圍術(shù)期低氧肺損傷應(yīng)引起麻醉醫(yī)生重視

1、圍術(shù)期低氧應(yīng)引起麻醉醫(yī)生重視 王哲,麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：病人腹型肥胖（175cm，90kg），頸短，頜面部軟組織受損，有打鼾史，張口度3橫指（約5cm），甲頦距離>6.5cm，馬氏分級(jí)Ⅱ級(jí)。可能存在困難氣道。,麻醉前評(píng)估,男性，29歲，175cm，90kg，車禍致使右胸多發(fā)肋骨骨折右側(cè)胸腔積液右側(cè)膈肌抬高,ASA分級(jí) Ⅱ級(jí) BP 135/90mmH

2、gHR 136次/min體溫38.7℃呼吸 20次/minVAS 4分,診斷：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折 右側(cè)膈肌抬高 膈疝？ 右側(cè)胸腔積液 頜面部皮膚軟組織挫裂傷擬施行手術(shù)：開胸探查術(shù) 右側(cè)多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù),診斷與擬施手術(shù),入手術(shù)室時(shí)間：15:50意識(shí)狀態(tài)：神志清楚，對(duì)答切題，合作生命體征：心電圖示

3、大致正常，NIBP=112/70mmHg，HR135次/分，RR20次/分，SPO2=95％，T36.9℃麻醉前再評(píng)估：由端坐位轉(zhuǎn)為平臥位后呼吸略急促，調(diào)整手術(shù)床頭高腳低位。聽診雙上肺呼吸音清。麻醉管理重點(diǎn)：困難氣道管理策略（準(zhǔn)備口咽通氣道，可視喉鏡、帝視等可視化插管技術(shù)，喉罩），肺保護(hù)通氣策略,麻醉管理策略,麻醉誘導(dǎo)：利多卡因2ml、丙泊酚80mg、順阿20mg、舒芬25ug、依托咪酯10mg麻醉維持：靜吸復(fù)合麻醉（丙泊酚+瑞芬

4、、1％七氟烷）快誘導(dǎo)插管：面罩通氣困難，置入口咽通氣道，雙手托下頜，胸廓起伏好，spo2=97％。3min后插管，聲門暴露清楚，置入氣管導(dǎo)管（ID=7.0鋼絲異型管，深22cm）。機(jī)械通氣參數(shù)：Fio2100％，潮氣量550ml，頻率12次/分，PEEP=0。插管后擺動(dòng)體位（左側(cè)臥位），擺動(dòng)體位過程盡量小心，以免加重組織損傷，過程中spo2曾達(dá)100％。圍插管期特殊情況：插管后spo2下降，最低至88％,術(shù)中管理,聽診雙側(cè)上肺呼吸

5、音清，雙下肺未聞及呼吸音。氣道壓24mmHg。給予沙丁胺醇，地塞米松，手控通氣。5分鐘后，spo2=94％，HR130次/分，BP=110/70mmHg 調(diào)整通氣參數(shù)： Fio280％，潮氣量=500ml，頻率=15次/分，PEEP=6 后spo2逐漸升至99％,處理情況,手術(shù)時(shí)長1.5h，行開胸探查術(shù)+右側(cè)多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù) 液體入量：乳酸鈉林格液500ml，羥乙基淀粉500ml 出量：出血量50

6、0ml，尿量500ml轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室20min后，患者意識(shí)恢復(fù)，呼之能應(yīng)；潮氣量和呼吸頻率恢復(fù)正常，予拔除氣管導(dǎo)管。 常規(guī)靜脈泵術(shù)后鎮(zhèn)痛,麻醉小結(jié),術(shù)后病程,術(shù)后3天,術(shù)后10天,本例患者插管后即刻低氧的原因,病情本身：肋骨骨折合并氣胸？,確認(rèn)導(dǎo)管位置,誘導(dǎo)期供氧是否滿意,1,2,3,4,經(jīng)確認(rèn)該患者插管后低氧可能是由于誘導(dǎo)期供氧不足所致，經(jīng)手法肺復(fù)張，機(jī)械通氣5min后，spo2恢復(fù)到99％,圍術(shù)期肺損傷常見原因,90％

7、的麻醉患者會(huì)發(fā)生肺不張。,全麻患者出現(xiàn)肺內(nèi)分流的比例約為8-10％呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低,輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）,,圍術(shù)期限制性輸液可改善呼吸功能，減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間且不增加多功能器官功能不全風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以降低圍術(shù)期急性肺損傷、肺部感染、腎功能障礙、術(shù)后腸排氣延遲等諸多并發(fā)癥預(yù)防：嚴(yán)格掌握輸血指針，減少非必須輸血對(duì)TRALI高危患者選用洗滌紅細(xì)胞；檢測庫存血液中抗白細(xì)胞抗體；改良血制品加工工藝,機(jī)械

8、通氣所致肺損傷（VILI),全身麻醉期間肺保護(hù)通氣策略新進(jìn)展,① 限制潮氣量或控制平臺(tái)壓以防止吸氣末肺容積過高，減少容積傷和氣壓傷；（低潮氣量 6-8ml/kg）② 利用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure， PEEP）使更多肺泡維持開放狀態(tài)以減少肺不張；③ 行肺復(fù)張策略（recruiting maneuvers， RM）以改善局灶性肺不張，提升肺順應(yīng)性④ 控制FiO2以避免氧化應(yīng)激損

9、傷。,最佳PEEP：最佳PEEP應(yīng)是動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)90%以上，而FiO2降到安全限度的PEEP水平。目前臨床仍然普遍接受根據(jù)靜態(tài)壓力-容積（P-V）曲線設(shè)置最佳PEEP。一般選取吸氣支上的低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力值+（2~4） cmH2O作為最佳PEEP,全身麻醉期間肺保護(hù)通氣策略新進(jìn)展,肺復(fù)張策略,全身麻醉期間肺保護(hù)通氣策略新進(jìn)展,全身麻醉期間肺保護(hù)通氣策略,術(shù)中吸入氧濃度,2017年4月，美國麻省總院的Staehr-Rye等在British

10、 Journal of Anaesthesia雜志發(fā)布了其團(tuán)隊(duì)的研究成果，旨在評(píng)估非胸心外科手術(shù)患者術(shù)中吸入高濃度氧與嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、切口裂開、需轉(zhuǎn)入ICU、死亡率之間的關(guān)系。文章作者提出假設(shè)：術(shù)中吸入高濃度氧將導(dǎo)致術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，且該危險(xiǎn)因素獨(dú)立于患者的合并癥和手術(shù)的復(fù)雜程度。,部分參考文獻(xiàn),[1]楊檸,潘道波.全身麻醉期間肺保護(hù)通氣策略研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2017,38(7):637-641.

11、[2]A. K. Staehr-Rye, C. S. Meyhoff, F. T. Scheffenbichler, et al. High intraoperative inspiratory oxygen fraction and risk of major respiratory complications. British Journal of Anaesthesia, Volume 119, Issue 1, 1 July

12、2017, Pages 140–149.[3]Intraoperative protective mechanical ventilation for prevention of postoperative pulmonary complications: a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and

13、lung recruitment maneuvers.Anesthesiology 2015; 123:692-713[4]Talab HF, et al. Intraoperative ventilatory strategies for prevention ofpulmonary atelectasis in obese patients undergoing laparoscopic bariatricsurgery. Ane