臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)

1、1,臨床醫(yī)生應(yīng)重視“三基”的修養(yǎng),陳灝珠復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海市心血管病研究所,,CHEN HZ,2,“三基”和“三嚴(yán)”臨床醫(yī)生——要終身不斷學(xué)習(xí)的職業(yè)練出扎實(shí)的基本功——接受繼續(xù)教育的基礎(chǔ)一、采集和書寫病史二、體格檢查和輔助檢查三、培養(yǎng)臨床思維能力四、掌握治療的基本技能和高尖技能五、“回歸臨床”六、重視醫(yī)患溝通,3,“三基”和“三嚴(yán)”,1961年9月15日中共中央批準(zhǔn)試行教育部直屬高校教育工作的文件共分10章60

2、條，簡稱“高教六十條”,4,“高教六十條”規(guī)定：高校的基本任務(wù)是貫徹執(zhí)行黨的方針，培養(yǎng)為社會(huì)主義建設(shè)所需要的人才，并要求掌握本專業(yè)所需要的基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識(shí)和實(shí)際技能，后來就被稱為“三基”,5,掌握本專業(yè)的“三基”是國家對(duì)高等學(xué)校不同專業(yè)的畢業(yè)生非常具體的共同要求,6,高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生被要求掌握醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，醫(yī)學(xué)生必需接受這“三基”的基本功的訓(xùn)練,7,醫(yī)生服務(wù)的對(duì)象是病人，人的生命是最寶貴的，因此培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生要從嚴(yán)

3、。要有嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的程序和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，也就是“三嚴(yán)”。,8,“三基”結(jié)合“三嚴(yán)”貫徹到我國高等醫(yī)學(xué)教育整個(gè)教與學(xué)的過程中。包括1.教師編寫教材2.教師課堂講授學(xué)生聽課3.教師指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)、學(xué)生具體操作4.病房示教教師組織學(xué)生討論5.臨床實(shí)習(xí)教師與學(xué)生合作完成病人的診治,9,“三基三嚴(yán)”是我國高等醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)良傳統(tǒng)，促使我國醫(yī)學(xué)教育取得長足的進(jìn)步,10,臨床醫(yī)生——要終身不斷學(xué)習(xí)的職業(yè),醫(yī)學(xué)永恒不變的規(guī)律是它不斷地在變化。醫(yī)學(xué)模

4、式逐步更替，理論不斷轉(zhuǎn)變，知識(shí)不斷擴(kuò)展，技術(shù)不斷創(chuàng)新。在這樣的環(huán)境下，在高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)幾年，畢業(yè)成為醫(yī)生之后，學(xué)到的知識(shí)足夠當(dāng)一輩子醫(yī)生的時(shí)代已經(jīng)遠(yuǎn)去,11,取而代之的是醫(yī)生要建立終身學(xué)習(xí)的觀念，養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)，不斷實(shí)踐，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷接受繼續(xù)教育的習(xí)慣，這樣才能不斷提高理論、增長知識(shí)和提升技術(shù)水平，繼續(xù)當(dāng)好醫(yī)生。,12,練出扎實(shí)的基本功——接受繼續(xù)教育的基礎(chǔ),心內(nèi)科醫(yī)生和其他專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生一樣，練好基本功非常重要 年輕醫(yī)生進(jìn)入工

5、作崗位，開始接受住院醫(yī)生的培訓(xùn)，整個(gè)住院醫(yī)生任職期間，都是練好基本功的過程,13,新一輪的醫(yī)改，以及去年12月5日教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合提出的以5+3為主體的臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革，都很重視住院醫(yī)生培訓(xùn)并制定規(guī)劃、嚴(yán)格要求，糾正了曾經(jīng)的一個(gè)階段重視研究生的培養(yǎng)而忽視住院醫(yī)生培訓(xùn)的局面。這里5是五年的理論學(xué)習(xí)，3是三年住院醫(yī)生培訓(xùn)，5+3完成后授予碩士學(xué)位。,14,建議被選中接受住院醫(yī)生培訓(xùn)階段的醫(yī)生嚴(yán)格要求自己，在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下，不斷實(shí)踐，

6、循序漸進(jìn)，練好心內(nèi)科的基本功，為日后技術(shù)的提高打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)扭轉(zhuǎn)過早追求高尖技術(shù)忽視掌握好基本功的趨勢(shì),15,一.采集和書寫病史（還要花這么多的時(shí)間寫病史嗎？）,任何醫(yī)生接診任何病人第一項(xiàng)工作就是詢問病史，第一個(gè)要記錄的醫(yī)療文件就是書寫病史。這是臨床第一項(xiàng)基本功。,16,詢問病史和書寫病史要按衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的規(guī)格進(jìn)行。要全面了解病人的疾病情況，現(xiàn)病史、既往史、家族史……等各方面的內(nèi)容。采集后要連同體格檢查的結(jié)果，初步診斷和診療計(jì)劃

7、一并落在紙面上或者電腦中（電子病史）,17,書寫或輸入電腦的病史要條理清楚，重點(diǎn)突出，文字簡潔，概括全面，讓閱讀或聽取病史匯報(bào)的上級(jí)醫(yī)生或其他醫(yī)生能迅速了解問題的所在。因此醫(yī)生都要修養(yǎng)自己的語文功底，培養(yǎng)自己的行文思路。,18,書寫病史是實(shí)習(xí)醫(yī)生的責(zé)任，住院醫(yī)生寫的是住院錄，后者文字應(yīng)更為簡潔概括。但是無論哪一級(jí)醫(yī)生看門診時(shí)寫在病人就診卡上的病史應(yīng)是最為簡潔概括，三言兩語，一目了然，字也不要寫得潦草到無人看得懂。,19,住院醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)

8、生都要對(duì)所診治病人的病史非常熟悉，達(dá)到隨時(shí)可以向上級(jí)醫(yī)生清楚匯報(bào)的程度。一次需要匯報(bào)的病史多時(shí)（例如4~5份以上），可以分工匯報(bào)，但把病史內(nèi)容寫在紙上，進(jìn)行照本宣科式的匯報(bào)是不可取的。,20,病史是重要的醫(yī)療文件必須寫好。近來我在網(wǎng)上看到一篇文章，有幾位臨床醫(yī)生看到《病歷書寫基本規(guī)范》出臺(tái)后，質(zhì)疑醫(yī)生是否有必要像現(xiàn)在這樣花這么多時(shí)間去寫病史？《侵權(quán)責(zé)任法》發(fā)布后，雖然在一定程度上讓醫(yī)療糾紛實(shí)行舉證責(zé)任倒置成為過去，但是在推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過

9、錯(cuò)的三個(gè)規(guī)定中仍有兩個(gè)與病史有關(guān)，這就足以說明寫好病史的重要性。,21,病史和其他醫(yī)療文件（包括病程錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查記錄、出院總結(jié)……等），是醫(yī)療過程的原始記錄，是指導(dǎo)患者將獲得何種診治的參考，是臨床醫(yī)學(xué)科研的資料，是醫(yī)療官司判決時(shí)的證據(jù)，其重要性不言而喻。,22,經(jīng)過實(shí)習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)師階段的培訓(xùn)，所有的臨床醫(yī)生應(yīng)該把書寫和匯報(bào)醫(yī)療文件掌握到隨手拈來，輕而易舉，爐火純青，滾瓜爛熟的程度。如果未達(dá)到這樣的水平，說明

10、這項(xiàng)基本功還沒有練好，上級(jí)醫(yī)生要加以督促。,23,二.體格檢查和輔助檢查（看門診病人體格檢查還要做嗎？）,體格檢查是臨床醫(yī)生特別是心內(nèi)科醫(yī)生最基本的診斷技術(shù)，可列為第二項(xiàng)基本功。,24,心內(nèi)科醫(yī)生必須正確掌握視、觸、叩、聽各種體格檢查手段，熟練應(yīng)用各種體格檢查儀器（例如聽診器、血壓計(jì)……等）。檢查時(shí)態(tài)度穩(wěn)重、居心端正、表情嚴(yán)肅、程序正規(guī)、一次完成。檢查后把檢查結(jié)果準(zhǔn)確寫入病史中。男醫(yī)生檢查女病人要有女護(hù)士或女醫(yī)生在場(chǎng)。,25,體格檢查發(fā)

11、現(xiàn)一些陽性體征有助于判斷病人患有某種疾病。能否準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)陽性體征反映臨床醫(yī)生診病的水平。經(jīng)過實(shí)習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)生階段的培訓(xùn)，通過每天都要作體格檢查的訓(xùn)練，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)能熟練地掌握對(duì)心臟疾病具有診斷價(jià)值的各種體征。,26,繼體格檢查之后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和一些輔助檢查。過去有些實(shí)驗(yàn)室檢查要由臨床醫(yī)生來實(shí)施（如血、尿、糞常規(guī)檢查、血液涂片檢查瘧原蟲和黑熱病小體、糞孵化查日本血吸蟲毛蚴等），也屬基本功，但現(xiàn)已為專業(yè)化驗(yàn)員所替代。可選用協(xié)助診斷心臟病的

12、輔助檢查常用的有X線（包括CT、CTA）、心電圖、超聲心動(dòng)圖、核素（包括PET）、磁共振等無創(chuàng)性，心導(dǎo)管、選擇性造影和血管內(nèi)超聲等有創(chuàng)性檢查。它們多屬高尖技術(shù)，現(xiàn)在都成為心臟病學(xué)的分支學(xué)科，都有相應(yīng)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，已不在基本功的范疇。但心電圖由于操作簡便、無創(chuàng)傷性、應(yīng)用廣泛，也宜作為心內(nèi)科醫(yī)師的基本功。,27,隨著上述這些應(yīng)用物理學(xué)因子診斷心臟病技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生得以較為明確而且多數(shù)無創(chuàng)傷地診斷出一些器質(zhì)性心臟病。使得有些醫(yī)生診病時(shí)過度

13、重視輔助檢查而忽視體格檢查。,28,在一次專家門診中，我接診了一位病人，在完成病史的詢問和體格檢查后，我伏案在門診卡上書寫結(jié)果，這時(shí)候病人頗為驚訝地對(duì)我說：“我這次患病后已經(jīng)在不同醫(yī)院的門診部就診過三次，診病的醫(yī)生只叫我到這個(gè)或那個(gè)實(shí)驗(yàn)室做檢查，卻沒有遇到一位像您這樣給我做體格檢查的醫(yī)生”。,29,這位病人的話反映了當(dāng)前一個(gè)嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)：對(duì)應(yīng)用體格檢查這一診病的基本功，臨床醫(yī)生已不那么重視了。造成這種情況的原因是多方面的：主要是有些醫(yī)生認(rèn)

14、為門診病人多，接診每一位病人的時(shí)間有限，不做體格檢查可以加快診病的速度；有些醫(yī)生認(rèn)為一些高尖的輔助診斷技術(shù)，準(zhǔn)確性高，直接應(yīng)用或許可以提高診病的效率。,30,然而，診病不做體格檢查是違反操作規(guī)程的，體格檢查可以直接幫助診斷一些疾?。ɡ绺共坑|診診斷急性闌尾炎，胸部聽診診斷先心病和瓣膜?。蚩梢蕴峁┻M(jìn)一步作何種輔助檢查以幫助明確診斷的線索。再說體格檢查時(shí)病人與醫(yī)生面對(duì)面會(huì)感到溫暖，而一些輔助檢查時(shí)病人被放在有限的空間里，面對(duì)的只是機(jī)器（

15、如X線CT、磁共振CT）會(huì)感到冰冷，不那么好受。,31,三.培養(yǎng)臨床思維能力（需要長時(shí)間來練好的基本功）,綜合詢問病史、體格檢查和其他相關(guān)輔助檢查的結(jié)果，結(jié)合醫(yī)生自己掌握的理論知識(shí)和個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，仔細(xì)進(jìn)行分析，經(jīng)過鑒別診斷排除一些可能的診斷，最后得出正確的診斷。根據(jù)診斷制定合適的治療方案并付諸實(shí)施。這是臨床診治疾病的規(guī)范過程。,32,完成這個(gè)過程需要較高的邏輯思維能力，對(duì)心內(nèi)科醫(yī)生來說，培養(yǎng)臨床思維能力極為重要。要從協(xié)助上級(jí)醫(yī)生診治疾病

16、的工作中學(xué)習(xí)臨床思維方法，再在自己的臨床實(shí)踐中廣泛接診各種病種，積累和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索并不斷改進(jìn)，最終形成自己的思維方法，提高診斷和治療的正確性和有效性。練好這項(xiàng)基本功需要一個(gè)漫長的過程。,33,四.循序漸進(jìn)掌握治療的基本技能和高尖技能,治療心臟病的措施包括藥物、介入和手術(shù)治療3大類。藥物治療是基礎(chǔ)，怎樣用藥是心內(nèi)外科醫(yī)生都要掌握的基本功；介入治療是以心導(dǎo)管術(shù)為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷性小的手術(shù)，由心內(nèi)科醫(yī)生掌握；手術(shù)治療包括開胸直視下手術(shù)和經(jīng)胸微創(chuàng)手

17、術(shù)，由心外科醫(yī)生掌握。,34,近半個(gè)世紀(jì)心血管病介入治療發(fā)展迅猛 從起搏治療緩慢心律失常→復(fù)律快速心律失?！癫厥綇?fù)律除顫（ICD）→再同步治療（CRT）→ICD+CRT 從經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA） →種類繁多的PCI →各種支架的植入；,35,從消融房室旁路通道、房室結(jié)多通道→消融心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)→消融室性快速心律失常，消融肥厚心肌 從球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄瓣膜 →病變瓣膜置換 從球囊導(dǎo)管心房間隔成形 →動(dòng)脈導(dǎo)管

18、未閉、房間隔缺損、室間隔缺損封堵術(shù)。,36,心血管病的介入治療，屬于高尖技術(shù)，現(xiàn)也發(fā)展成為心臟病學(xué)的分支學(xué)科。它在不斷創(chuàng)新，不斷提高治療效率，較外科手術(shù)更容易被病人接受，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，要具備扎實(shí)基本功的心內(nèi)科醫(yī)生，才適宜于學(xué)習(xí)和掌握它，使它更好地為病人服務(wù),37,改革開放以來以心血管病介入治療為主題的學(xué)術(shù)會(huì)議和學(xué)習(xí)班在全國各地紛紛召開，頻繁學(xué)術(shù)交流使這一高尖治療技術(shù)得到迅速推廣，2010年全國治療人數(shù)達(dá)到29萬，心內(nèi)科醫(yī)生從

19、事介入治療的人數(shù)也不斷增多，形勢(shì)喜人,38,但是喜人形勢(shì)的背后也有隱憂。有些地方對(duì)介入治療的指征有所放松，不需要做的也做了，需要外科手術(shù)治療的也做了，這樣病人未必得益。有些地方要求不夠嚴(yán)格，態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn)，操作程序不夠嚴(yán)密，也就是不那么正規(guī)，可能會(huì)對(duì)病人造成傷害，例如一個(gè)病人被植入8個(gè)支架就受質(zhì)疑。,39,近年在不少介入治療學(xué)術(shù)會(huì)議中主持者和報(bào)告者呼吁心內(nèi)科醫(yī)生要從嚴(yán)掌握介入治療的指征；呼吁手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格遵循操作規(guī)程；呼吁先打好基本技能的基

20、礎(chǔ)，再來掌握高尖技能。我也聽到幾位外國學(xué)者在作報(bào)告時(shí)質(zhì)疑中國同行作冠脈介入治療時(shí)，植入藥物洗脫支架的比例為何如此之高？值得我們思考。,40,五.“回歸臨床”,我也聽到過幾位介入治療學(xué)術(shù)會(huì)議的主席提出“回歸臨床”的呼吁。他們把原來專門以介入治療為主題的學(xué)術(shù)會(huì)議，擴(kuò)大為包括心內(nèi)科臨床各方面內(nèi)容的學(xué)術(shù)會(huì)議，即從心臟病學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科——介入性心臟病學(xué)的學(xué)術(shù)會(huì)議，回歸到心臟病學(xué)的學(xué)術(shù)會(huì)議,41,心內(nèi)科醫(yī)生“回歸臨床”。我的體會(huì)是診治疾病回到重視

21、臨床資料的采集，規(guī)范體格檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合自己的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作出診斷和治療方案并付諸實(shí)施，而不是越過基本技能的應(yīng)用，直接依靠或過度地依靠高尖診斷和治療技術(shù)來作出診斷和提供治療。,42,醫(yī)學(xué)教育工作“回歸臨床”。我的體會(huì)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科的教育與臨床實(shí)踐緊密地結(jié)合，落實(shí)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的醫(yī)學(xué)改革思路，盡快培養(yǎng)出有能力診治疾病，為病人服務(wù)的醫(yī)生。,43,學(xué)術(shù)研究“回歸臨床”。我想重要的是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究成果能用于或盡快用于

22、臨床以解決疾病的預(yù)防、診斷或治療問題。這是過去強(qiáng)調(diào)的基礎(chǔ)或?qū)嶒?yàn)研究與臨床相結(jié)合，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)把基礎(chǔ)研究成果盡快轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用——轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。臨床研究的選題盡可能是臨床需要解決的問題，其結(jié)果不是僅止于發(fā)表論文或編寫專著，而要能實(shí)際應(yīng)用。,44,六.重視醫(yī)患溝通,目前醫(yī)患關(guān)系不怎么和諧，影響到疾病的診治。此中因素很多，從強(qiáng)調(diào)回歸臨床的角度看，搞好醫(yī)患間的溝通很是重要。病人以生命相托，醫(yī)生要樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，為他們服務(wù)。 對(duì)所有病人都

23、關(guān)心、同情并盡力提供幫助，做到平等對(duì)待，使他們感到親切、溫暖和受到尊重。,45,注意自己的儀表風(fēng)度、舉止談吐文明有禮；提高自己的文化素養(yǎng)、道德情操。 詢問病史時(shí)要態(tài)度和藹、耐心傾聽，注意病人的神情，感受他們可能的難言之隱，避免審問式的問病史。 為診斷和治療的需要，病人提供的隱私，要嚴(yán)格予以保密。,46,體檢時(shí)需要袒露的部分身體要及時(shí)覆蓋，避免受涼。保護(hù)身體隱私，無關(guān)人員回避。 處處為病人打算，以選用最簡便的方法，最省錢的手段，診治

24、好疾病為目標(biāo)。 掌握好語言溝通的技術(shù)和藝術(shù)： 1.與病人談病情用體諒、安慰、鼓勵(lì)的語言；,47,2.對(duì)顧慮重者以安慰、鼓勵(lì)為主； 3.對(duì)麻痹大意者則不妨加強(qiáng)語氣，引起他的 重視。 談話內(nèi)容要事先組織好，表達(dá)要講究技巧，直接對(duì)病人的談話可有保留，對(duì)家屬的談話則要談透。,48,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，像朋友、如親人，但要警惕： 1.彼此信任但也會(huì)有戒備； 2.情感傾注不能越線，尤其男女問題上；

25、 3.保持物質(zhì)和金錢的距離。,多加注意容易引起糾紛的人群： 1.酒后的病人，酒后的家屬 2.合并精神病者 3.有生命危險(xiǎn)的病人,49,4.患多種疾病與多科有關(guān)的病人 5.本單位職工的熟人 6.病人家屬中有從醫(yī)者 7.有吸毒行為的病人 8.經(jīng)濟(jì)困難無人照看者 9.車禍或打架受傷者 10.勞改、保外就醫(yī)或有打架斗毆前科者,50,結(jié)語,臨床醫(yī)生的工作是發(fā)揚(yáng)革命的人道主義，