圍術(shù)期血氣分析

1、血氣分析臨床應(yīng)用及指標(biāo),常州二院麻醉科 卜敏,血氣分析的概念,指對各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進行分析的技術(shù)過程其標(biāo)本可以來自于血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，臨床應(yīng)用最多的是血液血液標(biāo)本包括動脈血、靜脈血及混合靜脈血等，其中又以動脈血氣分析應(yīng)用最為普遍,血氣分析的臨床應(yīng)用價值,動脈血氣分析是唯一可靠的診斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒有動脈血氣分析監(jiān)測的幫助，就無法合理

2、利用呼吸機動脈血氣分析也是唯一可靠的判斷和衡量人體酸堿平衡狀況的指標(biāo),1、動脈血氧分壓（PaO2）,定義：血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力正常值：12.6～13.3ｋPa（95～100ｍｍHg）臨床意義：判斷有無缺氧及其程度PaO2降至8.0kPa以下，機體已瀕臨失代償邊緣，也是診斷呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)；PaO2<5.3kPa，為重度缺氧；PaO2<2.67kPa（20ｍｍHg）以下，腦細胞不能再從血液中攝取氧，

3、有氧代謝停止，生命難以維持,2、動脈血氧飽和度（SaO2）,定義：指動脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分數(shù) 正常值：95～98％,,臨床意義：SaO2與PaO2的相關(guān)曲線稱為氧合血紅蛋白解離曲線（ODC）。PaO2在8.0kPa以下，曲線陡直，PaO2稍降，SaO2明顯減低。ODC受pH、PaCO2 、溫度和紅細胞內(nèi)2，3－DPG含量等因素的影響而左右移動，并進而影響Hb與O2結(jié)合的速度、數(shù)量ODC位置受pH值的影響而發(fā)

4、生的移動，稱為Bohr效應(yīng)。pH降低，曲線右移，SaO2降低，在肺不利于Hb自肺泡攝氧，但在外周氧合Hb易釋放氧，利于組織攝氧，防止發(fā)生組織缺氧。相反，pH值升高，曲線左移，SaO2雖增高，但氧合Hb不易釋放氧，會加重組織缺氧,3、混合靜脈血氧分壓（PvO2 ）,定義：混合靜脈血指全身各部靜脈血混合后的靜脈血，即肺動脈血或右房、右室血。PvO2系指物理溶解于上述血中的氧產(chǎn)生的壓力正常值：35～45mmHg 臨床意義：PaO2與P

5、vO2之差反映了組織攝取氧的情況，正常為60 mmHg。降低說明組織攝氧受阻，利用氧能力降低；相反，增大說明組織需氧增加,4、動脈血氧含量（CaO2 ）,定義：指每升動脈全血含氧的mmol數(shù)正常值：8.55～9.45mmol/L臨床意義：動脈血氧含量減少可有三種情況，沒有足夠Hb與氧結(jié)合（貧血）、沒有足夠的氧與血紅蛋白結(jié)合（SaO2下降）、或兩者兼有，其結(jié)果是組織供氧減少,5、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2 ）,定義：血液中物理

6、溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力正常值：35～45mmHg,,臨床意義：1）判斷呼吸衰竭的類型，Ⅱ型呼吸衰竭PaCO2必須>50mmHg；2）判斷有否呼吸性酸堿平衡失調(diào)，PaCO2 >50mmHg提示呼吸性酸中毒；3）判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)；4）判斷肺泡通氣狀態(tài)，因CO2彌散能力很強，PaCO2于肺泡氣接近平衡，反映整個肺肺泡CO2分壓的平均值。PaCO2升高，提示肺泡通氣不足，PaCO2降低，提示肺泡過度通氣,6

7、、pH值,正常值：7.35～7.45 臨床意義：pH7.45為失代償性堿中毒,又堿血癥。PH在7.35～7.45有三種情況：無酸堿失衡，代償性酸堿失衡或復(fù)合性酸堿失衡，具體判斷根據(jù)AB、SB及PaCO2,,,7、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）,定義：是動脈血在38ºC、PaCO2在5.33kPa（40mmHg）、SaO2在100％條件下，所測得的血漿碳酸氫鹽（HCO3－）含量正常值：22～27mol/L，平均24 mol/L

8、臨床意義：不受呼吸因素的影響，能準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo),8、實際碳酸氫鹽（AB）,定義：是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在實際條件下測得的HCO3－實際含量正常值：22～27mol/L，平均24 mol/L,,臨床意義：正常人SB、AB并無差異。AB受呼吸性和代謝性雙重因素的影響，AB升高，既可能是代謝性的堿中毒，也可能是呼吸性酸中毒時腎的代償調(diào)節(jié)反應(yīng)；AB降低，既可能是代謝性的酸中毒，也可能是呼吸性堿中毒時腎的代償調(diào)節(jié)反應(yīng)。AB與SB

9、的差數(shù)，反映呼吸因素對血漿HCO3－影響的程度。呼吸性酸中毒時，受腎代償調(diào)節(jié)作用的影響，HCO3－增加，AB>SB；呼吸性堿中毒時，AB正常值,9、緩沖堿（BB）,定義：是血液中一切具有緩沖作用的堿的總和 正常值：45～55mmol/L 臨床意義：HCO3－是BB的主要成分，BB不受呼吸因素、CO2改變的影響。在血漿蛋白和血紅蛋白穩(wěn)定的情況下，其增減主要取決于SB。代謝性酸中毒時BB減少，代謝性堿中毒時BB增加,定義：指血

10、漿中各種形式存在的CO2總量，主要包括結(jié)合形式的HCO3－和物理溶解的CO2正常值：25.2mol/L臨床意義：CO2潴留和代謝性堿中毒時，均可使其增加；通氣過度致CO2降低和代謝性酸中毒時，又可使其降低,10、血漿CO2含量（T-CO2）,11、堿剩余（BE）,定義：在38ºC、PaCO2在5.33kPa（40mmHg）、SaO2在100％條件下，血液標(biāo)本滴定至pH7.40時所需酸或堿量，反映了緩沖堿的增加或減少。正

11、常值為±2.3mol/L 臨床意義：由于在測定時排除了呼吸因素的干擾，因而BE是判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的客觀指標(biāo)之一；反應(yīng)血液緩沖堿絕對量的增減：+堿超，﹣堿缺；指導(dǎo)臨床補酸或補堿量，比據(jù)HCO3－ 更準(zhǔn)確，0.6×BE×體重（kg），一般先補充計算量的2/3或1/2，然后根據(jù)血氣復(fù)查結(jié)果決定再補充量,AG=(Na++K+)-(HCO3-+CL-),均以mmol∕L為單位。陽離子與陰離子皆以mmol∕

12、L為單位表示時，其總量在血中相等，以保持電的中性。在實驗室測定的血漿中陽離子主要是NA+及K+,而陰離子主要為HCO3-及-Cl-.Na+及K+占血漿中陽離子的95℅（145及／155）。而HCO3-及Cl-占陰離子的85℅（134／155）。因此在細胞外液中測定的陽離子與陰離子不平衡。其間的相差即為陰離子間隙。AG=(Na++ K+)-(HCO3-+Cl-),12、陰離子間隙（AG）,因K+在血漿中濃度很低，對AG影響較小，故可

13、用下式表示：AG=NA+-(Cl-+HCO3-)=未測定的陰離子-未測定的陽離子國外作者測定正常人的AG為11.0±2.5mmol／L,國內(nèi)作者多主張AG＞16mmol／L為異常AG最有診斷意義之處，在于決定是否有代謝性酸中毒。不論PH是正常還是高于正常，只要AG＞16mmol／L就可以診斷為代謝性酸中毒。所以AG增加是代謝性酸中毒的同義語,陰離子間隙,正 常 異 常,13、

14、二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP）,正常值：22～31mol/L，平均27mmol/L臨床意義：主要是指血漿中呈結(jié)合狀態(tài)的CO2，反映體內(nèi)的堿儲備量,糖代謝的產(chǎn)物之一，當(dāng)組織缺氧導(dǎo)致無氧代謝時，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，使血乳酸水平升高血乳酸的正常值為0.5—1.5 mmol/L，2-5 mmol/L時為高乳酸血癥，超過5 mmol/L時為乳酸酸中毒,14、乳酸(Lac),A型乳酸酸中毒：嚴重組織缺氧時發(fā)生，常見原因有休克、嚴重哮喘、一氧化碳

15、中毒、心衰、局域性血流灌注不足B型乳酸酸中毒：可伴有組織缺氧但組織缺氧不明顯，常見原因有藥物（酒精中毒、阿司匹林、氰化物、雙呱類）或疾?。ㄌ悄虿　盒阅[瘤、肝臟疾病、遺傳性代謝疾?。?Lac酸中毒分型,乳酸測定對指導(dǎo)重癥患者的救治有非常重要的作用，尤其是心功能不全、血流不足引起的組織缺氧當(dāng)大于4.0 mmol/L時需積極救治，大于9.0 mmol/L時提示病人預(yù)后極差積極治療原發(fā)病，改善組織缺氧狀態(tài),Lac臨床意義,幾種酸堿平衡失

16、調(diào),六步分析法,,第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性,根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 [ H+ ] = 24 × ( PaCO2 ) / [ HCO3- ] 如果 pH 和 [H+ ] 數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的,舉例：,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L根據(jù)[H+] = 24 

17、15; ( PaCO2 ) / [HCO3-] [H+] = 24 × 30 / 14=51.43 核對上表，pH值應(yīng)該在7.25-7.3之間 而該患者pH 7.29，該血氣分析內(nèi)在一致,pH值正常范圍為7.35-7.45 pH 7.45     堿血癥通常這就是原發(fā)異常 即使pH值在正

18、常范圍（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 核對PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙,第二步：是否存在堿血癥或酸血癥,第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂,pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同,通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）,第四步：原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?舉例：,pH 7

19、.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L判斷： PaCO2和HCO3-均減低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸，應(yīng)用代酸預(yù)計代償公式PaCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×14+8±2PaCO2代償范圍為27～31mmHg而實際PaCO2 30mmHg得出結(jié)論：單純代酸如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常,AG = [ Na+ ] -

20、 ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2 正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L 對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）,第五步：計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,計算陰離子間隙改變（? A

21、G）與 [ HCO3- ] 改變（? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ]如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間 如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂 如果 ? AG / ? [ HCO3- ] 2.0，則可能并存代謝性堿中毒,第六步：如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系,病例分析,患者，男，22歲，既往有DM病史，

22、現(xiàn)因嚴重的上呼吸道感染入院，急查動脈血氣值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者為何種酸堿失衡？,第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 [H+]=24× (PaCO2)/[HCO3- ] 24×15／6=60,血氣數(shù)值是一致性第二步:是否存在

23、堿血癥或酸血癥？ pH < 7.35，    酸血癥第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH < 7.35，pH ↓，PaCO2 ↓， 所以該病人為代謝性酸中毒。第四步: 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-] ) +8

24、 ± 2 ( 1.5 x 6 ) +8 ± 2=15，與PaCO2相符，說明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。,第五步:計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] +[ HCO3- ] )= 12 ± 2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。? AG =28-12=16；? [ HCO3- ] = ? AG + [ HCO3- ]