小兒圍術(shù)期補(bǔ)液課件

1、小兒圍術(shù)期補(bǔ)液,陳永彥,小兒體液的組成及分布,人體大部分是由體液組成，胎兒期到兒童期的生長發(fā)育過程中，機(jī)體體液的比例發(fā)生著巨大的變化。年齡越小占體重的比例越高，其主要是間質(zhì)液量較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液的比例與成人相近，但出生數(shù)日的新生兒，血鉀、氯、磷及乳酸多偏高，碳酸氫鹽和鈣偏低。,,,,體液代謝特點(diǎn),新生兒 出生后的最初幾天，水分的丟失會使體重下降5-15%。出生第一天的液體需要量相對較低，數(shù)天后液體丟失及需求量相

2、對增加，每日水的轉(zhuǎn)換率（100ml/kg）也較成人（35ml/kg）高許多，液體總量、細(xì)胞外液和血容量與體重之比均大于成人。心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近，液體過多容易出現(xiàn)全心衰。體液丟失過多易致低血容量、低血壓，嚴(yán)重會使肺血流減少，低氧血癥和酸中毒，使動脈導(dǎo)管開放出現(xiàn)胎兒循環(huán)。腎臟發(fā)育未完善，慮過率僅為成人的15-30%，濃縮能力差，維持水電解質(zhì)能力較成人差。,,,1.不顯性失水多　按體重計(jì)算約為成人的2倍，每日約為300～500

3、m1/m2?！　?.體溫升高、呼吸加快均可使不顯性失水增加。體溫每升高1℃，每日約增加75m1/m2.內(nèi)生水量指食物代謝、組織分解所釋放的水分，一般約為每100m1/m2。　　2.消化道的液體交換量大 正常人每天分泌大量消化液，其中絕大部分被再吸收，僅有少量由糞便排出。年齡越小，消化液的分泌與再吸收越快，一旦出現(xiàn)消化功能障礙，如腹瀉，水的再吸收障礙，極易出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂?！　?.腎臟調(diào)節(jié)功能差 年齡越小，腎調(diào)節(jié)能力越差，其濃

4、縮、稀釋功能，酸化尿液和保留堿基的能力均較低，比成人更易發(fā)生水和電解質(zhì)紊亂。因此嬰兒補(bǔ)液時更應(yīng)注意補(bǔ)液量和速度。,,嬰兒期（4周-1歲） 對容量過多耐受仍然較差，雖然發(fā)生心衰的幾率比新生兒小，但是仍然易發(fā)生心衰。腎臟對水電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力較差。體液不足時，易出現(xiàn)代謝性酸中毒和高滲性脫水。幼兒期 （1歲-3歲） 機(jī)體各器官功能接近成人水平，在不同的前后負(fù)荷下，代償能力接近成人，腎小球的慮過率和腎小管的濃縮能力與成人接近，對液體的管理接近成

5、人。,圍術(shù)期輸液,1、術(shù)前評估1）術(shù)前失水量在各種情況下變化很大，擇期手術(shù)患兒因在術(shù)前禁食多存在輕度液體不足。2）嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒可能存在進(jìn)行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉(zhuǎn)移。3）術(shù)前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水。4）嬰幼兒可通過觀察粘膜、眼球張力和前囟飽滿度對失水程度進(jìn)行粗略評估。,,,,輸液量的確定,1）維持性輸液 （1）手術(shù)期間，可參考Holliday和Segar公式，根

6、據(jù)患兒體重安排好小時計(jì)算。,,,不同年齡小兒熱卡、水需要量 年齡（歲） 熱量(kcal/kg) 水(ml/kg.d) <1 110 150 ～3 100

7、 125 ～6 90 100 ～9 80 75 ～12 70 50 成人 40～50,新生兒不同日齡液體需要量（ml/kg）,,（2）在實(shí)際應(yīng)用時，需要根據(jù)患兒

8、對液體治療的反應(yīng)加以調(diào)整：,①足月新生兒（胎齡＞36周）出生后最初幾天會正常丟失占體重10％～ 15％的水分，液體的維持需要量減少（見下表）；,,,②足月新生兒在出生后48h內(nèi)應(yīng)給予10％葡萄糖2～3ml/(kg· h)或40～80ml/(kg· d)； ③兒童出現(xiàn)以下情況時液體維持需要量增加：發(fā)熱（體溫每升高1℃，熱卡消耗增10％～12％）、多汗、呼吸急促、代謝亢進(jìn)（如燒傷）、處于暖箱中或光照治療中的兒童，失水量

9、將明顯增加，在計(jì)算需求量時應(yīng)加以注意；,補(bǔ)充性輸液,在于補(bǔ)充不正常的失水，包括消化液丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸引流等）、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部液體丟失或失血。,,（1）補(bǔ)充因術(shù)前禁食引起失水量： ①建議禁飲清飲料的時間控制在麻醉誘導(dǎo)前2小時； ②按禁食（禁飲）時間計(jì)算需補(bǔ)充的失液量，即生理需要量×禁食（禁飲）時間。計(jì)算得出液體丟失量，在手術(shù)第1 個小時補(bǔ)充半量，余下液量在隨后2 小時內(nèi)輸完；,,（2）補(bǔ)充手術(shù)過程中，因不同手術(shù)創(chuàng)傷

10、引起的液體丟失以及體腔開放、漿膜下液體積聚引起的液體丟失。 ①可按小手術(shù)2ml/(kg· h)、中等手術(shù)4ml/(kg· h)和大手術(shù)6ml/(kg· h)計(jì)算； ②腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時失液量可高達(dá)15ml/(kg· h)。,3、輸液種類的確定,圍術(shù)期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應(yīng)根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇 1）低滲性補(bǔ)液 原則上維持性補(bǔ)液可選用

11、輕度低滲液，如 0.25％～0.5％氯化鈉溶液。 2）等滲性補(bǔ)液 等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，以輸入注林格氏液、復(fù)方電解質(zhì)溶液為主。,,3）葡萄糖液 大多數(shù)兒童對手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng)，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液： ①多數(shù)患兒術(shù)中給予無糖溶液，需要監(jiān)測血糖水平； ②低體重兒、新生兒或長時間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖溶液輸注（1％～2.5％葡萄糖），并應(yīng)監(jiān)測血糖

12、； ③早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養(yǎng)的兒童，在手術(shù)期間也可用2.5％～5％葡萄糖溶液，并應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖水平，避免單次推注高滲葡萄糖； ④術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。 ⑤術(shù)前受腸外營養(yǎng)支持的嬰幼兒術(shù)中應(yīng)持續(xù)給予腸外營養(yǎng)或改為含糖溶液維持輸注，并在術(shù)中監(jiān)測血糖水平。,4、輸液注意事項(xiàng),1）小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對值的差更??；

13、計(jì)算補(bǔ)液總量時應(yīng)包括稀釋藥物包括抗生素在內(nèi)的液量。 2）補(bǔ)液速度取決于失水的嚴(yán)重程度，但小兒圍術(shù)期輸液時要注意控制單位時間內(nèi)輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術(shù)中補(bǔ)液使用微泵控制或選用帶有計(jì)量的輸液器，精確計(jì)量，避免輸液過量、過快。 3）手術(shù)其間，如出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的癥狀，如尿量減少、心動過速、輕度低血壓或末梢灌注不良等，應(yīng)首先考慮擴(kuò)容治療。10ml/kg的補(bǔ)液可以糾正1%的失水。,,4）補(bǔ)充液體的選擇取決于手術(shù)時間長短和丟失的液量

14、多少： ① 接受短小擇期手術(shù)（如門診手術(shù)）的患兒，一般情況良好，只存在較少的液體欠缺，不必輸液糾正；②若手術(shù)時間超過1小時或術(shù)前禁食禁飲時間較長，應(yīng)給予靜脈輸液為宜；③術(shù)中所有的體液丟失都應(yīng)以等張溶液（林格氏液、復(fù)方電解質(zhì)溶液或等滲鹽水）補(bǔ)充。,5、小兒輸液期間監(jiān)測要點(diǎn),1）健康小兒行擇期手術(shù)前無需檢測血清電解質(zhì)。 2）術(shù)前需要靜脈補(bǔ)液的兒童，施擇期或急癥手術(shù)都需要檢測血清電解質(zhì)。 3）尿量能較好地提示輸液是否適宜，至少應(yīng)能維

15、持1ml/(kg· h)的尿量。 4）收縮壓是反映血容量是否充分的有效指標(biāo)，必要時可建立有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測。 5）在嬰幼兒，前囟飽滿度、皮膚彈性和粘膜濕潤度可作為評估容量是否充分的參考依據(jù)。 6、需要時，應(yīng)測定血?dú)?、血糖和血?xì)胞比積等。,4、術(shù)中輸血,1）應(yīng)根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)等決定是否輸血。 ①可將30％作為血細(xì)胞比積（Hct）可接受的下限，但Hct隨小兒的病理情況和年齡可

16、有變化。 2、嬰幼兒術(shù)中少量出血，已丟失其相當(dāng)大部分的血容量，因此，失血操作 一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量的膠體液（如羥乙基淀粉或5％白 蛋白）。 ②如果嬰幼兒在某些病理狀態(tài)，特別是累及呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)的疾患，可能需較高的Hct，以增強(qiáng)心輸出量的能力和氧合血紅蛋白能力。,,血容量的估計(jì)（EVB） 了解血容量范圍及血容量的丟失情況在小兒尤為重要，同樣的失血容量對小兒的影響明顯高于成人，如1000g的早產(chǎn)兒失血45m

17、l就相等于其循環(huán)容量的50%。,與年齡相關(guān)的血容量及血紅蛋白含量,,2）可供輸血參考的幾個基本概念：①估計(jì)紅細(xì)胞數(shù)量（ERCM)=EBV×Hct/100；②可接受的紅細(xì)胞丟失量（ARCL)=ERCM—可接受的Hct時的ERCM；③可接受（允許）的失血量（ABL）=EBV×(患兒Hct—該年齡可接受的Hct）/患兒Hct 或=ARCL×3；④最大允許失血量（MABL)=EBV×(

18、患兒Hct—30）/患兒Hct；,3）術(shù)中輸血要點(diǎn),①失血量MABL的1/3，可輸注膠體液（如羥乙基淀粉或5%白蛋白）；③當(dāng)失血量>MABL時，就應(yīng)該輸注濃縮紅細(xì)胞，同時應(yīng)用晶體液作為維持液；④發(fā)紺型先心病患兒，需要保持較高的血細(xì)胞比積以維持充分的氧合；⑤嚴(yán)重失血時，心須根據(jù)患兒的血細(xì)胞比積決定輸血與否。,補(bǔ)液常用公式,⑴5% NaHCO3（ml）=（22 – 測得的HCO3¯）* 0.5*1.7*體重（kg ）（

19、有寫0.6） =（22 – 測得的HCO3¯）*體重（kg ）（5%SB 1ml=0.6mmol） 補(bǔ)堿的mmol數(shù)=（-BE）*0.3*體重（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先給1/2量估算法:暫按提高血漿HCO3¯ 5mmol/L，計(jì)算給5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸鈉3ml/kg。,,⑵25%鹽酸精氨酸(ml)=［(測得HCO

20、3¯-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg）⑶需補(bǔ)鉀量（mmol）=(4-測得血鉀) *體重（kg）*0.6 (1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl)⑷需補(bǔ)鈉量（mmol）=(140-測得血鈉) *體重（kg）*0.6（女性為0.5）⑸需補(bǔ)水量（ml）=（測得血鈉值-140）*體重*4（kg）,常用混合液的組成及用途,補(bǔ)液療效觀察,1 補(bǔ)液后4小時內(nèi)尿量增加，酸中毒糾正，前囟、眼窩凹陷恢復(fù)，哭有淚