圍生兒血氣分析

1、圍生兒血氣分析的重要意義及臨床應用陳自勵,臍血血氣分析是國際公認的反映胎兒氧合、酸堿狀況最客觀的指標ACOG、AAP、國際權威專著將其列為評估圍生兒窒息必不可少的指標之一血氣正常,可否定窒息及其與腦癱的關聯(lián),一.胎兒血氣和酸堿平衡,,1. 胎兒血氣和酸堿平衡的生理學胎兒期母、兒通過胎盤進行氣體交換O2母體側 兒體側CO2母體側PO2 高，兒體側PO2 低兩者之差，決定著O2的彌散力,

2、,,O2在血中絕大部分與Hb結合只有離解的氧才形成PO2胎兒Hb的氧離曲線左移與O2的親和力較強在血氧含量相等時PO2較低有利從母體側攝取O2,在母兒兩側PO2相同時兒體血氧含量較高，PO2為27mmHg時血氧含量145ml/L接近子宮動脈的血氧含量158ml/L適當?shù)难鹾坑欣旱难豕┯欣旱纳L發(fā)育,胎兒的PO2較低是維持高肺血管阻力所必需是維持動脈導管開放所必需且胎兒并不以PO2較低為患其pH仍保

3、持在正常范圍胎兒PO2較低是生理性的,胎兒代謝產(chǎn)生的CO2通過胎盤迅速彌散，由母體排泄兒、母兩側的CO2差決定CO2彌散的速度孕酮引起的妊娠期高通氣母體側PCO2較未孕時下降5~10mmHg有利胎兒CO2排泄,胎兒臍靜脈血的血氣值為：pH 7.31±0.05 ~ 7.39 ±0.05PO2 42.8 ±9.3 ~ 55.0 ±7mmHgPCO2 36.9

4、±4.0 ~ 44.8 ±6.4mmHgBE -2.3 ±-0.7 ~ -4.2 ±-0.3mmol/L臍動脈血pH、PO2稍低，PCO2稍高胎兒pH稍低是維持胎兒循環(huán)所必需同樣是生理性的,,2. 胎兒血氣的監(jiān)測方法﹡B超引導下臍血管穿剌 有引起損傷、出血、感染的危險 限用于個別特殊病例﹡產(chǎn)程中胎兒頭皮血氣監(jiān)測 取血較難，易受空氣影響 只能反映胎兒瞬

5、間的血氣情況 不能連續(xù)反映胎兒血氣的動態(tài)變化,﹡產(chǎn)程中連續(xù)頭皮下組織pH監(jiān)測 電極操作困難，難以推廣﹡產(chǎn)程中TcPO2或TcSO2監(jiān)測 能連續(xù)反映胎兒血氣的變化 是當前國際上應用最廣的方法﹡光子經(jīng)腹壁胎兒脈搏SO2監(jiān)測 高新技術，如研究成功，當易推廣,﹡出生后立即臍血血氣檢測 可反映產(chǎn)程中胎兒血氣變化的結局 出生后立即用兩把止血鉗夾住一段臍帶 用肝素化毛細玻管與5號半頭皮針相連

6、 吸取臍A血25~50μl 盡快送檢，勿超1h ，冰箱冷凍層勿超6h 臍A血來自胎兒,準確反映胎兒血氣狀況 臍V血來自胎盤,反映母兒混合酸堿狀況,,3. 正常新生兒臍動脈血氣值 20191例Apgar評分≥8分新生兒臍動脈血氣值 臍動脈血氣 早產(chǎn) 1196 足月18693 過期 302 合計20191 pH 7

7、.21±0.10 7.20±0.10 7.19±0.10 7.20±0.10 PaO2(kPa) 3.15±1.24 3.15±1.24 3.13±1.20 3.15±1.24 PaCO2(kPa) 6.86±1.59 7.03±1.64 6.88&#

8、177;1.65 7.02±1.64 BE(mmol/L) -7.63±5.28 -7.64±5.10 -8.56±4.96 -7.64±5.11 整體pH與BE相關良好（r＝0.74，P＜0.01）；早產(chǎn)與足月比僅pH、PCO2有差異 （t分別＝2.37、3.29，P分別<0.05、<0.01）；足月兒與過期兒比，

9、僅BE有差異 （t=3.16, P＜0.01）；早產(chǎn)兒與過期兒比僅pH、PCO2有差異（t分別＝2.45、2.87 P分別<0.05、<0.01）。,,4. 臍血血氣分析的臨床意義是診斷圍生期窒息必不可少的指標之一Apgar評分診斷窒息敏感性高特異性低只能反映新生兒有無抑制（depression)不能識別抑制的病因如用作診斷窒息的唯一標準誤診高達50%～80%

10、 Obstet Gynecol Clin North AM,1999,26:695-709 中華兒科雜志，2010，48（9）：668-673,窒息的本質是損傷性的缺氧酸中毒 Avery’s Neonatology 6th 20

11、06:309Apgar評分只反映患兒的表象血氣直接反映體內(nèi)氧合和酸鹼狀況特異性較強是國際上公認診斷窒息的必備指標血氣分析值達不到指標，可否定窒息 Obstet Gynecol 2006,108:1319-1322 Clin Perinatol 2007,34:451-459,,,,5. 臍血血氣參數(shù)的意義和界值pH最重要， 排

12、除母體酸中毒的影響后反映兒體缺氧和高碳酸血癥BE和PCO2有助識別酸中毒的性質PO2意義最小, 和PCO2在產(chǎn)程中波動大難以準確反映兒體的血氣情況pH、BE是血氣變化的后果，變化緩漸故國際上以pH作為判斷血氣異常的指標,產(chǎn)程中胎兒血氣4項參數(shù)變化示意：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PO2,PCO2,pH,BE,臍動脈血pH的統(tǒng)計學低限值為7.00

13、 中華兒科雜志，2006，44（3）：167-172 中華兒科雜志，2010，48（9）：668-673 鑒于單純pH 7 .00~7.10 極少病征 ACOG、AAP選擇pH﹤7.00作為臨界值 由于pH檢測值須經(jīng)臨床校正及個體差異 “統(tǒng)計學上的正常范圍低限值” 不完全等于“臨床病理學的臨界值”！,,酸中毒的損傷性

14、源于其代謝性成分臍A血氣用于評估窒息須經(jīng)臨床校正按Eisenberg公式排除其呼吸性成分：pH檢測值+(PCO2檢測值－50)×0.08國際權威文獻指出：未經(jīng)校正的 pH值不能作為診斷窒息的依據(jù),,“胎兒像生活在高原上的居民”（James語）有其自己的生理血氣值不能用新生兒的正常血氣值評估胎兒血氣和產(chǎn)程中血氣，產(chǎn)程中由于氧耗↑宮縮使胎盤血氣交換陣陣中斷其PO2↓、PCO2↑、pH↓、BE↓只要未嚴重到失去

15、代償（臟器損傷）亦屬生理性的自然過程，不能視為異常,窒息的病理生理程序為： 缺氧→酸中毒→代償→失代償→臟損 目前國際上普遍認為 生理性應激階段只能診斷缺氧、酸中毒 當失代償產(chǎn)生了病理后果才能診斷窒息 區(qū)別在于代償和失代償?shù)姆纸琰c Clin Perenatol,1993, 2

16、0(2):287-304 Am J Obstet Gynecol,1997,176(5): 957-959 Obstet Gynecol,2006,108(5):1319-1322

17、 Clin Perinatol,2007,34(2): 451-459 Avery,s neonatalogy 6th ed. 2005: 305,309 Nelson textbook of pediatrics18th ed

18、. 2008: Chap. 99.5,,,,6. 臍動脈血氣是診斷窒息的必備指標新生兒窒息的診斷標準：①有產(chǎn)前危險因素（病因）② 1min Apgar評分≤7（臨床表現(xiàn)） ③ 臍A血pH ＜7.20, ＜7.00+低評分可確診④至少1個臟器受損（失代償證據(jù)）⑤排除其它病因（鑒別診斷） 中華兒科雜志，2006，44

19、（3）：167-172 中國小兒急救醫(yī)學，2008，15(1)：1-4,,二. 新生兒血氣和酸堿平衡1. 新生兒出生后的血氣變化常見混合性酸中毒，pH為7.20±0.10隨著呼吸的建立，PaCO2↓, PaO2↑呼吸性酸中毒迅速消除代謝性酸中毒持續(xù)較久呈代償性，無癥狀，屬生理性出生后12~24h恢復正常,,出生后幾秒至幾分鐘內(nèi)PaCO2即降至正常水平Pa

20、O2有一逐漸上升的過程24h內(nèi)才達正常水平80~100mmHgTcSO2在生后10~15min可達95%以上窒息復蘇應以出生后動態(tài)PaO2為目標以免加重過氧化損傷,2. 出生后24 h PaO2之變化,,,3.血氣常用指標及其意義⑴ 血液酸堿度（ pH ）在溶液中釋放[H+]者為酸接受[H+]者為堿溶液內(nèi)[H+]的濃度決定其酸度pH是溶液內(nèi)[H+]濃度的負對數(shù)即pH=-log [H+]=log [H+] -7,,H

21、enderson-Hasselbalch公式 pH＝ pK+log [ HCO3- ] (正常7.35~7.45) [H2CO3] pH值取決于BHCO3和H2CO3之比（正常20:1） 如一方改變，另一方作相應增減保持20:1 pH值即可不變，即達到代償反之，稱失代償,,,需知： pH 1.0＝0.1g[H+] / L pH 2.

22、0＝0.01g[H+] / L pH 3.0＝0.001g[H+] / L pH 4.0＝0.000 1g[H+] / L pH 7.0＝0.000 0001g[H+] / L,,與pH 7.35時比較 pH 7.20時H+濃度增加40% pH 7.10時H+濃度增加80% pH 7.00時H+濃度增加124%pH值極小的變化表示H+濃

23、度極大的變化當pH降至6.8或升至7.8時人體不能生存,,⑵ 動脈血氧分壓 PaO2 、氧飽和度SO2 指血中溶解的氧分子產(chǎn)生的壓力 反映機體的氧合情況、缺氧程度 氧在血中絕大部分與Hb結合成HbO2 極少以溶解形式存在（0.3ml/100 ml） PaO2 正常值為80~100mmHg,,血氧分壓的高低影響與Hb結合的O2量Hb+O2 PO2 HbO2

24、 PO2一般1g Hb最多與1.34mlO2結合如Hb為15g/ml，全部與O2結合則SO2為100%，氧容量為20.1ml若氧容量為10ml，則SO2為50%SO2正常值為95％～100％,,,,,,⑶ 動脈血二氧化碳分壓（ PaCO2 ） 代表物理溶解于血漿中CO2的壓力 反映肺泡通氣和血中CO2的潴留情況 正常值為30~40mmHg 過高：通氣不足，呼吸性酸中毒 過低：通氣過度，呼吸性堿

25、中毒,,⑷ 實際碳酸氫鹽（AB） 系隔絕空氣的血標本 在實際PCO2和SO2條件下測得的濃度 受呼吸和代謝的影響 正常值為22~26mmol/L 為粗略判斷酸堿狀況的指標,,⑸ 標準碳酸氫鹽（SB） 在標準狀況下 （38℃、 PCO240mmHg、 SO2100%） 測得的血漿HCO3-濃度 它完全排除了呼吸因素 故為判斷代謝性因素的較好指標 正常值為22~27mmol/L,

26、,AB≈SB 兩者均正常為酸堿內(nèi)環(huán)境正常AB≈SB 兩者均低于正常為代謝性酸中毒未代償期AB≈SB 兩者均高于正常為代謝堿中毒未代償期AB＞SB 表示呼酸或代堿AB＜SB 表示呼堿或代酸,,⑹ 緩沖堿（BB） 指血中一切有緩沖作用陰離子的總和 血漿緩沖堿＝[HCO3-]+[Pr-] =24mmol/L+17mmol/L=41mmol/L 全血緩沖堿＝ [HCO3-]+[Pr-]+[Hb

27、-] =41mmol/L+6.3mmol/L=47.3mmol/L,,血漿緩沖堿正常范圍42±2mmol/L全血緩沖堿正常范圍50±5mmol/L為反映代謝性因素的指標PCO2對其無明顯影響B(tài)B減少：代酸BB增加：代堿,,⑺ 剩余堿 (BE) 在標準狀況下 用酸或堿將人體1L血漿或全血 滴定至pH＝7.40所需的酸或堿量 需用酸滴定，為堿過剩（+BE） 需用堿滴定，為堿缺失

28、（-BE或BD） 正常值-10~-2mmol/L 反映總緩沖堿的變化，比SB更全面,,⑻ 氧離解曲線 PaO2 與SO2關系的“S”形曲線 PaO2 ↑SO2亦↑ ; PaO2 ↓SO2亦↓ 新生兒FP多,對氧親和力強, 曲線左移 在同一SO2下， PaO2較成人低 SO285%時成人PaO2 為50mmHg 新生兒為40mmHg ！ 故新生兒氧療SO2應保持在90%~95%,,,

29、,4. 血氣用于肺氧合功能監(jiān)測 SaO2 :正常值 95%~100% PaO2 :正常值 80~100mmHg AaDO2 : >25mmHg為異常 PaO2/PAO2 : <0.78為異常 PaO2/FiO2 : <400為異常 OI = FiO2×MAP×100/PaO2,,肺泡-動脈氧分壓差(AaDO2)的計算 AaDO2 = PAO2

30、 - PaO2 PAO2 = PIO2 - PACO2 PiO2 = (760 – 60) ×FiO2 PACO2≈PaCO2 AaDO2 = (760 – 60) ×FiO2 - PaCO2 - PaO2 肺換氣功能障礙, AaDO2↑ 正常值＜25mmHg,,5. 血氣用于判斷酸堿失衡 緩 沖 體 系 ⑴ 血液緩沖作用（三對弱酸及其鹽）﹡H2

31、CO3與NaHCO3（正常1：20） 遇強酸：HCl+NaHCO3 NaCl+H2CO3 CO2經(jīng)肺呼出+H2O 遇強堿：NaOH+H2CO3 NaHCO3 + H2O

32、 經(jīng)腎排泄,,,,,,﹡蛋白鈉與蛋白酸（Pr、Hb） 遇強酸：HCl+蛋白鈉 NaCl+蛋白酸 遇強堿：NaOH+蛋白酸 蛋白鈉+ H2O﹡ NaH2PO4與Na2HPO4 遇強酸：HCl+Na2HPO4 NaCl+NaH2PO4 遇強堿：NaOH+NaH2PO4 Na2HPO4+H2O,,,,,,⑵ 肺臟的緩沖作用[H+]↑ : 刺激中樞和周圍化學感受器

33、 呼吸加深加快，排出更多CO2[H+]↓ : 對化學感受器起負反饋 呼吸變淺變慢，保留更多CO2,⑶ 腎臟的緩沖作用 [H+]↑或 [HCO3－] ↓： 排H+ ↑，K+回吸收↑ 排固定酸↑， HCO3－回吸收↑ [H+] ↓或 [HCO3－] ↑ ： 排K+ ↑， H+回吸收↑ HCO3 －排泄↑,,酸堿平衡

34、的代償時間稀釋（局部作用） 幾秒鐘緩沖系統(tǒng) 幾分鐘呼吸系統(tǒng) 幾小時腎臟 ≥1天,,失衡類型 pH PCO2 HCO3 BE 正常

35、 7.35~7.45 30~37 20~25 ±4代 非代償 正常 部分代償 酸 完全代償 正常代 非代償 正常

36、 部分代償 堿 完全代償 正常呼 非代償 正常 正常 部分代償 酸 完全代償 正常呼 非代償 正常 正常

37、 部分代償 堿 完全代償 正常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6. 血氣有助識別酸堿失衡類型,,混合性酸堿失衡的分類混合性失衡 血氣變化酸堿一致型 呼酸和代酸 pH↓↓ HCO3↓ PaCO2↑ 呼堿和代堿

38、 pH↑↑ HCO3↑ PaCO2↓酸堿不一致型 呼酸和代堿 pH不定 HCO3↑ PaCO2 ↑ 呼堿和代酸 pH不定 HCO3 ↓ PaCO2↓ 代酸和代堿 pH不定 HCO3 不定 PaCO2不定三重失衡 呼酸+代酸+代堿 HCO3 、

39、PaCO2不定 pH取決 呼酸+代酸+代堿 三種失衡中最主要的一種,7. 血氣有助計算陰離子間隙（AG） 血漿中陰、陽離子相等（151 mmol/L） AG指Cl-和HCO3-以外的陰離子 減去 Na＋以外的陽離子 實際可按下式計算： AG＝ Na+- Cl- - HCO3- ＝140- 104- 24 ＝12 mmol/L，正常范圍8~16 mmol/L,,高AG酸

40、中毒見于乳酸性酸中毒低氧血癥、休克等或酮癥性酸中毒(糖尿病、饑餓等)治療：通暢氣道、給O2、改善循環(huán)正?；虻虯G酸中毒： HCO3-損失過多腹瀉、腎小管性酸中毒等用堿性藥效果明顯,,8. 血氣有助鑒別紫紺的原因 肺源性 心源性 血源性 SaO2↓ SaO2↓ SaO2↓↓ PaO2↓ PaO2↓ PaO2正常 PaCO

41、2↑ PaCO2正常 PaCO2正常,,血氣進一步鑒別肺原性和心源性紫紺 比X線、彩超獲得結果快 PaCO2增高伴吸氣三凹提示肺源性 三高試驗：復蘇囊高氧、高壓、高頻通氣 肺源性者PaO2可升至正常 心源性者包括PPHN則改善甚微 PPHN經(jīng)“三高”機械通氣血氣無明顯改善 提示需加用血管擴張劑，如iNO等,,,9. 血氣是上機和調(diào)節(jié)參數(shù)的方向盤上機指征： 氧療和CPAP難糾正的呼衰

42、 Ⅰ型：PaO2 ﹤50mmHg Ⅱ型：PaO2 ﹤50mmHg PaCO2﹥60mmHg 目標值： PaO2 50~70mmHg PaCO2 35~50mmHg,,10. 血氣指導下的低氧血癥處理步驟FiO2 0.6, 15min后查血氣 ↓

43、 ↓ ↓ PaO2＜55 PaO2 ＞90 PaO2＞120 ↓ ↓ ↓ CPAP 5 FiO2 0.4

44、 FiO2 0.25 復查血氣 復查血氣 復查血氣 ↓ ↓ PaO2＜55 PaO2 55～80 PaO2 ＞80CPAP漸加至8 FiO2 0.4

45、 FiO2 0.25復查血氣 ↓ PaO2＜55 ↓ 目標呼吸機