血氣分析操作

1、,動脈血氣分析操作丹麥雷度 劉虹霞,最薄弱的環(huán)節(jié) - 分析前階段,分析前階段是一個主要的導致誤差的階段，且經(jīng)常被忽視。由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝，血氣參數(shù)特別容易受分析前階段誤差的影響。,分析前誤差 可能會影響測量的結(jié)果 影響病人的診斷和治療,,,,,正確處理樣本的重要性,,“Collection of a blood specimen, as well as its handling

2、 and transport, are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.” 血樣的采集、處理和運送，是臨床實驗室分析是否準確，以及最終是是否正確處理患者的關鍵因素。,NCCLS: National Committee for Clinical

3、 Laboratory Standards 美國臨床實驗室標準委員會,NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard,一個不準確的結(jié)果，比沒有結(jié)果更糟糕！,完整填寫化驗單選擇采樣器病人呼吸狀況動脈留置管準備,分析前階段,準備,采樣,儲存運輸,上機,上機前準備輸入必

4、要信息,部位選擇如何采樣,儲存條件注意事項,準備--完整填寫化驗單 --,?注明體溫,患者體溫對測定值的影響儀器的“溫度校正”功能，可將測量值校正到患者的實際溫度（測量室的穩(wěn)定為37度）,吸氧對PaO2 有直接的影響 采血前，如患者情況允許，應停止吸氧30分鐘 或者采血時記錄給氧濃度 當改變吸氧濃度時，要經(jīng)過15分鐘以上的穩(wěn)定時間再采血 機械通氣病人，取血前30分鐘呼吸機設置應保持不變,摘自楊小麗

5、.血氣分析有關問題探討.心血管康復醫(yī)學雜志，1999，8（1）:57-59.,,?注明吸氧濃度,準備--完整填寫化驗單 --,含脂肪乳劑的血標本會嚴重干擾血氣電解質(zhì)測定，還會影響儀器的性能盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后（血漿中已不存在乳糜）才能送檢血氣申請單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時間堿性藥物大劑量青霉素鈉鹽氨芐青霉素,,準備--完整填寫化驗單 --,?注明使用的特殊藥物,采血應盡量在病人用藥

6、前進行,準備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,如使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會發(fā)生稀釋這可能對測量值產(chǎn)生重大影響,準備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,,,,,液體肝素 0.05 mL,血細胞 0.45 mL,血漿 0.55 mL,,1.0 mL,1.05 mL,,全血稀釋 5 %,例如： pCO2, 同時出現(xiàn)在血漿和血細胞中，稀釋程度和整個樣本相同,準備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,,,,,液體肝素

7、 0.05 mL,血細胞 0.45 mL,血漿 0.55 mL,,0.60 mL,,血漿稀釋10%,血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將被稀釋10%離子選擇性電極只測量血漿內(nèi)電解質(zhì),電解質(zhì) 10 %,準備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,這些例子是最好的情況如果樣本量更小，或遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會更大稀釋作用還取決于血細胞壓積值,pCO2 5 %,準備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,1)

8、Börner U, Müller H, Höge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant onacid-base status and blood-gasanalysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Sm

9、all M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.,準備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,理論上，如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素且抽取相同體積的樣本稀釋誤差會固定且被校正,準備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,實際上，稀釋程度各不相同操作者每次

10、遺留肝素的數(shù)量不完全相同操作者每次抽取的樣本體積不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后樣本的比較可能誤導臨床,,準備—采樣器的選擇—肝素的電解質(zhì)結(jié)合作用,導致測量結(jié)果偏低對Ca2+ 影響較大,,一般肝素是陰性的，會結(jié)合血中所有陽離子，如Ca2+, K+ 和 Na+,離子選擇性電極. 無法檢測與肝素結(jié)合的電解質(zhì),Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dr

11、y electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33.,準備—采樣器的選擇—肝素的鈣結(jié)合,樣本正確的cCa2+ 應為1.15mmol/L如使用50 I.U. 的未經(jīng)離子平衡的固

12、體肝素時，測得的濃度是1.08 mmol/L 降低 0.07 mmol/L，相當于 cCa2+ 參考范圍(1.15 - 1.29 mmol/L)的50%,,,,,1.15,1.08,,正常值參考范圍,1.15,1.29,Example,準備—采樣器的選擇--理想肝素,電解質(zhì)平衡肝素 部分平衡：中和了部分負電荷，呈弱陰性 全平衡：中和所有負電荷，呈電中性,準備—采樣器的選擇--血氣針對比,準備—采樣器的選擇--雷度血氣針 P

13、ICO,全電解質(zhì)平衡肝素，排除電解質(zhì)測量錯誤固體高濃度肝素，充分抗凝同時無稀釋誤差先進的氣道設計，快速充盈并排除氣泡干擾斜面短滑，不易刺穿動脈,PICO血氣針 全方位為血氣分析設計,,要獲悉病人呼吸的真實情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài) 至少休息5分鐘 通氣設置保持20-30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會影響呼吸的穩(wěn)定，采血時應注意盡量減輕疼痛,準備--病人呼吸狀態(tài),準備--動脈留置管準備,動脈導管中使用的液體

14、必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當于導管死腔體積3-6倍,Example,采樣--常用動脈穿刺部位,肱動脈,股動脈,橈動脈,,橈動脈 -- 首選易固定，便于操作，病人易接受尺動脈可以提供很好的側(cè)枝循環(huán)肱動脈：不易固定，滾滑，不易操作股動脈 易固定，操作復雜解剖位置較深，易感染,準備就緒后， 采血者用中指和食指，沿著動脈的走向，固定橈動脈，并感受其搏動針頭的三角斜面朝上，按動脈的流向，和動脈平行，以大約30-45

15、度的角度刺入皮膚動作輕緩，勿一下用力過猛，穿透動脈,采樣—部位的選擇,患者平臥位，穿刺側(cè)大腿稍外展外旋同上法固定股動脈，感受其搏動空針保持90°角，垂直刺入動脈，皮膚進針部位應在脈搏搏動感最強處緩慢進針直到看見鮮血進入針芯,橈動脈,股動脈,采樣--采取動脈血標本后,輕緩退出針頭一手抽出針頭的同時，另一只手要拿著紗布，準備加壓止血加壓止血橈動脈至少在5分鐘以上，避免皮下血腫的產(chǎn)生。 肱 、股動脈加壓時間要延長如果

16、抗凝動能不好，則至少應在10分鐘以上，并觀察穿刺部位有無出血跡象,,采樣--動靜脈血混合,即使只混合了少量的靜脈血，也會使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2可能發(fā)生于，如，在定位到動脈之前穿到了靜脈,靜脈,動脈,pO2 = 40 mmHg,sO2 = 76 %,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 98 %,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 98 %,采樣--氣泡的影響,甚至很小氣泡可能嚴重影響樣本pO2

17、一個相對注射器內(nèi)血量0.5 -1.0 % 的氣泡可能造成顯著誤差抽取樣本后，氣泡應盡早排除 在和肝素混勻之前 在樣本冷藏之前,Biswas CK, Ramos JM, Agroyannis B, Kerr DNS. Blood gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay estimation. Br Med J 1982; 284: 923-27. Mue

18、ller RG, Lang GE, Beam JM. Bubbles in samples for blood gas determinations - a potential source of error. Am J Clin Pathol 1976; 65: 242-49.,采樣--氣泡的影響,氣泡的影響，取決于：氣泡相對樣本體積的大小樣本原先氧狀態(tài)空氣氧分壓150mmHg儲存情況,Example,采樣--采集動脈血標本

19、后,,充分混合血樣 -- 讓血樣與抗凝劑充分混合,垂直方向顛倒 8 次 手掌滾動 8 次,采樣—毛細血管采樣,,采樣部位：耳垂指尖胎兒頭皮大足趾腳后跟注：大足趾和腳后跟不應用年齡于大于6個月的病人,采樣—毛細血管采樣,,指導原則：實際取樣前暖和穿刺部位5-10分鐘，溫度約達42°C,使穿刺部位動脈化。否則，血樣本僅代表取血局部組織狀況，而不代表病人全身狀況穿刺時避免擠壓穿刺區(qū)（

20、防止血液和組織液混合以及溶血）去掉第一滴血，采集第二滴血的中心部分，為防止空氣進入毛細管，從血樣中心取樣取樣后立即與肝素混勻，避免血樣凝固，混合毛細管血樣時可用磁鐵和混合絲進行樣本混合,樣本儲存,由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲存時間應盡量減少 --室溫下少于10分鐘如需儲存超過10分鐘，應冷卻(0-4 °C) 來降低新陳代謝 - 在冰水中冷卻樣本，不要直接放在冰中估計高pO2值的樣本應立即分析,,,,樣本儲存

21、– 新陳代謝繼續(xù),pO2? 因為氧仍被消耗pCO2? 因為繼續(xù)有CO2生成pH ? 起先由于pCO2的改變和糖酵解cCa2+ ? 因為pH的改變會影響Ca2+ 和蛋白質(zhì)的結(jié)合cGlu ? 因為葡萄糖被代謝掉cLac ? 由于糖酵解,樣本儲存--溶血的影響,導致血細胞內(nèi)的K+,移向細胞外，引起血漿cK+ 升高引起血漿cCa2+降低避免發(fā)生溶血 在零度以下儲

22、存樣本混合時動作過于猛烈吸樣過猛,cK+=4mmol/L,Example,上機--混勻，排數(shù)滴血,上機--輸入患者信息,姓名和編號體溫（默認37 °C）吸氧狀況（可設置默認值）,使用固體的電解質(zhì)平衡肝素 采樣前盡可能保持病人呼吸狀況一段時間 穿刺時注意不要意外地將靜脈血混到動脈血；排除動脈插管中死腔體積3-6倍的溶液 采樣后立即排除任何氣泡 采樣后立即充分混合血樣和肝素 如儲存不可避免，在室溫下不超過10分鐘

23、， 0-4 °C 不超過30分鐘。如預計樣本的pO2 值較高，應立即分析樣本上機前充分混合 排出注射器頂端的數(shù)滴血，再送入分析儀輸入患者相關信息,注意事項小結(jié),更多血氣相關信息網(wǎng)站,www.bloodgas.org www.deep-picture.com,雷度公司全球網(wǎng)站 www.radiometer.com 中文網(wǎng)站 www.radiomete