外科圍術(shù)期預(yù)防用藥

1、圍手術(shù)期預(yù)防用藥基本原則,,臨床藥學(xué)董雅麗,手術(shù)部位感染的預(yù)防,眾所周知： 外科手術(shù)必然會(huì)帶來手術(shù)部位皮膚和組織的損傷，當(dāng)手術(shù)切口處微生物達(dá)到一定程度時(shí)，就會(huì)發(fā)生手術(shù)部位的感染。,手術(shù)部位感染的預(yù)防,,術(shù) 前：盡量縮短術(shù)前住院的時(shí)間；正確的備皮；無(wú)菌操作、洗手；圍手術(shù)期合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物；患者、醫(yī)護(hù)人員帶菌者的去定植；糾正高血糖、低蛋白血癥、低氧血癥、心功能；,手術(shù)部位感染的預(yù)防,,術(shù) 中：患者保溫；熟練

2、的手術(shù)技巧（減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間）；正確放置引流；嚴(yán)格控制手術(shù)室人員；創(chuàng)腔無(wú)菌沖洗液；（局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口，無(wú)確切地預(yù)防效果，不提倡）術(shù) 后：創(chuàng)口與引流管理；輔料的及時(shí)更換；引流袋放置及更換等；術(shù)后嚴(yán)格的無(wú)菌操作。,主要內(nèi)容,,預(yù)防用藥目的,1,,預(yù)防用藥原則,2,,抗菌藥物品種選擇,3,3,3,,,,4,,抗菌藥物給藥方案,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用目的,預(yù)防用藥的目的----預(yù)防手術(shù)部位感染 包括淺表切口感染

3、、深部切口感染和手術(shù)所 涉及的器官/腔隙感染。 不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（如老年患者術(shù)后肺部感染、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者引起的尿路感染等）,,主要內(nèi)容,,預(yù)防用藥目的,,預(yù)防用藥原則,2,,抗菌藥物品種選擇,3,3,3,,,,4,,抗菌藥物給藥方案,1,1,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用原則,,,,預(yù)防用藥原則,,,不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作。,不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等預(yù)防措

4、施。,手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)可能的污染細(xì)菌,感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估,用還是不用？,手術(shù)切口類別,1.清潔手術(shù)（I類切口）：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉

5、及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、 永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。,,2.清潔-污染手術(shù)（II類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（III類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用

6、抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（IV類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此 不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用原則,手術(shù)切口類別,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用原則,,注解： 我國(guó)在病歷首頁(yè)中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其中Ⅰ類與新版指導(dǎo)原則中Ⅰ類相同， Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中的Ⅱ、Ⅲ類， Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中的Ⅳ類。 病案首頁(yè)中的0類系指體表無(wú)切口或經(jīng)自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡

7、操作，其預(yù)防用藥參考侵入性診療操作中抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用。,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用原則,,預(yù)防用藥適應(yīng)證 ?清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： ①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； ②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； ③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；

8、 ④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用原則,,預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。污染手術(shù)（Ⅲ類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。,主

9、要內(nèi)容,,預(yù)防用藥目的,,預(yù)防用藥原則,2,,抗菌藥物品種選擇,3,2,3,,,,4,,抗菌藥物給藥方案,1,1,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,,抗菌藥物品種選擇原則1、根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物的敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度、循證證據(jù)、安全有效經(jīng)濟(jì)等綜合考慮。2、盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)、骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)----金

10、黃色葡萄球菌 肝、膽、胰腺、結(jié)腸、直腸、盆腔手術(shù)----腸道的革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,,抗菌藥物品種選擇原則：首選一二代頭孢 -有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛頭孢過敏者： G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素 G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MARS（發(fā)生率高或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能）選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，

11、應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,3、不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 4、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥（鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高）,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇 神經(jīng)外科,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,心胸外科,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,普外科,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,骨科

12、 不可以選擇頭孢曲松,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,婦產(chǎn)科,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,五官科,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,泌尿外科,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇,注：1. 操作前半小時(shí)靜脈給藥。2. 手術(shù)部位感染預(yù)

13、防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。,主要內(nèi)容,,預(yù)防用藥目的,1,,預(yù)防用藥原則,2,,抗菌藥物品種選擇,3,3,3,,抗菌藥物給藥方案,4,1,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用給藥方案,給藥方案 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時(shí)機(jī)： 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，輸

14、 注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。 萬(wàn)古霉素(每次靜滴在60分鐘以上)/氟喹諾酮(每100ml至少60分鐘)需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥 。,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用給藥方案,給藥方案維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中