zzz體外膜肺在心外科圍術(shù)

1、心室輔助裝置ecmo在心血管手術(shù)中的應(yīng)用,中山市人民醫(yī)院 李斌飛,上個(gè)世紀(jì)前半葉心臟外科,心臟作為一個(gè)不斷跳動(dòng)的重要器官，它的工作一刻也不能停止，如果在通常狀態(tài)下切開它，體內(nèi)血很快就流空了，再說心臟在不斷地跳動(dòng)，外科醫(yī)師很難在跳動(dòng)的器官上進(jìn)行復(fù)雜的精細(xì)操作，這是一個(gè)極大的問題。 心臟外科醫(yī)生只能在心臟表面做一些簡(jiǎn)單的手術(shù)。,人工心肺機(jī)的發(fā)明,解決了最基本的循環(huán)支持問題后，外科醫(yī)師們終于可以在安靜的術(shù)野下進(jìn)行復(fù)雜的心內(nèi)操作 。接下來迎來

2、了心臟外科波瀾壯闊的半個(gè)世紀(jì),伴隨著另外一個(gè)奇跡,創(chuàng)造20世紀(jì)心臟外科奇跡同時(shí),人工心肺,心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用,創(chuàng)造機(jī)會(huì)使病人進(jìn)入心臟手術(shù)臺(tái)輔助下使病人離開心臟手術(shù)臺(tái)長(zhǎng)時(shí)間輔助使受創(chuàng)心臟恢復(fù)功能建立圍術(shù)期安全保障系統(tǒng),中山市人民醫(yī)院ecmo歷程,2001年完成第一例ecmo救治心肌炎2004年面對(duì)全中國(guó)會(huì)診及技術(shù)支持2006年成立中國(guó)第一個(gè)ecmo研究室2007年應(yīng)香港中聯(lián)辦邀請(qǐng)赴養(yǎng)和醫(yī)院會(huì)診2013年建立珠三角一小時(shí)

3、ecmo救治系統(tǒng),我院近來應(yīng)用ECMO的病例分享,病歷1,林某某，男，55歲。 9530834，急性主動(dòng)脈夾層（standford A型），主動(dòng)脈瓣二瓣畸形并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，右冠狀動(dòng)脈開口離斷,主動(dòng)脈夾層,,治療經(jīng)過,2013-8-30急診行Bentall術(shù)+右冠脈搭橋術(shù)，術(shù)中主動(dòng)脈阻斷320分鐘，選擇性腦灌注停循環(huán)40分鐘，心臟復(fù)跳后脫離體外循環(huán)困難，右心衰予ECMO，術(shù)后第二天循環(huán)穩(wěn)定撤離ECMO，術(shù)后5天轉(zhuǎn)病房，術(shù)后1個(gè)月出院。

4、,ECMO期間心臟功能變化,術(shù)后第一天左心功能測(cè)定射血分?jǐn)?shù)EF0.36 左室縮短率FS18％ 心率HR102BPM 術(shù)后第二天左心功能測(cè)定射血分?jǐn)?shù)EF0.60 左室縮短率FS30％ 心率HR85BPM,病例總結(jié),手術(shù)復(fù)雜，體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致心肌損傷，低心排發(fā)生。主動(dòng)脈夾層患者原本心臟結(jié)構(gòu)功能正常，功能損傷后可逆機(jī)會(huì)大，應(yīng)用ECMO成功率大。,病例2,立即施行ECM

5、O治療進(jìn)行循環(huán)支持,行急診手術(shù)取出鋼筋,,,一周后患者康復(fù),病例3,李某某9400450，女，60歲，風(fēng)濕性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣重度狹窄并重度關(guān)閉不全，心房纖顫,術(shù)前心臟超聲,超聲診斷主動(dòng)脈瓣狹窄(中度)并關(guān)閉不全(重度)左室壁活動(dòng)普遍減弱左房、左室增大左心室收縮功能欠佳射血分?jǐn)?shù)EF0.40 左室縮短率FS20％ 心率HR116BPM,心臟超聲圖像,,治療經(jīng)過,2013-7-18行主動(dòng)脈瓣置換+房顫射頻消融術(shù)

6、，脫離體外循環(huán)困難，出現(xiàn)低心排，使用大量血管活性藥，效果差，術(shù)中行ECMO輔助后返監(jiān)護(hù)室，術(shù)后第二天在大劑量血管活性藥物及ECMO輔助下仍不能維持血壓穩(wěn)定，予IABP輔助，術(shù)后第4天因心包積血行剖胸探查止血+血腫清除，術(shù)后第5天停ECMO，術(shù)后第7天撤離IABP，機(jī)械輔助共7天，術(shù)后30天出院。,ECMO+ IABP,ECMO期間心臟功能變化,,術(shù)后胸片變化,術(shù)后近兩周,心臟超聲提示左心室收縮功能正常,病例總結(jié),術(shù)前診斷主動(dòng)脈重度狹窄并

7、關(guān)閉不全，心臟收縮功能差，但內(nèi)科治療后有好轉(zhuǎn)。提示可逆機(jī)會(huì)大。術(shù)后循環(huán)在ECMO及藥物支持下仍不穩(wěn)定，及時(shí)加用IABP輔助，有利于循環(huán)穩(wěn)定及心功能保護(hù)ECMO時(shí)易出現(xiàn)心包積血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)清除心包血塊有利于心功能恢復(fù)。聯(lián)合使用ECMO及IABP，一旦心臟功能有恢復(fù)，可盡早安全撤離ECMO,繼續(xù)IABP輔助,減少ECMO副作用。,病例4,蔡某某，女，59歲。280806 風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄并關(guān)閉不全（重度）三尖瓣關(guān)閉不全（重度）心

8、房顫動(dòng)肺動(dòng)脈高壓（重度）,心臟超聲,二尖瓣狹窄(重度)并關(guān)閉不全(中～重度) 主動(dòng)脈瓣狹窄（輕度）并關(guān)閉不全(輕度) 肺動(dòng)脈高壓(中度) 三尖瓣關(guān)閉不全(輕度）左心功能測(cè)定心率HR79BPM 每搏輸出量SVml69 射血分?jǐn)?shù)EF0.62 左室縮短率FS32％,心臟超聲,治療經(jīng)過,2013-3-27行二尖瓣置換術(shù)（生物瓣）+三尖瓣整形術(shù)+房顫射頻消融術(shù)，術(shù)后第一天低心排，行ECMO

9、輔助，輔助6天后考慮心功能仍未恢復(fù)，膜肺更換頻繁，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，故聯(lián)合IABP輔助，兩天后撤除ECMO，IABP繼續(xù)輔助兩天后循環(huán)穩(wěn)定，機(jī)械輔助共計(jì)10天。撤離IABP三天后轉(zhuǎn)出病房。之后經(jīng)歷敗血癥，術(shù)后兩個(gè)月出院。,,,心臟收縮功能變化,,BNP水平,ECMO期間總膽紅素變化,,ECMO期間肝ALT變化,,心臟恢復(fù)前后胸片,,術(shù)后一個(gè)多月,心臟超聲提示心臟收縮功能欠佳，EF40%,病例小結(jié),該患者心臟瓣膜病時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)低心排，

10、左心收縮功能恢復(fù)慢，機(jī)械輔助時(shí)間長(zhǎng)，撤機(jī)時(shí)機(jī)難掌握，需綜合考慮。ECMO輔助期間血液破壞，導(dǎo)致高膽紅素血癥，膜肺容易破壞，需頻繁更換膜肺，每次更換均影響心臟循環(huán)功能恢復(fù)，ECMO副作用明顯，故考慮聯(lián)合使用IABP,創(chuàng)造條件盡快撤離ECMO。,,高某某39591 、女，54歲。心臟瓣膜病：二尖瓣后葉脫垂并重度關(guān)閉不全；2、冠心病，單支血管病變，心功能Ⅳ級(jí)，,術(shù)前心臟超聲,二尖瓣大量反流,術(shù)前造影,提示前降支狹窄80%，重度二尖瓣反流,治

11、療經(jīng)過,擬不穩(wěn)定性心絞痛入院，入院后出現(xiàn)心衰循環(huán)衰竭，予IABP（2013-8-7）輔助無(wú)改善，予ECMO（2013-8-8）輔助，行心臟超聲及心臟造影提示冠心病、二尖瓣反流（重度），考慮缺血致二尖瓣腱索斷裂可能，在ECMO支持下，病情繼續(xù)進(jìn)展，1天后急診手術(shù)，行二尖瓣置換+冠脈搭橋術(shù)（2013-8-9），手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)機(jī)械輔助，術(shù)后兩天撤離ECMO，術(shù)后4天撤離IABP，術(shù)前術(shù)后機(jī)械輔助共6天，術(shù)后3周出院。,ECMO治療前后胸片

12、變化,入院后肺水腫變化,術(shù)后心臟超聲,術(shù)后第一天左心功能測(cè)定射血分?jǐn)?shù)EF0.60 左室縮短率FS30％ 心率HR80BPM 術(shù)后第三天左心功能測(cè)定射血分?jǐn)?shù)EF0.60 左室縮短率FS30％ 心率HR91BPM,小結(jié)分析,二尖瓣反流導(dǎo)致循環(huán)衰竭肺水腫，行IABP輔助無(wú)改善，病情復(fù)雜診斷未明，緊急ECMO輔助可確保循環(huán)穩(wěn)定，創(chuàng)造機(jī)會(huì)檢查，明確診斷。ECMO僅僅為呼吸循環(huán)支持作用，解