抗菌藥物指導(dǎo)原則圍手術(shù)期預(yù)防用藥解讀

1、,新版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》圍手術(shù)期預(yù)防用藥解讀,豫嘉,,圍手術(shù)期預(yù)防用藥,,一,預(yù)防用藥目的,二,預(yù)防用藥原則,,三,抗菌藥物品種選擇,,四,給藥方案,,預(yù)防用藥目的--- 預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,一、圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的,二、圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則：用？不用？,手術(shù)切

2、口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)持續(xù)時(shí)間可能的污染細(xì)菌種類感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估,?抗菌藥物預(yù)防不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作！?抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！,清潔手術(shù)：通常不需要預(yù)防用藥。手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，透露手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入，永久性心臟起搏器放置

3、、人工關(guān)節(jié)置換等；有高危感染因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者；清潔-污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。,手術(shù)切口類別,原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù),甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、

4、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù)；體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)；子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）腮腺良性腫物切除術(shù)、腮裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性

5、腫物切除術(shù)等。,2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查手冊(cè),,扁桃體切除術(shù),Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity10個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，1035名患者抗菌藥物預(yù)防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求以及二次出血的發(fā)生率“沒有證據(jù)支持抗菌藥物在降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致的、重要的臨床影響。”結(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預(yù)防用藥,Cochrane Dtabase

6、 Syst Rev. 2012 Dec12,Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children.,強(qiáng)烈不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物避免預(yù)防用藥的風(fēng)險(xiǎn)，如過敏、胃腸道紊亂（難辨梭菌性腸炎）。,成人,兒童,除外：心臟病需要預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及植入物感染者，扁桃體手術(shù)合并扁桃體膿腫者。,泌尿外科手術(shù),預(yù)防用藥的目的：預(yù)防菌血癥，SSI以及術(shù)后菌尿泌尿外科特有的風(fēng)險(xiǎn)因素尿路解剖異

7、常尿路梗阻尿路結(jié)石留置導(dǎo)管術(shù)前尿路感染，特別是反復(fù)感染,泌尿外科手術(shù),如果尿液無(wú)菌，在進(jìn)行膀胱鏡檢查時(shí)，無(wú)需給予抗生素預(yù)防（但美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)推薦對(duì)具有高齡、免疫缺陷狀態(tài)、解剖異常等高危因素的患者給予氟喹諾酮類或TMP-SMX預(yù)防感染）。其他經(jīng)尿道、引導(dǎo)或涉及腸道的泌尿外科手術(shù)，有預(yù)防用藥的指征術(shù)前存在無(wú)癥狀菌尿，在進(jìn)行尿道侵入性操作前后，應(yīng)于送尿培養(yǎng)后，TMP-SMX 2片 bid×3d，考慮72小時(shí)后拔除尿管。

8、術(shù)前存在泌尿道感染，應(yīng)在術(shù)前治療，盡可能減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，屬于治療性應(yīng)用，不在圍手術(shù)期預(yù)防用藥點(diǎn)評(píng)范疇。,Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013,三、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇,原則可能污染菌種類（如結(jié)直腸手術(shù)，應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物）細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性手術(shù)部位有效濃度患者情況（年齡、免疫功能）安全、有效、經(jīng)濟(jì)循證證據(jù)（盡量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合）

9、（不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物）,首選：一二代頭孢有循證證據(jù)的：頭孢唑林、頭孢呋辛頭孢菌素過敏：預(yù)防革蘭陽(yáng)性菌：克林霉素、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防革蘭陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。對(duì)于第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，可選擇頭霉素代替，其中有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的頭霉素為：頭孢西丁、頭孢替坦,三、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)

10、問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào),,,,,,,神經(jīng)外科手術(shù),研究表明清潔的的外科手術(shù)抗菌方案包括克林霉素、萬(wàn)古霉素、頭孢替安、哌拉西林、氯唑西林、苯唑西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢唑林、青霉素G、阿莫西林克拉維酸。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在不同的抗菌藥物方案中（單劑量方案的克林霉素、萬(wàn)古霉素或頭孢替安；三個(gè)劑量哌拉西林;四個(gè)劑量的氯唑西林，六個(gè)劑量的苯唑西林），顱骨切開術(shù)后腦膜炎的發(fā)生率沒有顯著差異。,Am

11、 J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013,神經(jīng)外科手術(shù),建議：清潔的神經(jīng)外科手術(shù)、腦脊液分流術(shù)或鞘內(nèi)泵植入術(shù)使用單劑量的頭孢唑林做預(yù)防用藥即可；當(dāng)患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏時(shí)，可選用克林霉素或萬(wàn)古霉素代替（如果是MRSA定植的患者應(yīng)選用萬(wàn)古霉素）。（證據(jù)等級(jí)=A）,療效相似、安全、經(jīng)濟(jì),Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013,神經(jīng)外科手術(shù),胸外科,普外科,結(jié)直腸手術(shù),《Jou

12、rnal of the American College of Surgeon》2015.220(5): 912-920,結(jié)直腸手術(shù),《Journal of the American College of Surgeon》2015.220(5): 912-920,,,關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前口服抗菌藥物腸道準(zhǔn)備（OBP）和機(jī)械腸道準(zhǔn)備（MBP）的效果的數(shù)據(jù)有限，我們?cè)噲D確定術(shù)前腸道準(zhǔn)備（BP）與結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系。,,共選擇了502

13、1名擇期行結(jié)直腸手術(shù)的病人，其中，44.8%的患者進(jìn)行了機(jī)械腸道準(zhǔn)備，27.6%的患者進(jìn)行了機(jī)械和口服抗菌藥物腸道準(zhǔn)備，25.3%的患者沒有進(jìn)行任何腸道準(zhǔn)備。根據(jù)多變量分析的數(shù)據(jù)，機(jī)械腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥物腸道準(zhǔn)備在降低結(jié)腸術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)上并不相關(guān)。然而，左側(cè)結(jié)腸術(shù)前MBP和OBP都進(jìn)行的患者，會(huì)大大降低總并發(fā)癥(優(yōu)勢(shì)比0.63,p < 0.01)、淺表手術(shù)部位感染(優(yōu)勢(shì)比0.31,p < 0.01)、吻合口瘺(優(yōu)勢(shì)比0.

14、44,p < 0.01)、腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)(優(yōu)勢(shì)比0.44,p < 0.01)。,,分析顯示，單獨(dú)的MBP和單獨(dú)的OBP對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)的患者的主要術(shù)后并發(fā)癥沒有顯著的影響。然而，MBP聯(lián)合OBP可以明顯的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。,結(jié)直腸手術(shù),《Journal of the American College of Surgeon》2015.220(5): 912-920,結(jié)合新版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》與美國(guó)2013年《外科

15、手術(shù)預(yù)防用藥指南》，推薦的用藥方案為： 術(shù)前靜脈用藥+0BP+MBP術(shù)前靜脈用藥：第一、二代頭孢菌素±甲硝唑； 或頭霉素類； 或頭孢曲松±甲硝唑 時(shí)機(jī)：術(shù)前0.5~1h或麻醉開始時(shí)給藥OBP：新霉素1g+甲硝唑1g；或新霉素1g+紅霉素1g時(shí)機(jī)：至少在術(shù)前10小時(shí)開始，3劑（下午、晚上和MBP結(jié)束后）

16、MBP(機(jī)械腸道準(zhǔn)備)：清潔灌腸,結(jié)直腸手術(shù)預(yù)防用藥建議,骨科,泌尿外科,眼、耳鼻喉、口腔科,Ophthalmic procedures include cataract extractions, vitrectomies,keratoplasties, intraocular lens implantation, glaucoma procedures, strabotomies, retinal detachment repair

17、, laser in situ keratomileusis, and laser-assisted subepithelial keratectomy. Most of the available data regarding antimicrobial prophylaxis involve cataract procedures.眼科手術(shù)包括白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體切除術(shù)、角膜移植術(shù),人工晶狀體植入術(shù),青光眼手術(shù),斜視（治療）手術(shù),視

18、網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù),準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)。大多數(shù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)考慮了抗菌藥物預(yù)防，包括白內(nèi)障手術(shù)。Potential risk factors for postoperative ophthalmic infections include preoperative factors such as diabetes, active ocular infection or colonization, lacrima

19、l drainage system infection or obstruction, age of >85 years, and immunodeficiency. Procedure-related risk factors include clear corneal incisions (as opposed to scleral tunnel incisions), any surgical complication, v

20、itreous loss, posterior capsule tear, silicone intraocular lens implantation, and the nonuse of facemasks in the operating theater.術(shù)后眼部感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括:術(shù)前因素如糖尿病、眼部細(xì)菌感染或定植,淚道的感染或梗阻,年齡>85歲和免疫缺陷。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素包括透明角膜切口(相對(duì)于鞏膜隧道切口),任何的

21、手術(shù)并發(fā)癥,玻璃脫出,晶狀體囊后部撕裂,硅膠人工晶狀體植入術(shù),在手術(shù)室不使用口罩。,眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013,The goal of prophylaxis is primarily to reduce acute postoperative endophthalmitis, defined as severe intraocular inflammation du

22、e to infection, which can lead to loss of vision if untreated.預(yù)防的主要目的是減少術(shù)后急性眼內(nèi)炎的發(fā)生（眼內(nèi)炎被定義為感染引起的嚴(yán)重眼內(nèi)炎癥，如果不治療可導(dǎo)致失明）Due to the lack of robust data from trials, specific recommendations cannot be made regarding choice, rou

23、te, or duration of prophylaxis. As a general principle, the antimicrobial prophylaxis regimens used in ophthalmic procedures should provide coverage against common ocular pathogens including Staphylococcus species and gr

24、am-negative organisms, particularly Pseudomonas species.由于缺乏可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，關(guān)于眼科手術(shù)預(yù)防用藥的選擇、路徑和療程還沒有具體的推薦。但一般原則是，眼科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)覆蓋眼部常見的病原菌，包括葡萄球菌屬和革蘭陰性菌，尤其是假單胞菌屬。,眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013,Preoperative antisep

25、sis with povidone–iodine is recommended, based on available evidence. Appropriate topical antimicrobials include commercially available neomycin– polymyxin B–gramicidin solution or fluoroquinolones (particularly fourth-g

26、eneration agents) given as one drop every 5–15 minutes for five doses within the hour before the start of the procedure . The addition of subconjunctival cefazolin 100 mg or intracameral cefazolin 1–2.5 mg or cefuroxime

27、1 mg at the end of the procedure is optional. While some data have shown that intracameral antimicrobials may be more effective than subconjunctival antimicrobials, there are no commercially available antimicrobials appr

28、oved for these routes of administration. (Strength of evidence for prophylaxis = B.)根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，術(shù)前使用聚維酮碘消毒是推薦的。適當(dāng)?shù)木植渴褂靡恍┛咕幬?，包括新霉?多粘菌素B-短桿菌肽溶液，或氟喹諾酮類藥物（尤其是第四代如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星），在手術(shù)開始前的那個(gè)小時(shí)，每5-15min滴一滴，共五次。手術(shù)結(jié)束時(shí)結(jié)膜下注射頭孢唑林100

29、mg；或前房注射頭孢唑林1-2.5mg或頭孢呋辛1mg是可選的，雖然一些數(shù)據(jù)表明前房注射抗菌藥物或者比結(jié)膜下注射抗菌藥物更有效，但是目前市場(chǎng)上并沒有這種用藥途徑的抗菌藥物。（證據(jù)等級(jí)=B）,眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013,婦科、產(chǎn)科,給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服或局部用藥。 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5-1h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手

30、術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已經(jīng)達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。 萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥。 術(shù)中應(yīng)追加預(yù)防用抗菌藥物的情況：a.手術(shù)時(shí)間超過3h；b.超過所用藥物半衰期的2倍以上；c.成人出血量超過1500ml。,四、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物給藥方案,,《Annals of Surgery》2013.250: 10-16,《中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志》2013.3