圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例4262

1、討論 4,術(shù)后強(qiáng)化他汀是否還要繼續(xù)？如果需要，需持續(xù)多久？ 1個(gè)月2個(gè)月3個(gè)月以上或更長,薈萃分析：二級預(yù)防中他汀治療時(shí)間和劑量決定了獲益程度,真實(shí)高危患者使用人群（N＝12762）：缺血性心臟病、腦血管事件、周圍血管疾病、PCI、糖尿病主要終點(diǎn)：因AMI住院、死亡或終止研究,,,,,,,,,,,,,,0.5,1.0,1.5,比值比（95% CI）,,,,,有利于長期治療,有利于短期治療,,未堅(jiān)持治療,治療18個(gè)月,

2、治療2年,治療時(shí)間更長，獲益更多,,,,,,,,,,,,,,0.5,1.0,1.5,比值比（95% CI）,,,,,有利于高劑量,,未堅(jiān)持治療,等效劑量≤3,等效劑量4/≥5,治療劑量更大，獲益更多,有利于低劑量,注：等效劑量每增加1,起效劑量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效劑量分別為6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效劑量均為7。,Fernie J.A. et al. European Heart Journal

3、 2006;Dec online,ACS患者應(yīng)堅(jiān)持長期強(qiáng)化他汀治療,“如果不一定需要使用最大劑量的他?。ò⑼蟹ニ?0mg/日），我認(rèn)為阿托伐他汀40mg/日已經(jīng)是強(qiáng)化的他汀治療”“由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，ACS事件發(fā)生后這種他汀強(qiáng)化治療應(yīng)堅(jiān)持2年”---- Schwartz教授，MIRACL主要研究者,Schwartz et al, American Heart Journal, March 2005; 377-3

4、80.,出院帶藥,絡(luò)活喜5mg Qd立普妥40mgQd (建議患者至少在危險(xiǎn)性最高的急性期，即1-2個(gè)月內(nèi)，堅(jiān)持按此劑量服用)拜阿司匹林0.1g Qd波立維75mg Qd依姆多60mg Qd倍他樂克25mgBid奧美拉唑20mg Qd,討論 5,如果該患者AST、ALT有升高，是否需調(diào)整他汀用藥方案？減量停藥維持他汀，繼續(xù)觀察,他汀引起肝酶升高的特點(diǎn)：孤立的一過性的升高,他汀相關(guān)肝酶異常,中華心血管

5、病雜志2007年6月35卷第6期,他汀治療過程中的監(jiān)測---國外,基線檢查：開始治療前復(fù)查：開始治療后12周或劑量增加后12周,Am J Cardiol 2006;97[suppl]:77C–81CAm J Cardiol 2006;97[suppl]:89C–94C,沒有科學(xué)依據(jù)支持長期監(jiān)測的必要性，因?yàn)楦蚊副O(jiān)測并不能提供臨床益處，反而有可能造成不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幉⒃黾淤M(fèi)用,1.開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等),

6、達(dá)標(biāo)、安全,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查,調(diào)整劑量 ————,達(dá)標(biāo)、安全,2. 4~8周復(fù)查 ———— 6-12月復(fù)查,中國成人血脂異常防治指南（2007）,他汀治療過程中的監(jiān)測---中國,,,他汀劑量的調(diào)整,首先判斷肝酶升高是否與他汀有關(guān)。說明書：肝酶持續(xù)（在不同的時(shí)間測定2次）升高超過3ULN應(yīng)該減量或停藥。3,1 Circulation 2002;106;1024-1028 2 中國成人血脂異常防治指南3 立普妥說明書,討論

7、 6,他汀與氯吡格雷都經(jīng)肝臟的CYP-3A4代謝，強(qiáng)化他汀治療是否會(huì)削弱氯吡格雷的作用？不會(huì)有影響不明確,從機(jī)制出發(fā)，他汀不會(huì)削弱氯吡格雷的作用,他汀和氯吡格雷均不是CYP450的特異性激動(dòng)劑或抑制劑 他汀和氯吡格雷臨床劑量使用，遠(yuǎn)未達(dá)到CYP450-3A4的飽和濃度氯吡格雷在肝臟激活有多個(gè)CYP450同工酶參與，包括CYP450-3A4、1A、2B等,趙水平《他汀治療學(xué)》,CHARISMA研究：大規(guī)模長期隨訪探討他汀與

8、氯吡格雷的相互作用,Jacqueline Saw et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:291–5,隨機(jī)對照研究研究人群(n=15603)：心血管疾病或多重危險(xiǎn)因素中位隨訪時(shí)間：28個(gè)月主要經(jīng)CYP450 3A4 代謝的他汀（阿托伐、洛伐、辛伐） 主要不經(jīng)CYP450 3A4代謝的他汀（普伐、氟伐）主要終點(diǎn)：心肌梗死、卒中或心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)。,代謝途徑是否影響他

9、汀與氯吡格雷的相互作用？,,以往最長的研究均<1年,VS.,他汀代謝途徑不影響與氯吡格雷的相互作用,Jacqueline Saw et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:291–5,,12%,10%,8%,6%,4%,2%,0%,6.8%,8.7%,5.9%,5.9%,5.7%,,,,,,心血管死亡、MI和卒中（％）,,,,,,,,,,,,,,,,,P<0.001,,,,,P=0.69,全部患者,不

10、服用他汀,他汀,CYP3A4代謝,非CYP3A4代謝,…clinicians need not choose statins on the basis of CYP3A4 metabolism when clopidogrel coadministration is necessary.結(jié)論：當(dāng)需要與氯吡格雷合用時(shí)，醫(yī)生不必考慮他汀是否經(jīng)過CYP3A4代謝,,研究證明：大劑量阿托伐他汀和負(fù)荷量氯吡格雷不會(huì)影響后者抗血小板功能,結(jié)論：術(shù)

11、前大劑量他汀負(fù)荷給藥可以安全地降低圍手術(shù)期心肌梗死，而不影響氯吡格雷抗血小板的功能,方法：入選44位擇期PCI治療的患者，PCI術(shù)前服用阿托伐他汀80mg+氯吡格雷600mg（n=24）或僅服用氯吡格雷600mg（n=20），氯吡格雷服藥前、給藥后4小時(shí)、18-24小時(shí)分別檢測血小板功能。結(jié)果：,19 AHA/ASA 2009 Abstract 4306,大量研究證實(shí)，他汀不會(huì)削弱氯吡格雷的作用,MITRA PLUS (Am J C

12、ardiol, 2003) 氯吡格雷和阿托伐他汀合用與和其他他汀合用比較，遠(yuǎn)期死亡率和卒中的發(fā)病率均無顯著差異CREDO (Circulation, 2003) 他汀無論經(jīng)CYP450-3A4途徑代謝與否，均不會(huì)影響氯吡格雷對心肌缺血事件的療效Iris et al., (Circulation, 2003) 各種他汀短期治療均不會(huì)抑制氯吡格雷的抗血小板聚集活性

13、INTERACTION (J Am Coll Cardiol, 2003) 阿托伐他汀不會(huì)干擾氯吡格雷抑制血小板聚集活性的作用John et al., (Circulation, 2004) 無論是經(jīng)CYP450-3A4代謝的阿托伐他汀，還是不經(jīng)CYP450-3A4代謝的普伐他汀，均不影響氯吡格雷對血小板激活的抑制作用……,立普妥®積累了萬例80mg安全性證據(jù),,MIRACL

14、n=3086,,,,,REVERSALn=654,PROVE ITn=4162,TNTn=10001,IDEALn=8888,立普妥®80mg,vs,安慰劑,立普妥®80mg,vs,普伐他汀40mg,立普妥®80mg,vs,普伐他汀40mg,立普妥®80mg,vs,立普妥10mg,立普妥®80mg,vs,辛伐他汀20-40mg,沒有發(fā)生與治療相關(guān)的橫紋肌溶解

15、肝酶升高大于3倍正常上限的比率<1％,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718 Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080 Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350 LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352 Pedersen TR, et al. JAMA