圍術(shù)期體液平衡與容量治療

1、圍術(shù)期液體平衡與容量治療,,,概 述,體液是以水作溶劑以電解質(zhì)和非電解質(zhì)作為溶質(zhì)的溶液，為了維持生命必須保持溶質(zhì)、溶劑的質(zhì)和量于一定狀態(tài)，許多疾病能原發(fā)地或繼發(fā)地引起水電解質(zhì)紊亂，對(duì)此應(yīng)作出準(zhǔn)確的定性、定量診斷，以便施行正確的輸液治療。對(duì)麻醉及手術(shù)中產(chǎn)生的體液變化的糾正，是術(shù)中循環(huán)管理的重要手段。故術(shù)前、術(shù)后的合理輸液也是保證病人安全的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。,概述,液體治療是麻醉醫(yī)師臨床工作中最主要的內(nèi)容之一，也是全部臨床工作的重點(diǎn)之一。輸液

2、的種類、量和速度因患者的身體狀況、所患疾病以及體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)不同而千變?nèi)f化。液體治療的主要目的是維持機(jī)體有效循環(huán)血容量，保證組織、器官必需的氧供，維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡和作為多數(shù)臨床治療用藥的載體。,體液含量,體液含量,,,,男61%,女50%,＞,小兒80%,成人60%,＞,體液分布,,,體液的組成,ECF的電解質(zhì)濃度與ICF的差異很大。ECF中主要陽(yáng)離子為高濃度的Na+、陰離子為Cl- 、HCO3-。I

3、CF中主要陽(yáng)離子為K+，其次為Mg2+，陰離子以磷酸根和蛋白質(zhì)為主.組織間液與血漿的電解質(zhì)濃度類似，區(qū)別在于前者的蛋白質(zhì)含量明顯少于血漿。由于血漿富含蛋白，故血漿膠體滲透壓明顯高于組織間液。,第三間隙概念,臨床上體液的分布與轉(zhuǎn)移涉及到“第三間隙”的概念。一般而言，第一間隙是指組織間液。第二間隙是指快速循環(huán)的血漿水。血容量的增加或減少主要指血漿水的增加或減少。第一間隙和第二間隙在毛細(xì)血管壁側(cè)相互交換成份，處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，都屬于功能性EC

4、F。手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥可使ECF轉(zhuǎn)移分布到損傷區(qū)域或感染組織中，引起局部水腫；或因疾病、麻醉、手術(shù)影響致內(nèi)臟血管床擴(kuò)張淤血；或體液淤滯于腔體內(nèi)（如腸麻痹、腸梗阻時(shí)大量體液積聚于胃腸道內(nèi)），這部分液體雖均衍生于ECF，但功能上卻不再與第一間隙和第二間隙有直接的聯(lián)系，故稱這部分被隔絕的體液所在的區(qū)域或部位為第三間隙。,機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié),每人每天從飲食中攝入的鹽和水是有差異的，但ECF在正常人卻維持在較小的波動(dòng)范圍，這說(shuō)明機(jī)體有精細(xì)的調(diào)

5、控系統(tǒng)不斷地監(jiān)控和調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)的平衡。這一系統(tǒng)內(nèi)含有感知滲透壓、容量改變的感受器，存在各種信息物質(zhì)的交換過(guò)程。腎臟是這一系統(tǒng)中主要的效應(yīng)器官。它通過(guò)對(duì)尿液的稀釋和濃縮及對(duì)各種電解質(zhì)的排出與重吸收，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的作用,機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié),腎臟,血漿滲透壓?,滲透壓感受器興奮,抗利尿作用,ANP ?,低血壓、低血容量,壓力感受器興奮,AGⅡ ?,口渴,飲水,ANP ?,細(xì)胞外液滲透壓降低循環(huán)血容量恢復(fù)正常,醛固酮保

6、鈉排鉀重吸收水,,,,,,,,抑制作用,,,,抑制作用,,,,,,,,,,,,,,,,,ADH釋放,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),AG原,AGⅠ,AGⅡ,AGⅢ,腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素,輕微縮血管,較強(qiáng)縮血管,刺激中樞產(chǎn)生渴感、ADH ?、交感興奮,遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水重吸收增加,尿量減少,腎上腺皮質(zhì)球狀帶興奮和分泌醛固酮,調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的鈉、鉀轉(zhuǎn)運(yùn)。刺激近球小管保鈉排鉀,作用與AG Ⅱ類似，但不占主導(dǎo)作用,腎

7、素,AG轉(zhuǎn)換酶,氨基肽酶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,體液平衡,攝入水 (ml) 排出水 (ml) 飲水1000-1300ml/d 顯性： 尿1500ml/d 食物 700-900ml/d 糞 100ml/d “內(nèi)生水” 不顯性:皮膚 500ml/d (300ml/d)

8、 氣道 300ml/d 基本2000-2500ml/d 2400ml/d 體溫升高1.5℃→皮膚蒸發(fā)500ml/d,每日失水量（ml),液體治療,液體治療是麻醉醫(yī)師臨床工作中最主要的內(nèi)容之一，也是全部臨床工作的重點(diǎn)之一。輸液的種類、量和速度因患者的身體狀況、所患疾病以及體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)不同而千變?nèi)f化。液體治療的主要目的是維持機(jī)體有效循環(huán)

9、血容量，保證組織、器官必需的氧供，維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡和作為多數(shù)臨床治療用藥的載體。,術(shù)中輸液目的,保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,圍術(shù)期輸液經(jīng)歷變化,50年代，Moore主張嚴(yán)格限制輸液量60年代，Shires增加術(shù)中輸液量70年代，輸晶體液和膠體液的矛盾90年代，血液保護(hù)、血液稀釋新世紀(jì)，液體代謝動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)輸液,體液狀態(tài)評(píng)估,術(shù)前訪視是了解病人的重要步驟，通過(guò)詢問(wèn)病

10、史，仔細(xì)體檢和查詢實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可對(duì)手術(shù)病人的體液狀態(tài)進(jìn)行初步評(píng)估，為制定術(shù)前、術(shù)中液體治療方案提供參考依據(jù)。,病史,應(yīng)詳細(xì)了解病人飲食、攝水量、尿量、失血量和出汗量、有無(wú)嘔吐、腹瀉病史及口渴感等；病人的年齡、性別、體重；此次手術(shù)治療的疾病和并存的內(nèi)科疾病的情況,手術(shù)的方式,術(shù)前禁食時(shí)間等均會(huì)影響水,電解質(zhì)平衡.急診危重病人,應(yīng)在手術(shù)搶救生命的同時(shí)積極糾正水電解質(zhì)紊亂.,體檢,神志 反映了腦血流灌注和腦功能情況.嚴(yán)重脫水時(shí)病人嗜睡

11、,表情淡漠,意識(shí)喪失，腦水腫時(shí),病人可出現(xiàn)頭痛,昏迷,嘔吐,抽搐.皮膚 皮膚可反映外周組織灌注情況.脫水時(shí)皮膚干燥無(wú)光澤,彈性差.皮膚四肢厥冷,反映了末梢循環(huán)差.皮膚凹陷性水腫,提示有水鈉潴留.頸靜脈充盈情況 頸靜脈塌陷提示血容量不足,鈉水潴留時(shí)頸靜脈怒張并伴眼結(jié)膜水腫.,體檢,心率和血壓 在血容量相對(duì)不足時(shí),機(jī)體交感神經(jīng)興奮,引起外周血管收縮,心肌收縮力加強(qiáng)和心率加快,一般可無(wú)明顯低血壓.只有血容量減少超過(guò)體重的30%時(shí)

12、血壓才明顯下降.尿量 尿量減少或無(wú)尿,提示機(jī)體缺水或容量不足,腎血流量及灌注壓降低.,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清鈉 :血清鈉145mmol/L,提示高鈉血癥,水分丟失多于鈉丟失,處于高滲性狀態(tài).尿生化檢查: 尿量尿鈉濃度及滲透量監(jiān)測(cè)是常用的檢測(cè)體液紊亂的指標(biāo).除尿量反映了容量和組織灌注情況外,尿滲透量,電解質(zhì)濃度和PH有助于鑒別診斷體液紊亂的病因.血液成分: 容量不足,機(jī)體缺水時(shí),Hct,Hb,BUN均上升,提示血液濃縮,反之,水相對(duì)

13、過(guò)剩,血液被稀釋.尿鈉濃度及滲透量監(jiān)測(cè)是常用的檢測(cè)體液紊亂的指標(biāo).除尿量反映了容量和組織灌注情況外,尿滲透量,電解質(zhì)濃度和PH有助于鑒別診斷體液紊亂的病因.血液成分: 容量不足,機(jī)體缺水時(shí),Hct,Hb,BUN均上升,提示血液濃縮,反之,水相對(duì)過(guò)剩,血液被稀釋.,What?When?How?,？,？,液體種類,晶體液: 溶質(zhì)分子或離子的直徑小于1nm，或當(dāng)光束透過(guò)時(shí)不產(chǎn)生反射現(xiàn)象的液體

14、　生理鹽水、 乳酸林格液、葡萄糖膠體液:指溶質(zhì)分子直徑大于1nm，或能使透過(guò)的光束出現(xiàn)反射現(xiàn)象的液體 白蛋白、右旋糖酐、羥乙基淀粉、,血定安,晶體液,乳酸林格氏液溶液：電解質(zhì)濃度與ECF相似，該溶液增加了乳酸鈉28mmol/L，經(jīng)肝臟代謝后變?yōu)榈犬?dāng)量的HCO3-，有緩沖酸性物質(zhì)作用。術(shù)前、術(shù)中使用乳酸林格氏液具有降低血液粘稠度，稀釋血液，有利于微循環(huán)灌注，擴(kuò)容，保護(hù)腎功能和糾正酸中毒的功能,晶體液,生理鹽水

15、：等滲等張，但Cl-含量超過(guò)ECF，大量使用會(huì)產(chǎn)生高氯血癥。因不含緩沖劑和其它電解質(zhì)，在顱腦外傷、代謝性堿中毒或低鈉血癥的病人，應(yīng)用它比乳酸林格氏液優(yōu)越。因不含K+，更適合于高血鉀病人,晶體液,復(fù)方氯化鈉注射液是一種體液補(bǔ)充和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的藥物,內(nèi)含注射用水,Na+和CI-及少量的K+,可治療各種原因所致的失水,及低氯性代謝性堿中毒.,晶體液,5%葡萄糖溶液：為臨床常用不含電解質(zhì)的晶體液。因?yàn)樘菍⒈淮x，所以5%葡萄糖的功能就如無(wú)電

16、解質(zhì)水一樣。手術(shù)創(chuàng)傷的刺激將引起兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素的釋放增加，導(dǎo)致胰島素分泌的相對(duì)不足，形成高血糖，故一般不用其作為術(shù)中補(bǔ)液之用，主要用于糾正高鈉血癥和因胰島素治療而致糖尿病病人血糖偏低的情況 。,膠體溶液,5%白蛋白溶液：5%人體白蛋白的溶液是一種從健康人血液中分離而得出的天然膠體溶液，該溶液為等滲,適用于血漿白蛋白喪失的病人（如大面積燒傷）,理想人工膠體應(yīng)具備的條件,擴(kuò)容效能強(qiáng),接近天然膠體.平均分子量/平均分子數(shù)接近過(guò)

17、敏或類過(guò)敏反應(yīng)輕或無(wú)不干擾交叉配血,不影響異體血的輸入無(wú)毒性無(wú)蓄積性質(zhì)穩(wěn)定,價(jià)格便宜具有攜氧功能,膠體溶液,6%右旋糖酐液：分為低分子和中分子，所產(chǎn)生的膠體滲透壓高于白蛋白溶液和血漿，D70作用可持續(xù)4小時(shí)，常用于擴(kuò)容。D40在血擴(kuò)容作用只持續(xù)1.5小時(shí)，故很少用于擴(kuò)容，常用于改善微循環(huán)和血管手術(shù)后預(yù)防栓塞。副反應(yīng)主要是過(guò)敏，偶爾會(huì)發(fā)生心源性肺水腫,膠體溶液,羥乙基淀粉：目前國(guó)內(nèi)使用的是賀斯（HAES）。它是中分子量低取代級(jí)的

18、羥乙基淀粉（MS0.5，200 000）。可干擾凝血機(jī)制，建議日劑量在2500ml以內(nèi)。,膠體溶液,明膠溶液：商品名佳樂(lè)施(Gelofusine，血定安) ，血管內(nèi)停滯時(shí)間為2~3小時(shí)，低于中分子右旋糖酐和羥乙基淀粉?？煞磸?fù)使用，對(duì)凝血系統(tǒng)無(wú)明顯影響。有報(bào)道搶救病人中24小時(shí)內(nèi)用量高達(dá)10-15L。,膠體液與晶體液的比較,用等張晶體溶液擴(kuò)容的量必須是失血量的3~4倍，因?yàn)榫w溶液在ECF的血管內(nèi)液與組織間液之間呈1:4比例分布。,大量輸

19、注晶體溶液易出現(xiàn)的問(wèn)題,血管內(nèi)滯留時(shí)間短，時(shí)效短難以維持有效循環(huán)血容量水分易滲透到血管外組織間隙易產(chǎn)生組織和細(xì)胞的水腫,補(bǔ)液原則,需多少，補(bǔ)多少,失多少，補(bǔ)多少,術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液方案,補(bǔ)償性擴(kuò)容生理需要累計(jì)缺失繼續(xù)缺失第三間隙缺失,輸入液體總量的計(jì)算,輸入液體總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量,補(bǔ)償性擴(kuò)容,麻醉 ? 血管擴(kuò)張、心肌抑制 ? 血管容量增加?相對(duì)血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)以

20、5~7ml/kg平衡液補(bǔ)充麻醉效應(yīng)終止?血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過(guò)多的危險(xiǎn),生理需要,4 – 2 – 1法則：第一個(gè)10kg需4ml/kg第二個(gè)10kg需2ml/kg剩余kg體重需1ml/kg 生理需要量按時(shí)間補(bǔ)充,每小時(shí)需要量,,,,第三間隙缺失量,主要由于組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移形成 第三間隙缺失量，其不能參與維持血容量第三間隙缺失量與手術(shù)部位和方式有關(guān)較小手術(shù)：2~3ml/kg

21、/h中等手術(shù)：4~6ml/kg/h有較大暴露創(chuàng)面手術(shù)：7~10ml/kg/h,累計(jì)缺失,累積缺失量= 生理需要量×禁食時(shí)間+術(shù)前額外缺失量和第三間隙丟失量上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時(shí)內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時(shí)內(nèi)輸完,繼續(xù)缺失,術(shù)中失血：及時(shí)補(bǔ)充，以維持正常血容量和ECF。失血量與晶體液比為1∶3~4、與膠體比1∶1。符合輸血指征應(yīng)輸血胸水、腹水電解質(zhì)與ECF相似，蛋白質(zhì)是血漿的30~100%。用晶膠液以2

22、∶1補(bǔ)充術(shù)中尿液以晶體液補(bǔ)充術(shù)野和呼吸蒸發(fā)丟失為純水用晶體液補(bǔ)充,手術(shù)出血量的評(píng)估,1 吸引瓶2 紗布稱重3 對(duì)擴(kuò)容治療的反應(yīng),手術(shù)出血量的評(píng)估,血容量變化＝失血后HCT－原測(cè)得HCT X體重(Kg)X7% 原測(cè)得HCT,,,舉例說(shuō)明,一個(gè)50公斤的病人,術(shù)前測(cè)得Hct為40%失血后測(cè)得為24%,測(cè)失血量應(yīng)

23、為 24-40/40×50000×7%=1400ml,失血量的補(bǔ)充原則,失血量1500ml或?yàn)檠萘?gt;45%，全血1/2+晶1/4+膠1/4,制定術(shù)中輸液計(jì)劃步驟,術(shù)前病人評(píng)估，計(jì)算已缺失量,計(jì)算每小時(shí)生理需要量,計(jì)算禁食所致缺失量,計(jì)算麻醉方式將引起的相對(duì)血容量不足,所需擴(kuò)容量(CVE),評(píng)估手術(shù)中的出血量及體液丟失,評(píng)估手術(shù)方式所將引起的第三間隙丟失量,舉例,70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)

24、前Hb13g/L，禁食10小時(shí)，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。請(qǐng)制定術(shù)中輸液方案,輸液方案,術(shù)前無(wú)額外缺失量每小時(shí)需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食缺失量：110×10=1100ml　上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時(shí)內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時(shí)內(nèi)輸完,,補(bǔ)償性輸液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg

25、計(jì)算=7×70=490ml麻醉誘導(dǎo)前15~20min開(kāi)始的第一個(gè)小時(shí)輸入 CVE490ml、累積缺失1100÷2=550ml 和生理需要110ml，共計(jì)1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時(shí)內(nèi)輸完每小時(shí)補(bǔ)充生理需要110ml,,5. 術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時(shí)失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、膠體液以1∶1補(bǔ)充6. 第三間隙：胃大部位切除術(shù)屬中等手術(shù)，需4~6ml/kg/

26、h，以6ml計(jì)為每小時(shí)6×70=420ml，第4小時(shí)關(guān)腹第三間隙丟失減少，按200ml計(jì),此例病人共需補(bǔ)液量補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml生理需要=4×110=440ml累計(jì)缺失=110×10=1100ml繼續(xù)缺失=350×4=1400 ml或膠體500ml第三間隙缺失=420×3+200=1460ml 共計(jì)4890ml或4390ml補(bǔ)償性擴(kuò)容麻醉作用消失需消除，第三間隙液術(shù)后

27、會(huì)漸進(jìn)入血液循環(huán),術(shù)中輸液實(shí)際可分二步,第一步：擴(kuò)容階段 首先補(bǔ)充術(shù)前累積缺失量和麻醉引起的CVE第二步：維持階段 補(bǔ)充術(shù)中繼續(xù)缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量,需要注意的問(wèn)題,上述所介紹的術(shù)中液體治療方案是在假設(shè)病人器官無(wú)重要的并發(fā)癥情況下擬訂的，所以上述理論計(jì)算值也只能用做指導(dǎo)臨床實(shí)踐,作為參考,實(shí)際工作中尚有許多因素(體溫,環(huán)境,病人精神狀態(tài),進(jìn)食進(jìn)飲情況)影響術(shù)中液體治療。特殊疾病病人術(shù)中液體須采用必要的監(jiān)測(cè)手段并針對(duì)

28、其特殊性調(diào)整臨床補(bǔ)液方案，這樣才能維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和保證組織器官的代謝平衡.,術(shù)中輸液的監(jiān)測(cè),病人臨床癥狀或體征的觀察 :如皮膚彈性,眼球壓,口腔黏膜干濕程度及嬰兒囟門是否下陷或飽滿,是估計(jì)缺水或過(guò)多水的重要體征.,術(shù)中輸液的監(jiān)測(cè),呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) :存在自主呼吸的病人如果出現(xiàn)呼吸急促,甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹,應(yīng)考慮高鎂血癥;出現(xiàn)過(guò)度通氣,應(yīng)考慮是否存在酸血癥;低通氣,須注意是否有堿血癥;若有濕性羅音,乃至泡沫樣痰,是肺水腫的征象.

29、,術(shù)中輸液的監(jiān)測(cè),循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) :頸靜脈怒張是水過(guò)多的征象;頸靜脈塌陷多為液體欠缺.心率增快多由于缺水或低鈉血癥所致;低血壓見(jiàn)于高鎂血癥及低鈉血癥;心率失常:低鉀,高鉀,高鈣,低鎂均可出現(xiàn)心率失常,房室傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重者可致心跳驟停.高鎂血癥的病人以房室傳導(dǎo)阻滯為主.,術(shù)中輸液的監(jiān)測(cè),精神癥狀觀察 :清醒病人出現(xiàn)精神癥狀:多由于低鈉血癥或低鎂血癥;渴感: 只出現(xiàn)于清醒病人,是缺水或高鈣所致; 嗜睡:可為低鈉血癥或酸血癥所引起,神志不清則

30、可能為低鈉血癥所致; 肢體麻木: 見(jiàn)于高鈣血癥.,術(shù)中輸液的監(jiān)測(cè),有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) : 可更直觀地了解血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化,結(jié)束語(yǔ),總之，臨床實(shí)施液體治療方案過(guò)程中，切忌機(jī)械地實(shí)施液體治療計(jì)劃，須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)了解手術(shù)和病人情況的變化，依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和組織氧合等指標(biāo)所提供的反饋信息，相應(yīng)地調(diào)整輸液量、種類和補(bǔ)液速度及有關(guān)電解質(zhì)的補(bǔ)充，從而達(dá)到維持手術(shù)病人循環(huán)穩(wěn)定，組織灌注良好的目的 ,以提高生存率,降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率為治療