圍術(shù)期心律失常的診斷與治療王東信

1、圍術(shù)期心律失常的診斷與治療,北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科王東信,I. 心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),,1、12導(dǎo)聯(lián)心電圖,雙極導(dǎo)聯(lián)：記錄兩電極之間的電位差變化雙極標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)（I、II、III）電極位于四肢，右下肢為地線I導(dǎo)：右上肢?左上肢I(xiàn)I導(dǎo)：右上肢?左下肢I(xiàn)II導(dǎo)：左上肢?左下肢,12導(dǎo)聯(lián)心電圖,單極導(dǎo)聯(lián)：記錄電極下方小片組織的電位及心臟周期造成的電位變化增強(qiáng)肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)（V導(dǎo)）,額狀面肢體導(dǎo)聯(lián),

2、,心前區(qū)單極導(dǎo)聯(lián)的體表位置,V1：第4肋間，胸骨右側(cè)V2：第4肋間，胸骨左側(cè)V3：V2與V4之間V4：第5肋間，鎖骨中線V5：V4水平，腋前線V6： V4水平，腋中線V7： V4水平，腋后線V8： V4水平，后肩胛線V9： V4水平，脊柱旁線V3R－V9R：胸部右側(cè)相應(yīng)V3－V9位置,2、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)心電圖,胸前導(dǎo)聯(lián)（胸前I、II、III導(dǎo)）改良胸I導(dǎo)（MCL1）,胸前 I導(dǎo),右鎖骨下?左鎖骨下,胸前 II導(dǎo),右鎖骨下?

3、左胸大肌下,胸前 III導(dǎo),左鎖骨下?左胸大肌下,改良胸 I導(dǎo)（MCL1）,左鎖骨下?V1位置左上肢：左鎖骨下左下肢：V1位置III導(dǎo)：MCL1,II. 正常心電圖,,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),,心電圖與傳導(dǎo)系統(tǒng)的關(guān)系,,,正常心電圖的波（波群）,P波：心房除極，正常約0.12s P波延長提示心房內(nèi)傳導(dǎo)延遲QRS波群：心室除極，QRS間期正常<0.11s 束支或心肌組織傳導(dǎo)

4、延遲導(dǎo)致QRS增寬T波：心室復(fù)極U波：心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)（Purkinje纖維）復(fù)極,正常心電圖的間期,PR間期：P波開始至QRS開始，房室傳導(dǎo)時間，正常為0.12~0.20sQT間期：QRS開始至T波結(jié)束，心室電收縮時間QT段：QRS波群開始至T波開始，機(jī)體鈣平衡：高鈣血癥? QT段延長，低鈣血癥? QT段縮短QU間期：QRS波群開始至U波結(jié)束，總的心室（包括Purkinje）復(fù)極時間

5、 心肌缺血、室性心律失常、鉀鎂失衡? QU間期?,正常心電圖的段、點(diǎn),PR段：P波結(jié)束至QRS開始，正常為等電位 心室肥厚、慢性肺病?PR段壓低J點(diǎn)：QRS波群結(jié)束與ST段開始之間點(diǎn)ST段：J點(diǎn)至T波開始，正常為等電位 心肌缺血、心梗?ST段升高/壓低（與TP段相比）TP段：T波

6、結(jié)束至P波開始，正常心率時為等電位，心率快時TP段消失,III. 常見的心律失常,,1、正常竇性心律（normal sinus rhythm）,竇房結(jié)規(guī)則放電引起心房除極化頻率60~100次/分節(jié)律規(guī)則（或輕度不規(guī)則）心房除極化的方向是向左下方I、II、aVF導(dǎo)P波直立,正常竇性心律的心電圖特點(diǎn),頻率：60~100次/分節(jié)律：規(guī)則或輕度不規(guī)則P波：I、II、aVF導(dǎo)直立,節(jié)律規(guī)則，頻率81次/分，II導(dǎo)P波直立,II,

7、2、竇性心動過速（sinus tachycardia）,竇房結(jié)放電加速所致繼發(fā)于多種因素：運(yùn)動、發(fā)熱、低血容量、緊張，等機(jī)體對高心輸出量需求的生理反應(yīng),竇性心動過速的心電圖特點(diǎn),頻率：>100次/分節(jié)律：規(guī)則P波：I、II、aVF導(dǎo)直立,節(jié)律規(guī)則，頻率121次/分，II導(dǎo)P波直立,II,竇性心動過速的處理,無特殊處理治療原因甲亢時可給予?-阻滯劑,3、竇性心動過緩（sinus bradycardia）,竇房結(jié)放

8、電減慢?心房除極頻率降低可繼發(fā)于：竇房結(jié)本身疾病副交感神經(jīng)興奮藥物作用：洋地黃、心的安等,竇性心動過緩的心電圖特點(diǎn),頻率：<60次/分節(jié)律：規(guī)則P波：I、II、aVF導(dǎo)直立,竇性頻率46次/分，節(jié)律規(guī)則,V1,竇性心動過緩的處理,無低血壓或室性逸搏性心律?無需治療首選藥物：阿托品靜脈注射需要時防止臨時起搏器,4、房性早搏（premature atrial complexes, PACs）,電沖動起源于竇房

9、結(jié)以外的興奮發(fā)生于下一個預(yù)期的竇性沖動之前,房性早搏,多個房性早搏（第3、4、6、9、10綜合波），心律不規(guī)則,MCL1,?,?,?,?,?,,房性早搏,通常導(dǎo)致竇房結(jié)的除極化P’-P間期＝/略>P-P間期P-P’-P間期<2×P-P間期不完全性代償間歇,II,房性早搏,可經(jīng)房室結(jié)和心室正常傳導(dǎo)或在房室結(jié)或束支發(fā)生部分或完全阻滯PAC伴I?AVBPAC伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)阻滯（未下傳）的PAC可引發(fā)房性

10、心動過速,房性早搏,房性早搏伴I?AVB和室內(nèi)差異傳導(dǎo)P’波落于前一搏動的T波，PR間期延長（0.25s）QRS波群增寬（0.16s），呈右束支阻滯形態(tài),房性早搏,多個房性早搏。第3個房性早搏未下傳至心室。,房性早搏的原因,通常無明顯誘因常見的可確認(rèn)原因：刺激物：咖啡、香煙、酒精擬交感藥物缺氧、左房壓升高洋地黃中毒,房性早搏的心電圖特點(diǎn),節(jié)律：不規(guī)則P波： P’波，下一竇性P波之前，形態(tài)與竇性P波不同P-P’<

11、P-P，不完全性代償間歇同一節(jié)律點(diǎn)的P’波形態(tài)相似，P-P’間期固定PR間期：正?；蜓娱L完全阻滯時P’波后無QRS波群QRS波群：正?；蛟鰧挘ㄊ覂?nèi)差異傳導(dǎo)）,房性早搏的治療,不頻發(fā)時無需特殊治療頻發(fā)時需治療原因：停用“刺激物”或擬交感藥物偶需藥物治療：奎尼丁、普魯卡因酰胺、心的安、洋地黃,5、房性心動過速（atrial tachycardia, AT）,單源性房性心動過速：陣發(fā)性房性心動過速非陣發(fā)性房性心動

12、過速多源性房性心動過速常見于慢性阻塞性肺病的病人,陣發(fā)性房性心動過速（paroxysmal atrial tachycardia）,突然發(fā)生，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時，突然終止反復(fù)發(fā)作（即陣發(fā)性），可達(dá)數(shù)年可被興奮迷走神經(jīng)的方法終止,陣發(fā)性房性心動過速的機(jī)制,常始于一個配對時間短、AV結(jié)傳導(dǎo)時間延長的PAC房室結(jié)傳導(dǎo)時間延長?沖動返折回心房：房室結(jié)水平返折機(jī)制與陣發(fā)性結(jié)性心動過速相同?陣發(fā)性室上性心動過速,陣發(fā)性房性心動過速

13、,房性早搏繼以房性心動過速，頻率185次/分,II,陣發(fā)性房性心動過速的影響,健康年輕人可很好耐受老年人、合并心臟?。ü谛牟　⒍獍戟M窄、主動脈瓣狹窄）的病人快速心率?心肌缺血、心肌梗塞、肺水腫,非陣發(fā)性房性心動過速（nonparoxysmal atrial tachycardia）,繼發(fā)于一些原發(fā)因素，如洋地黃中毒原發(fā)因素糾正后心動過速即終止機(jī)制：心房內(nèi)異位起搏點(diǎn)節(jié)律增高,陣發(fā)性與非陣發(fā)性房性心動過速的鑒別,根據(jù)病史心電

14、圖非洋地黃化的房性心動過速常為1:1 AV傳導(dǎo)心房率>200次/分可為2:1 AV傳導(dǎo)洋地黃中毒引起的非陣發(fā)性房性心動過速低心房率下AVB高度AVB（3:1或4:1）傳導(dǎo)比例不固定?心室律不規(guī)則,伴房室傳導(dǎo)阻滯的房性心動過速,心房率200次/分，節(jié)律規(guī)則每2個P波中有1個下傳至心室（2:1傳導(dǎo)）,房性心動過速的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率通常160~220次/分節(jié)律：心房律規(guī)則房室傳導(dǎo)比例固定時心室律

15、規(guī)則高度AVB/心房率<200次/分AVB ?AV結(jié)病變、副交感神經(jīng)張力高、藥物作用P波： 埋于前一T波，形態(tài)與竇性P波不同PR間期：正常或延長QRS波群：正常有束支阻滯時增寬?類似室性心動過速,陣發(fā)性房性心動過速的治療（1）,興奮副交感神經(jīng)手法興奮迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩Valsalva動作誘發(fā)嘔吐?受體興奮劑：苯腎上腺素?收縮壓較基礎(chǔ)值升高30~40mmHg膽堿能制劑：艾

16、宙酚 1mg IV，緩慢?10mg,,陣發(fā)性房性心動過速的治療（2）,同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)心肌缺血血流動力不穩(wěn)定低能量<100焦耳?受體阻滯劑其它抗心律失常藥物：異搏定等洋地黃鎮(zhèn)靜,,非陣發(fā)性房性心動過速的治療,治療基礎(chǔ)疾病洋地黃中毒興奮副交感神經(jīng)心臟電轉(zhuǎn)復(fù)繼續(xù)給予洋地黃?嚴(yán)重/致命性心律失常,,6、心房撲動（atrial flutter）,心房水平返折，心房除極快速而規(guī)則心房除

17、極方向由上向下II、III、aVF導(dǎo)心房波最清楚?鋸齒波/F波最常見2:1傳導(dǎo)?生理性II?AVB心房率慢（220次/分）可有1:1傳導(dǎo),心房撲動,心房率250次/分，節(jié)律規(guī)則2:1房室傳導(dǎo)，心室率規(guī)則，頻率125次/分,II,心房撲動,房室結(jié)病變迷走神經(jīng)張力高藥物作用（洋地黃、心的安）?改變房室傳導(dǎo)比例3:1或4:1傳導(dǎo)變化的傳導(dǎo)比例,,心房撲動伴高度AVB,4:1傳導(dǎo)的心房撲動心房率260次

18、/分，節(jié)律規(guī)則,II,心房撲動伴變化的AVB,心房率規(guī)則AVB有變化（2:1或4:1傳導(dǎo)）?心室率不規(guī)則,II,心房撲動,從正常竇性心律到房顫的過度性心律失常極少發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者見于二尖瓣/三尖瓣病變急慢性肺心病冠心病一般不是洋地黃中毒的表現(xiàn),,心房撲動的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率300次/分，范圍220~350次/分節(jié)律：心房律規(guī)則傳導(dǎo)比例固定時（一般為2:1）心室律規(guī)則傳導(dǎo)比例變化則心室律不

19、規(guī)則P波： 鋸齒波/F波在II、III、aVF導(dǎo)最清楚傳導(dǎo)比例為2:1或1:1時可能難以辨認(rèn)F波頸動脈竇按摩?AVB? ?易于辨認(rèn)F波PR間期：通常規(guī)則QRS波群：一般正常，可有室內(nèi)差異傳導(dǎo),心房撲動的治療,房撲伴快速心室率、血流動力不穩(wěn)定首選治療：同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（<50J）洋地黃?AVB? ? 心室率??正常竇性心律/房顫?受體阻滯劑? 心室率?/正常竇性心律藥物轉(zhuǎn)復(fù)?正常竇性心律心房超速起搏

20、?正常竇性心律/房顫,7、心房顫動（atrial fribrillation, AF）,心房內(nèi)多處返折或多處異位節(jié)律點(diǎn)心房電活動非?？欤?00~700次/分），混亂的電活動產(chǎn)生大小、形體不一，節(jié)律不規(guī)則的“ f ”波沖動經(jīng)AV結(jié)向心室的傳導(dǎo)是隨機(jī)的?不規(guī)則的心室律部分沖動傳入AV結(jié)但未下傳?隱匿性傳導(dǎo),心房顫動,基線為大小、形體不一，節(jié)律不規(guī)則的“f ”波沖動經(jīng)AV結(jié)的傳導(dǎo)是隨機(jī)的?不規(guī)則的心室率,V1,心房顫動,心房顫動伴

21、快速心室率,II,心房顫動,心房顫動通常是基礎(chǔ)心臟疾病的結(jié)果可間斷發(fā)作或持續(xù)存在偶爾在沒有心臟病的病人以陣發(fā)形式出現(xiàn)類似陣發(fā)性房性心動過速,心房顫動的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率400~700次/分，不可計數(shù)未洋地黃化病人心室率160~180次/分節(jié)律：心房律不規(guī)則心室律不規(guī)則，除非存在洋地黃中毒P波： 無P波?；靵y的電活動形成大小、形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則的“f ”波QRS波群：正常，除非有室內(nèi)差異傳導(dǎo),心房顫動時洋地

22、黃中毒的心電圖證據(jù),存在高度AVB，即QRS波群間間歇長存在II度I型AVB，即R-R間期逐漸縮短直至漏搏，重復(fù)出現(xiàn)由于高度或完全性AVB，出現(xiàn)結(jié)性心律，產(chǎn)生規(guī)則心室律出現(xiàn)室性異位心律，如室性早搏（特別是多源性室性早搏）、室性心動過速、室顫,心房顫動伴AVB,上圖：心房顫動伴II度I型AVB下圖：心房顫動伴高度AVB該病人有洋地黃中毒，上下心電圖變化間隔30秒,MCL1,心房顫動的治療,洋地黃?AV結(jié)傳導(dǎo)時間??心室率?同步

23、直流電轉(zhuǎn)復(fù)需緊急恢復(fù)竇性心律（低血壓、肺水腫）洋地黃化病人電轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)停藥24~48小時洋地黃＋奎尼丁/普魯卡因酰胺?藥物轉(zhuǎn)復(fù)洋地黃＋?受體阻滯劑?心室率?,洋地黃化病人的房顫電轉(zhuǎn)復(fù),血鉀正常常規(guī)量地高辛（0.125~0.25mg）可維持腎功能正常從低能量（50J）開始如出現(xiàn)室性異位心律停止電轉(zhuǎn)復(fù),8、交界性（結(jié)性）早搏[premature junctional (nodal) complexes],沖動起源于房室交

24、界部發(fā)生于下一個竇性沖動之前通常造成心房逆行除極化?II、III、aVF導(dǎo)P波負(fù)向P波可位于QRS波群前、中、后?沖動向心房、心室傳導(dǎo)的相對速度代償間歇不完全性（竇房結(jié)除極化）完全性（竇房結(jié)未除極化）,,結(jié)性早搏,第3、5個QRS波群提前出現(xiàn)，前有負(fù)向P波,II,?,?,結(jié)性早搏的心電圖特點(diǎn),節(jié)律：不規(guī)則P波： 心房逆向除極化?II、III、aVF導(dǎo)P波負(fù)向P波可在QRS波群之前、中、后早搏后可

25、有完全性或非完全性代償間歇PR間期：P波在QRS之前時，PR間期常<0.12sPR間期也可延長，或出現(xiàn)完全性阻滯QRS波群：正常或增寬（室內(nèi)差異傳導(dǎo)）,結(jié)性早搏的治療,不頻發(fā)時無需特殊治療頻發(fā)時需治療原因：停用“刺激物”或擬交感藥物偶需藥物治療：奎尼丁、普魯卡因酰胺、心的安、洋地黃,9、結(jié)性逸搏和結(jié)性逸搏心律（junctional escape complexes and rhythm）,房室結(jié)發(fā)放沖動的頻率

26、：40~60次/分如1~1.5s內(nèi)未被竇房結(jié)沖動除極化房室結(jié)將發(fā)放沖動?結(jié)性逸搏一系列結(jié)性逸搏?結(jié)性逸搏心律原因：竇房結(jié)未發(fā)放沖動竇房結(jié)－房室結(jié)傳導(dǎo)障礙,結(jié)性逸搏,竇性心動過緩，P-P間期延長。第3個P-P間期1.5s，下傳之前出現(xiàn)結(jié)性逸搏QRS波群,結(jié)性逸搏（心律）的心電圖特點(diǎn),頻率：結(jié)性逸搏心律時頻率40~60次/分節(jié)律：結(jié)性逸搏時節(jié)律不規(guī)則結(jié)性逸搏心律時節(jié)律規(guī)則P波： II、III、aVF導(dǎo)可看到負(fù)

27、向P波P波可在QRS波群之前、中、后竇性P波與結(jié)性心律頻率相同/更慢?房室分離PR間期：變異，通常短于竇性沖動的PR間期QRS波群：正?；蛟鰧挘ㄊ覂?nèi)差異傳導(dǎo)）,結(jié)性逸搏（心律）的治療,血流動力穩(wěn)定時無需治療需要治療時首選阿托品阿托品無效時，異丙腎上腺素可作為臨時措施阿托品無效或有禁忌而需要增加心率時，可使用心房或心室起搏器,10、室性早搏（premature ventricular complex, PVC）,心室提

28、前發(fā)生除極化?異位興奮/返折心室除極順序改變?QRS增寬（>0.12s）形態(tài)異常心室復(fù)極順序改變?ST段、T波與QRS波群反向,室性早搏,提前出現(xiàn)的寬大QRS波群，前無P波,II,室性早搏,單源性PVC?單個興奮點(diǎn)配對間期固定，形態(tài)一致多源性/多形性PVC ?多個興奮點(diǎn)或單個興奮點(diǎn)，但室內(nèi)傳導(dǎo)變異配對間期不固定，形態(tài)不一致,單源性室性早搏,PVC的配對間期固定、形態(tài)一致,II,多形性室性早搏,PVC的配對

29、間期不固定、形態(tài)不一致,II,室性早搏,通常竇房結(jié)節(jié)律不受干擾?完全性代償間歇偶爾PVC逆向沖動使竇房結(jié)提前除極化?不完全性代償間歇,室性早搏與完全性代償間歇,MCL1,,插入性室性早搏,PVC發(fā)生于兩個正常竇性心搏之間PVC之后的竇性心搏PR間期延長,室性早搏,PVC落在T波上（心室復(fù)極化易損期）?室性心動過速/室顫（R-on-T現(xiàn)象）PVC落在T波之后也可引起室性快速心律失常,室性早搏,PVC可單獨(dú)出現(xiàn)，也可成對出

30、現(xiàn)室性二聯(lián)律室性三聯(lián)律連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的PVC?室性心動過速,室性二聯(lián)律,每個竇性心搏后有一個PVCPVC形態(tài)和配對間期固定?單源性PVC,II,室性三聯(lián)律,成對出現(xiàn)的PVC形成室性三聯(lián)律,II,R-on-T現(xiàn)象,PVC落在T波下降支引發(fā)室顫,II,PVC引起室性心動過速發(fā)作,PVC落在T波之后也引起室性心動過速發(fā)作,MCL1,室性早搏的心電圖特點(diǎn),節(jié)律：不規(guī)則P波：竇性P波常被PVC的QRS、ST段和T波掩

31、蓋QRS波群、ST段和T波：PVC是提前發(fā)生的，發(fā)生于下一個預(yù)期竇性心搏之前QRS波群寬，>0.12sQRS形態(tài)異常ST段、T波與QRS主波方向相反單源性PVC：形態(tài)和配對間期固定多形性（多源性）PVC：形態(tài)和配對間期不固定通常有完全性代償間歇,室性早搏的治療,無心臟病病人偶發(fā)PVC不需治療需要治療時，首選藥物是靜脈利多卡因其它藥物有普魯卡因酰胺、氨碘酮等藥物治療無效時，經(jīng)靜脈臨時起搏器超速起搏可能有效竇

32、性心率慢時可用阿托品,11、室性心動過速（ventricular tachycardia, VT）,連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上心室起源的搏動，且頻率>100次/分偶爾心房電活動傳至心室，出現(xiàn)正常形態(tài)QRS，R-R間期<VT的R-R間期?心室奪獲波如房室傳導(dǎo)與心室異位除極同時發(fā)生，QRS形態(tài)介于正常與室性之間，R-R間期不變?心室融合波,室性心動過速,節(jié)律規(guī)則，頻率158次/分，QRS波群增寬,室性心動過速的心電圖特點(diǎn),頻

33、率：>100次/分，一般<220次/分節(jié)律：通常規(guī)則，也可不規(guī)則P波：心室率快時?？床坏絇波房室分離：竇房結(jié)沖動使心房正常除極，頻率慢于/等于心室率QRS波群、ST段和T波：與PVC時相同心室奪獲波：室上性QRS，前有短R-R間期心室融合波：QRS介于室上性與室性之間，R-R間期不變,室性心動過速的治療,如血流動力穩(wěn)定，首選靜脈利多卡因。也可用普魯卡因酰胺、溴芐胺、氨碘酮如血流動力不穩(wěn)定（低血壓、肺水腫），可用

34、直流電轉(zhuǎn)復(fù)藥物治療無效或VT反復(fù)發(fā)作時，臨時起搏器超速起搏可能有效,12、心室顫動（ventricular tachycardia, VT）,心室內(nèi)多區(qū)域不同程度的除極和復(fù)極，無有規(guī)則的心室除極，無心室輸出粗顫：振幅高，新近發(fā)生，除顫易糾正細(xì)顫：振幅低，需現(xiàn)藥物治療，才能除顫成功,心室顫動,粗顫：電活動振幅高，大小形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則,II,心室顫動,細(xì)顫：電活動振幅低,心室顫動的心電圖特點(diǎn),頻率：很快，但無序、不可計數(shù)節(jié)律：

35、不規(guī)則，電活動大小形態(tài)各異無P波、QRS波群、ST段和T波,心室顫動的治療,盡快進(jìn)行電除顫恢復(fù)有效節(jié)律前進(jìn)行心肺復(fù)蘇,13、心室停搏（心臟靜止）[ventricular asystole (cardiac standstill)],心室完全無電活動，無心室收縮心跳驟停的原發(fā)情況繼發(fā)于VF完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而異位起搏點(diǎn)無功能,心室停搏,兩個QRS波群可能是心室逸搏隨后電活動停止,II,心室停搏的心電圖特點(diǎn),心室完全無電活動有

36、時可有P波,心室停搏的治療,立即開始心肺復(fù)蘇有完全性心臟阻滯的病人起搏器可能有效,14、房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block, AVB）,心房和心室間沖動傳導(dǎo)的延遲或中斷傳導(dǎo)通路的器質(zhì)性損害傳導(dǎo)通路某部分不應(yīng)期延長不應(yīng)期正常，但室上性周期縮短,房室傳導(dǎo)阻滯的分類,根據(jù)阻滯程度部分阻滯：I度AVBII度AVB：I型、II型完全阻滯/III度AVB根據(jù)阻滯的部位AV結(jié)結(jié)下：希氏束、束支,

37、I度房室傳導(dǎo)阻滯,心房和心室間沖動傳導(dǎo)延遲常發(fā)生在AV結(jié)，也可發(fā)生在結(jié)下,I度AVB,PR間期延長至0.31s,II,I度AVB的心電圖特點(diǎn),節(jié)律：規(guī)則P波：每個P波后都有QRS波群PR間期：延長超過0.20s，通常固定QRS波群：不受影響,I度AVB的治療,無需特殊治療應(yīng)注意其發(fā)展為II度/III度AVB的可能,II度房室傳導(dǎo)阻滯,部分沖動傳導(dǎo)，部分沖動被阻滯II度AVB的分型II度I型AVBII度II型AVB,II度

38、 I型AVB（文氏現(xiàn)象）,幾乎都發(fā)生于AV結(jié)通常是由于副交感神經(jīng)張力增加，或由于藥物的作用（如洋地黃）通常為一過性，預(yù)后良好,II度 I型AVB,心房率規(guī)則，因有未下傳沖動，心室率不規(guī)則PR間期逐漸延長?經(jīng)AV結(jié)傳導(dǎo)逐漸減慢通常只有一個沖動被阻斷,II,II度 I型AVB,傳導(dǎo)比例可不固定上圖中分別為3:2傳導(dǎo)、4:3傳導(dǎo)和2:1傳導(dǎo),II,II度 I型AVB,R-R間期逐漸縮短直至漏搏房顫時II度I型AVB的唯一標(biāo)志洋地

39、黃中毒的重要線索,II度 I型AVB的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率不受影響，心室率少于心房率節(jié)律：心房律規(guī)則，心室律不規(guī)則。R-R間期逐漸縮短，直至漏搏P波：正常，每個P后都有QRS，直至被阻斷的P波PR間期：逐漸延長，直至被阻斷的P波QRS波群：不受影響,II度 I型AVB的治療,通常無需特殊治療，但應(yīng)監(jiān)護(hù)是否發(fā)展為III度AVB心室率過慢可給予阿托品阿托品無效或禁忌時可用臨時起搏器急性下壁心梗時的II度I型AVB很少需要起

40、搏器,II度 II型AVB,發(fā)生于AV結(jié)以下，束支多見，希氏束少見與傳導(dǎo)通路的器質(zhì)性病變有關(guān)常發(fā)展為III度AVB，預(yù)后差,II度 II型AVB,漏搏前PR間期不延長，可有1個以上漏搏阻滯最常發(fā)生于束支水平?QRS波群增寬,II,II度 II型AVB的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率不受影響，心室率少于心房率節(jié)律：心房律規(guī)則，心室律可規(guī)則或不規(guī)則P波：正常，部分P后無QRS波群PR間期：正?；蜓娱L，但固定QRS波群：阻滯在束支水平

41、時增寬，阻滯在希氏束水平時正常,II度 II型AVB的治療,診斷II度II型AVB后應(yīng)放置永久性起搏器臨床上病人的情況常需要先置入臨時起搏器,III度房室傳導(dǎo)阻滯,房室間傳導(dǎo)完全阻斷阻滯可發(fā)生于AV結(jié)水平希氏束水平束支水平,,AV結(jié)水平的 III度 AVB,交界區(qū)起搏點(diǎn)啟動心室除極節(jié)律穩(wěn)定，頻率40~60次/分，QRS正常原因副交感神經(jīng)張力增高藥物作用（洋地黃、?阻滯劑）AV結(jié)損害（

42、急性下壁心梗）常為一過性，預(yù)后好,AV結(jié)水平的 III度 AVB,心房律輕度不規(guī)則（竇性心律不齊）心室率規(guī)則且慢（44次/分）PR間期不固定室上性QRS形態(tài),II,?,?,?,?,?,AV結(jié)以下的 III度 AVB,最常見雙側(cè)束支阻滯?結(jié)下傳導(dǎo)系統(tǒng)病變廣纖維化廣泛急性前壁心梗異位起搏點(diǎn)位置低QRS增寬頻率<40次/分不穩(wěn)定?心室停搏,,,,心室水平的 III度 AVB,心房律與心室

43、律之間無關(guān)系心室率規(guī)則但更慢（38次/分）QRS波群增寬,III,III度 AVB伴心室停搏,急性前壁心梗伴右束支阻滯突然發(fā)生III度AVB無心室逸搏?心室停搏,III度 AVB的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率不受影響，心室率<心房率AV結(jié)水平III度AVB，心室率40~60次/分AV結(jié)以下III度AVB，心室率<40次/分節(jié)律：心房律通常規(guī)則，心室律規(guī)則P波：正常PR間期：不固定QRS波群：AV結(jié)/希氏束

44、水平阻滯?QRS正常束支水平阻滯?QRS增寬,III度 AVB的治療,AV結(jié)水平III度AVB（急性下壁心梗）如心室率過慢?血流動力不穩(wěn)定阿托品、臨時起搏器，很少需要永久起搏器AV結(jié)以下III度AVB（急性前壁心梗）需要永久起搏器臨時起搏器或異丙腎上腺素,IV. 常用的抗心律失常藥物,,抗心律失常藥物的分類,Ib類抗心律失常藥物,Lidocaine（利多卡因）Mexiletine（慢心律）Phenytoin（苯

45、妥英）Tocainide,1、Lidocaine（利多卡因）,局麻藥，抗心律失常藥Na+通道阻滯劑0期抑制很少，輕度減慢傳導(dǎo)，縮短不應(yīng)期作用局限于心室,Lidocaine的藥理學(xué)作用,縮短His-Purkinje系統(tǒng)的有效不應(yīng)期，消除返折心律降低Purkinje纖維自律性增加室顫閾值對除極組織有明顯抑制作用，對正常心肌細(xì)胞幾乎無影響,Lidocaine的應(yīng)用指征,只用于室性心律失常室顫時使除顫更容易氣管插管前給藥時減弱

46、交感刺激反應(yīng),Lidocaine的藥物動力學(xué),清除半衰期是1~3小時肝臟代謝，血漿穩(wěn)態(tài)濃度依賴于肝血流量有效血漿濃度1~5?g/mL 優(yōu)點(diǎn)開始給藥或改變劑量后很快達(dá)到穩(wěn)態(tài)對血流動力無明顯影響,Lidocaine的副作用,輕中度過量?中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮重度過量?中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可使室性自搏性心律?心臟停搏完全性心臟阻滯時勿用利多卡因可能發(fā)生低血壓，常用劑量下罕見,Lidocaine的臨床應(yīng)用,靜脈給藥，或氣管給藥負(fù)荷量

47、：1mg/kg靜注2次，間隔10~30分鐘 體外循環(huán)時劑量加倍維持量：15~50?g/kg/min（成人1~4mg/min）,2、Phenytoin（苯妥英）,抗癲癇藥，抗心律失常藥（1960）電生理作用與lidocaine類似作用于中樞植物神經(jīng)系統(tǒng)?洋地黃中毒時心臟交感神經(jīng)張力?,Phenytoin的應(yīng)用指征,主要用于洋地黃中毒引起的、對補(bǔ)鉀和利多卡因無效的室性心律失常對急性心肌梗塞、心臟手術(shù)后室性心律失常有效,Phe

48、nytoin的藥物動力學(xué),清除半衰期18~30小時，無需輸注維持肝臟代謝，抗心律失常濃度可致肝酶飽和?藥物中毒有效血漿濃度8~20?g/mL,Phenytoin的副作用,快速靜注可導(dǎo)致低血壓、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、呼吸抑制肝臟微粒體酶誘導(dǎo)劑改變其代謝可能導(dǎo)致高血糖癥,Phenytoin的臨床應(yīng)用,靜脈給藥，或口服給藥負(fù)荷量：監(jiān)測BP、ECG下緩慢給藥（25~50mg/min） 100mg增量靜注?心律失常消失/劑量達(dá)到100

49、0mg（10~15mg/kg）維持量： 300~400mg/日，每天靜注1~2次,II類抗心律失常藥物（ ?-腎上腺素能受體阻滯劑）,Propranolol（普奈洛爾）Atenolol（阿替洛爾）Metoprolol（美托洛爾）Labetalol（拉貝洛爾）Esmolol（艾斯洛爾）,?-阻滯劑的心血管作用,HR?、心肌收縮力? ?心肌氧耗量?心臟舒張時間? ?心肌氧供量?減輕心肌缺血抗高血壓作用減輕動力性心室流出道

50、梗阻降低心梗后死亡率,?-阻滯劑的抗心律失常作用,降低由于交感神經(jīng)興奮而導(dǎo)致的竇房結(jié)和 His-Purkinje系統(tǒng)自律性升高Propranolol縮短而其它?-受體阻滯劑延長心房、心室、His-Purkinje細(xì)胞的動作電位時間延長AV結(jié)有效不應(yīng)期?主要的抗心律失常作用 但對心房和心室的不應(yīng)期無明顯影響,?-阻滯劑抗心律失常應(yīng)用指征,室上性心律失常，特別是兒茶酚胺引起者或與WPW綜合征、甲亢有關(guān)者有癥狀的房性早

51、搏房撲、房顫時控制心室率兒茶酚胺引起的室性心律失常,?-阻滯劑的副作用,可能導(dǎo)致嚴(yán)重心動過緩心臟傳導(dǎo)阻滯，特別是已有傳導(dǎo)異常的病人或與某些Ca++阻滯劑合用時可能導(dǎo)致支氣管痙攣LVEF低的病人可導(dǎo)致充血性心衰可能掩蓋低糖血癥的癥狀抑制??2血管舒張作用?SVR?,常用? -受體阻滯劑,III類抗心律失常藥物,Amiodarone（胺碘酮）Bretylium（溴芐胺）Sotalol（索他洛爾）,Amiodarone（胺碘

52、酮）,benzofuran的碘化物最初作為平滑肌松弛劑和冠脈擴(kuò)張劑治療心絞痛1986年（FDA）惡性室性心律失常的最后治療措施,Amiodarone的藥理學(xué)作用,延長心房、心室、Purkinje纖維動作電位時間和有效不應(yīng)期減慢竇房結(jié)頻率（直接作用）強(qiáng)效的血管擴(kuò)張劑,Amiodarone的應(yīng)用指征,對其它所有治療無效的心律失常此藥可能有效特別適合于頑固性室顫及反復(fù)發(fā)作的室性心動過速導(dǎo)致不依賴于?阻滯的心動過緩,Amiodaro

53、ne的藥物動力學(xué)特點(diǎn),通過肝臟排泄脂溶性極高?組織蓄積清除半衰期為20~100天有效血漿濃度0.5~2.5?g/mL,Amiodarone的副作用,可能導(dǎo)致心動過緩、心臟阻滯、血管擴(kuò)張和心臟衰竭，與全麻藥有協(xié)同作用可增加口服抗凝藥、苯妥英、地高辛、硫氮唑酮、奎尼丁等藥物的作用可導(dǎo)致致命性肺纖維化、肝臟損害；其它有光敏感、角膜微沉積物；甲低、甲亢；胃腸道反應(yīng)；外周神經(jīng)病變等,Amiodarone的臨床應(yīng)用,口服或靜脈給藥口服：

54、800~1600mg/日持續(xù)1-3周，逐漸減量至400~600mg/日維持靜脈：5mg/kg在5~15分鐘給藥，900mg/日維持,IV類抗心律失常藥物（鈣通道阻滯劑）,Verapamil（異搏定）Diltiazem（硫氮卓酮）,Verapamil（異搏定）,罌粟堿衍生物1962年：冠脈擴(kuò)張劑1981年：治療心絞痛、室上性心動過速,Verapamil的心血管作用,竇性心律時HR輕度?收縮力輕度? ，嚴(yán)重充血性心衰時?明顯B

55、P ? ，除非CO增加抵銷SVR降低前負(fù)荷可能輕度增加周圍血管擴(kuò)張?SVR ?,Verapamil的抗心律失常作用,降低竇房結(jié)、Purkinje纖維的自律性延長AV結(jié)有效不應(yīng)期，減慢AV傳導(dǎo)?抗心律失常作用?-腎上腺素阻滯作用,Verapamil抗心律失常應(yīng)用指征,心房和房室結(jié)返折性心律失常房撲或房顫時控制心室率心肌缺血，典型或血管痙攣形式高血壓（慢性）,Verapamil的藥物動力學(xué),清除半衰期是3~10小時肝臟代謝清

56、除，活性代謝物norverapamil有效血漿濃度0.1~0.2?g/mL,Verapamil的副作用,可導(dǎo)致嚴(yán)重AVB，慎用于?阻滯或洋地黃中毒的病人可導(dǎo)致繼發(fā)于周圍血管擴(kuò)張的低血壓。用藥前已有充血性心衰的病人可導(dǎo)致急性左心衰竭有異常傳導(dǎo)通路（WPW綜合征）時，AV傳導(dǎo)可不變或加快?避免使用異搏定,Verapamil的臨床應(yīng)用,口服或靜脈給藥靜注：5~15mg，以1~2mg 增量給藥。30分鐘后可可重復(fù)給藥靜脈輸注：最大量

57、5?g/kg/min口服：40~80mg tid~qid（最大量480mg/day）,其它抗心律失常藥物,Atropine（阿托品）Edrophonium（艾宙酚）,Atropine（阿托品）,毒蕈堿樣膽堿能受體的競爭性拮抗劑起效快靜脈給藥后15~30分鐘作用消退，肌肉、皮下、口服給藥后4小時作用消退藥物代謝很少，77~94％經(jīng)腎臟排泄,Atropine的應(yīng)用指征,心動過緩口腔分泌,Atropine的副作用,心動過速（冠心病

58、病人不利）低劑量下加重心動過緩（成人?0.2mg）鎮(zhèn)靜（特別在兒童和老人）尿儲留閉角型青光眼病人眼內(nèi)壓增高同時用縮瞳藥可安全使用阿托品,Atropine的臨床應(yīng)用,靜脈注射：成人0.4~1.0mg（可重復(fù)）兒童：0.02mg/kg（最小劑量0.1mg，最大劑量0.4mg，可重復(fù)）,Edrophonium（艾宙酚）,可逆性乙酰膽堿酯酶抑制劑靜脈給藥作用起效迅速持續(xù)時間短：低劑量5~10分鐘、大劑量下1.1小時。清除半衰