圍術(shù)期的體溫監(jiān)測(cè)與保護(hù)

1、圍術(shù)期的體溫監(jiān)測(cè)與保護(hù),首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院李樹(shù)人,體溫輕度降低是圍手術(shù)期最常見(jiàn)的熱紊亂現(xiàn)象之一。通常體溫降低2?3?C，即中心溫度在34?36 ?C之間。一般認(rèn)為該現(xiàn)象是麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)中樞和病人暴露在相對(duì)寒冷的手術(shù)室環(huán)境共同作用的結(jié)果。 在美國(guó)術(shù)中低體溫的發(fā)生率約為60 ?85%，在中國(guó)尚無(wú)具體的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。,體溫的生理調(diào)節(jié),通常，體溫會(huì)保持在一個(gè)恒定的水平。這是由于機(jī)體攝取和喪失的熱量達(dá)到了平衡。下丘腦和溫度感受

2、器對(duì)溫度調(diào)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控。,,,皮膚,深部組織,脊髓,大腦（非下丘腦部位）,下丘腦前部,出汗,血管擴(kuò)張,血管收縮,非寒戰(zhàn)性生熱,寒戰(zhàn),傳入溫度感覺(jué) 中樞調(diào)節(jié) 傳出反應(yīng),,,下丘腦的溫度調(diào)節(jié),麻醉期間對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響,手術(shù)室環(huán)境--麻醉氣體溫度低半開(kāi)放呼吸回路：機(jī)械通氣時(shí)，給病人應(yīng)用干燥、涼的氣體通氣，約有10%的代謝熱量經(jīng)呼吸丟失。靜脈輸液溫度低：A、直接降低中心體溫；B、成人靜脈

3、輸注1L環(huán)境溫度下的液體，或1單位4 ?C的血液，平均體溫約降低0.25?C左右。灌洗液溫度低體腔開(kāi)放蒸發(fā),體核溫度達(dá)33-35℃之間,麻醉期間對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響,病人周圍環(huán)境—室溫低：室溫在20 ?21?C時(shí)，102例病人術(shù)中低溫的發(fā)生率約為79.4%；室溫在24 ?25?C時(shí)，137例病人術(shù)中低溫的發(fā)生率約為55.47%。手術(shù)床溫度低皮膚消毒使熱量蒸發(fā)空調(diào),各種操作過(guò)程的影響--裸露皮膚面積大使用冷液體沖洗體腔碘

4、酒酒精涂擦病人皮膚靜脈輸注大量低溫液體 快速輸注大量冷藏庫(kù)血大手術(shù)胸腹腔長(zhǎng)時(shí)間暴露機(jī)械通氣時(shí)吸入冷干氣體,麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響,核心溫度變化范圍大約為4 ℃以內(nèi),全身麻醉,病人喪失了通過(guò)行為調(diào)節(jié)體溫的能力，降低代謝產(chǎn)熱（約20%至30%）。,全麻藥物的中樞性溫度調(diào)節(jié)抑制效應(yīng)，血管收縮溫度閾值降低，外周血管擴(kuò)張，熱量,,,溫度最大閾值區(qū)間增大20倍,,體溫下降,麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響,神經(jīng)阻滯抑制正常局部溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)(如出汗、血管收

5、縮、寒戰(zhàn)),區(qū)域阻滯麻醉,阻滯區(qū)皮膚溫度“升高”誤導(dǎo)溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng),溫度最大閾值區(qū)間增大3-4倍,體溫下降,,,,皮膚是熱量散失的主要部分，足夠高的環(huán)境溫度可以保持術(shù)中病人的正常體溫手術(shù)切口是熱量散失的重要因素,成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或每輸入1個(gè)單位4 ℃血液，可降低平均體溫0.25 ℃,低體溫生理影響,麻醉復(fù)蘇延長(zhǎng)：低體溫時(shí)內(nèi)臟血流減少，肝臟功能降低，依賴于肝臟代謝、排泄的藥物半衰期延長(zhǎng)，如嗎啡。腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率減少

6、，經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期延長(zhǎng)。對(duì)藥物藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的影響肌松藥：體溫下降2度，可使維庫(kù)溴銨的作用時(shí)間增加倍多。靜脈麻醉藥：體溫降低3度的病人，丙泊酚的血藥濃度比在正常溫度的病人高30%左右，芬太尼的穩(wěn)態(tài)血藥濃度升高，溫度每降低1度約升高5%。吸入麻醉藥：組織溶解度升高，洗出率明顯降低。,出凝血時(shí)間延長(zhǎng)：低體溫時(shí)血小板滯留于肝臟，凝血因子活性降低，破壞血小板功能、數(shù)目減少，聚集力降低。激活纖維蛋白溶解作用系統(tǒng)，使凝血酶原時(shí)間延

7、長(zhǎng)。導(dǎo)致失血，輸血明顯增多組織缺氧：低體溫時(shí)血管收縮，血液粘滯性增高，增加了組織低灌注的危險(xiǎn)，同時(shí)氧解離曲線左移，釋放到組織中氧減少,負(fù)氮平衡與傷口感染：術(shù)后低體溫與蛋白質(zhì)代謝、負(fù)氮平衡及低血鉀密切相關(guān)，導(dǎo)致傷口延遲愈合及感染增加。低溫可使血管收縮，皮膚血流減少，從而減少組織的氧供，顯著降低皮下氧濃度，使病人對(duì)傷口感染的抵抗力降低，易于感染。低溫抑制免疫功能，包括T細(xì)胞介導(dǎo)的抗體產(chǎn)生和中性粒細(xì)胞的非特異性殺菌作用。Kurz等的研

8、究表明：在擇期結(jié)腸手術(shù)期間發(fā)生低溫的病人，手術(shù)傷口感染率增加3倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)20%左右。,心臟負(fù)荷加重：低體溫造成外周血管收縮和術(shù)后高血壓，最重要的是復(fù)溫時(shí)的氧耗量及二氧化碳增加，易導(dǎo)致高碳酸血癥，兒茶酚胺釋放，引起心率增加和肺動(dòng)脈高壓，加重心臟負(fù)荷。研究表明手術(shù)病人體溫過(guò)低，心臟意外的發(fā)生率約增加55%。心臟功能障礙： 低溫可導(dǎo)致心肌收縮力下降，舒張功能減低，心排血量降低，心臟傳導(dǎo)功能異常而發(fā)生心律失常，加重心臟缺血

9、。心臟功能障礙的主要原因： 腎上腺素反應(yīng)：核心溫度降低1ºC時(shí)就可以出現(xiàn)寒戰(zhàn)，就可引發(fā)溫度調(diào)節(jié)性血管收縮，核心溫度低0.7ºC ，血中去甲腎上腺素濃度升高4倍，降低1.2ºC則去甲腎上腺素濃度升高7倍。 寒戰(zhàn)反應(yīng)：核心溫度降低1度時(shí)就可以出現(xiàn)寒戰(zhàn)，整個(gè)機(jī)體耗氧增加，從而心血管負(fù)擔(dān)加重。這些反應(yīng)可以干擾心肌的氧供需平衡，從而導(dǎo)致心臟缺血和梗塞。,麻醉后寒顫：氧耗量增加增加眼內(nèi)

10、壓和顱內(nèi)壓增加刀口張力而加重傷口疼痛 其它影響延長(zhǎng)病人在PACU和醫(yī)院的停留時(shí)間。中樞神經(jīng)系統(tǒng)變遲鈍，識(shí)別和運(yùn)動(dòng)能力降低。有研究表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生存率和低溫明顯相關(guān)。病人體溫低于34度 死亡率40% 低于33度 死亡率69% 低于32度 死亡率100%,大手術(shù)術(shù)中低溫的預(yù)測(cè)胸腹腔手術(shù)易發(fā)生圍術(shù)期低體溫，1/3病人體溫<35度。Sessler等建議：應(yīng)在

11、麻醉前和麻醉期間采取保溫和加溫可有效預(yù)防大手術(shù)術(shù)中低溫。如能術(shù)前預(yù)測(cè)圍術(shù)期低體溫發(fā)生情況，為術(shù)前保溫、手術(shù)期加溫提供信息及依據(jù)。預(yù)先保溫、加溫比發(fā)生低體溫后再加溫效果好。,老年病人/ 兒童,屬圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)機(jī)能易受影響的群體老年病人血管調(diào)節(jié)反應(yīng)差，代償能力低兒童相對(duì)于體重的體表面積較大，且體溫調(diào)節(jié)機(jī)能不完善易受外界環(huán)境的影響,,圍術(shù)期的體溫保護(hù)和治療,預(yù)先外周組織加溫：降低中心與外周溫度差通常需要預(yù)先加溫1~2小時(shí)，使溫度調(diào)

12、節(jié)系統(tǒng)由保持熱量模式轉(zhuǎn)換到散熱模式，從而觸發(fā)血管擴(kuò)張，降低中心與外周的溫度差，才有可能預(yù)防再分布性低溫。藥物性血管擴(kuò)張?jiān)诼樽碚T導(dǎo)前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，促使熱量從中心到外周的再分布，達(dá)到平衡狀態(tài)后，中心與外周溫差縮小，可有效的預(yù)防全麻誘導(dǎo)后的再分配性低溫。已經(jīng)證實(shí)硝苯地平可預(yù)防再分布性低溫。術(shù)前12小時(shí)給病人口服20mg，術(shù)前1.5小時(shí)再給予10mg舌下含服，用藥組病人麻醉后1小時(shí)中心溫度降低0.8度，而對(duì)照組降低1.7度。,皮膚加溫：

13、手術(shù)室溫度是影響熱丟失最具決定性的因素，增加室溫是減少熱丟失的一種方式，通常需要室溫超過(guò)23度，嬰兒需要室溫超過(guò)26度。減少皮膚熱丟失的最簡(jiǎn)單方法是將保溫材料覆蓋于皮膚表面。通常有：棉毯、外科敷料和其他的合成材料（太空綿）等。皮膚熱量丟失與體表面積成比例，覆蓋皮膚的范圍更為重要。主動(dòng)加溫：由于約90%的代謝熱是經(jīng)皮膚表面丟失的，皮膚加溫可有效地預(yù)防低溫。 A 混換循環(huán)水毯 B 沖氣加溫裝置

14、 C 電熱毯 D 輻射加熱,靜脈液體加溫： 成人輸入一個(gè)單位庫(kù)血或1生在室溫下保存的晶體液時(shí)可降低體溫約0.25度，當(dāng)大量輸入晶體液和血液時(shí)，體溫就會(huì)顯著降低，使用液體加溫器可減少熱量的丟失。氣道加溫和濕化：熱動(dòng)力學(xué)計(jì)算表明約有10%的代謝熱量經(jīng)呼吸道丟失。被動(dòng)氣體濕化能預(yù)防這種大部分呼吸熱丟失。成人的氣道加熱和濕化臨床上不能顯著改變機(jī)體熱含量。而在嬰兒和兒童比成人有效。,給予氨基酸預(yù)防術(shù)后低溫： 最

15、近研究表明在術(shù)前或術(shù)中輸注氨基酸可有效地預(yù)防術(shù)后低溫的發(fā)生。但其抗低溫的機(jī)制仍不清楚，可能與其增加術(shù)前熱的積累和延緩麻醉后立刻代謝增加有關(guān)。 然而肝、腎或代謝性疾病病人使用該方法可 能有不利影響，對(duì)心、肺、肝、腎功能不全的 病人以及年齡<15歲的兒童應(yīng)避免。,圍術(shù)期的體溫監(jiān)測(cè),圍術(shù)期的體溫監(jiān)測(cè),圍術(shù)期的體溫監(jiān)測(cè),根據(jù)手術(shù)病人，手術(shù)方式，疾病和監(jiān)測(cè)方法來(lái)選擇監(jiān)測(cè)部位例如：闌尾切除的病人只需要溫度計(jì)就行了,體核溫度,

16、體核溫度正常在36.0 – 37.5℃之間體溫降低輕度36-32中度　　32-28重度28-18深度>18,機(jī)體各部位溫度,口35.9-37.2 oC直腸36.9-37.7 oC膀胱　　36.9-37.5 oC鼻咽　　36.0-37.5 oC食管　　36.0-37.5 oC血液36.0-37.5 oC鼓膜36.0-37.5 oC皮膚35.3-36.7 oC,,28,溫度監(jiān)測(cè)探頭,一

17、次性溫度監(jiān)測(cè)探頭,通用型探頭食道探頭帶食道聽(tīng)診器的食道溫度探頭皮膚探頭鼓室探頭Foley 導(dǎo)尿管,通用型溫度探頭,理想的位置在食道下1/3或1/4處,可精確測(cè)量中樞溫度.該探頭也可用于直腸.這種探頭的雙重用途減少了不同種類產(chǎn)品的庫(kù)存要求.可提供兩種尺寸.,食道溫度探頭(帶食道聽(tīng)診器),食道下端的溫度接近中樞溫度.該探頭可探知顯著的呼吸,心跳聲音,并準(zhǔn)確測(cè)量中樞溫度.,食 道 溫 度 探 頭,,,帶溫度探頭的 Foley

18、 導(dǎo)尿管,膀胱內(nèi)測(cè)量可提供精確的核心溫度數(shù)值.該探頭可便捷地測(cè)量所有留置導(dǎo)尿病人的溫度.,鼓室溫度探頭,插入外耳道,安置在鼓膜旁.因?yàn)楣哪ず拖虑鹉X的血管供應(yīng)區(qū)鄰近,所以鼓膜溫度被認(rèn)為是核心溫度精確的反應(yīng).,皮膚溫度探頭,低過(guò)敏的粘膠,無(wú)創(chuàng)性的粘貼放置.,傳統(tǒng)的維持正常體溫的方法：熱孤燈變溫毯加熱靜脈輸液或輸血電暖空調(diào)等,圍術(shù)期的體溫保護(hù)和治療,WarmTouch溫毯機(jī)（美國(guó)TYCO產(chǎn)品）,工作原理：是以對(duì)流空氣加熱為基礎(chǔ)

19、的主動(dòng)暖療系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠?yàn)榇竺娣e體表提供有效的熱傳遞。與特制的溫毯配合可提供高流速的溫暖氣流，與病人肌膚間形成特有的暖流層，主動(dòng)維持和升高體溫,功能,溫度調(diào)節(jié)：溫度校準(zhǔn)率<±0.5ºC，四檔溫度調(diào)節(jié)–高檔42-46 ºC，中檔36-40 ºC，低檔30-34 ºC，環(huán)境溫度檔：室溫高效率：由于機(jī)器具有高流速55CFM(Cubic Feet per Minute)性能，可快速升溫

20、30秒，達(dá)38 ºC，無(wú)預(yù)熱，開(kāi)機(jī)即用,功能,無(wú)干擾性：靜音操作系統(tǒng)精度0.05ǘ10-3mm的空氣微粒,以上是寒冷狀態(tài)下，志愿者以不同方式保溫20分鐘前后的溫譜圖,,WarmTouch溫毯機(jī)具有以下特點(diǎn)：加速麻醉復(fù)蘇，縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間減少低溫并發(fā)癥，使治療、護(hù)理費(fèi)用減少住院時(shí)間縮短，使病人綜合費(fèi)用降低,2024/2/14,Warmflo FW538,43,,Warmflo® FW 588血液/液體加溫儀,,體