nsaids類(lèi)藥物與圍術(shù)期鎮(zhèn)痛

1、NSAIDs類(lèi)藥物 AND 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院韓 沖 芳,,,,,,,,手術(shù)后疼痛來(lái)源,,,,術(shù)中切割皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨骼及傷口牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激,術(shù)后傷害性刺激的傳入，包括繼發(fā)性炎癥反應(yīng)和術(shù)中神經(jīng)損傷后的異常神經(jīng)活動(dòng),參與中樞、外周敏化過(guò)程，致使外周和中樞神經(jīng)敏感化發(fā)生,,圍術(shù)期疼痛,外周神

2、經(jīng)元,,,,,,,背角,脊根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,中樞痛覺(jué)敏化,,傳入,,調(diào)制,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,,1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,外周痛覺(jué)敏化,術(shù)后疼痛管理的目標(biāo),圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀,阿片/弱阿片類(lèi)藥物 NSAIDs類(lèi)藥物選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs局麻藥輔助藥物…………,阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)

3、題,大手術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛引發(fā)惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲(chǔ)留,Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.,,,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,,0,10,20,30,17%,,,18.8%,,,,,,,,,,,,40,50,32%,,,Incidence (%),,53.7%,,,14.3%,,56.5%,惡心,鎮(zhèn)靜,,Epidural Opioid,,21.9%,,,16.2%,,,,,2

4、0.7%,嘔吐,,3.4%,,,16.1%,,,,14.8%,皮疹,尿潴留,,,,,,,,13.4%,15.2%,29.1%,,副作用,便秘最常見(jiàn)；惡心、嘔吐30%；尿潴留 5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1,多數(shù)阿片類(lèi)藥物只能暫時(shí)緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時(shí)間較短，患者不斷感覺(jué)到疼痛，不斷追加阿片類(lèi)藥物，進(jìn)一步加重臨床副作用1,特殊問(wèn)題,耐受性和成

5、癮性1戒斷癥狀1,1 .麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2 .楊世杰. 藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.,阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題,?,術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對(duì)機(jī)體的危害,,短期不利,長(zhǎng)期不利,,,慢性疼痛,行為改變,,手術(shù)可引發(fā)慢性疼痛,Perkins and Kehlet, Anesthesiology 93:1123, 2000,NSAIDs的藥理作用,NSAIDs的適應(yīng)證,各種非感染性急慢性關(guān)節(jié)炎非關(guān)節(jié)風(fēng)濕病癌性疼痛牙痛痛經(jīng)

6、膽、腎絞痛運(yùn)動(dòng)性損傷術(shù)后疼痛發(fā)熱,NSAIDs的發(fā)展,古希臘、羅馬用柳樹(shù)皮葉等1860 合成水楊酸1899 阿司匹林1950s 保泰松1960s 消炎痛1970s 布洛芬、雙氯芬酸、萘普生、炎痛喜康1980s 舒林酸、阿西美幸1990s 萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、 特異性 COX-2 抑制劑,NSAIDs的副作用,上消化道反應(yīng)肝臟毒性腎臟損害血液系統(tǒng)損害過(guò)敏性反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害其它

7、,,NSAIDs圍術(shù)期鎮(zhèn)痛機(jī)制,外周神經(jīng)元,,,,,,,背角,脊根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,抑制COX-2過(guò)量表達(dá)降低術(shù)后痛覺(jué)超敏,,傳入,,調(diào)制,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,,1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,抑制外周炎癥,NSAIDs類(lèi)藥物作用機(jī)制,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol

8、. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1(基礎(chǔ)酶),COX-2(誘導(dǎo)酶),穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的－保護(hù)胃粘膜 －血小板活化－腎功能 －巨噬細(xì)胞分化,病理的－炎癥 －疼痛 －發(fā)熱－異常調(diào)節(jié)的增殖,,,,,前列腺素,前列腺素,,,治療疼痛的不同機(jī)制示意圖,阿片類(lèi)藥物（揚(yáng)湯止沸）,COX-2抑制劑（帕瑞昔布）（釜底抽薪）,阻止疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo),外周：消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子中樞：抑制痛覺(jué)超敏,,

9、,NSAIDs應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),主要指針中小手術(shù)鎮(zhèn)痛大手術(shù)的聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛PCA后的殘余痛術(shù)前應(yīng)用，發(fā)揮抗炎及抑制超敏作用,多模式鎮(zhèn)痛,輕度疼痛：區(qū)域阻滯＋NSAIDs中度疼痛：區(qū)域阻滯＋ NSAID＋PCA重度疼痛：區(qū)域阻滯＋ NSAID＋阿片類(lèi)藥物＋PCA,特耐（帕瑞昔布）在圍術(shù)期的應(yīng)用,中小手術(shù)可單獨(dú)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片類(lèi)或曲馬多合用，多模式鎮(zhèn)痛作用術(shù)前使用發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用預(yù)防術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?圍

10、術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)代模式,術(shù)前給藥：切皮前NSAIDs術(shù)中維持：阿片類(lèi)、吸入麻醉藥術(shù)畢前給予負(fù)荷量：局麻藥、 NSAIDs術(shù)后維持24－72h：PCA 藥物： 阿片＋NSAIDs＋局麻藥＋鎮(zhèn)靜＋鎮(zhèn)吐,帕瑞昔布用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察,方 法 ASA I或II級(jí)的擇期全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)病人40例，年齡25~45歲隨機(jī)分為帕瑞昔布組和安慰劑組，每組20例帕瑞昔布組于切皮前10min、切皮后12h和24h分別靜

11、注帕瑞昔布40mg安慰劑組于切皮前10min、切皮后12h和24h分別靜注生理鹽水5ml用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale；VAS)觀察術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h的疼痛強(qiáng)度和病人對(duì)鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度。,帕瑞昔布用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察,,,,ASA I或II級(jí)的擇期全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)病人40例，年齡25~45歲,,,切皮,,10min,,,,12h,12h,1,3,2,帕瑞昔布組安慰劑組,在以

12、下時(shí)點(diǎn)靜注,帕瑞昔布40mg生理鹽水5ml,,,,,,,2h 4h 6h 12h 24h,手術(shù)結(jié)束,觀察VAS和病人對(duì)鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度,結(jié)果,,,滿(mǎn)意度 帕瑞昔布組24h鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度(8.1±1.2)明顯高于安慰劑組(5.2±0.9)，(P<0.05)。兩組間鎮(zhèn)

13、痛補(bǔ)救措施的比較 帕瑞昔布組術(shù)后需要肌注哌替啶的為0例，安慰劑組術(shù)后需要肌注哌替啶的為5例，均在術(shù)后4~8h肌注，兩組間比較差異有顯著性(P<0.05)。,結(jié)論,靜注帕瑞昔布用于婦科腹腔鏡手術(shù)，能有效緩解術(shù)后疼痛，提高病人術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。,氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉用于腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察,擇期全麻下行腹腔鏡手術(shù)患者90例隨機(jī)分為三組，全麻誘導(dǎo)和維持方法相同，手術(shù)結(jié)束前15min。A組（對(duì)照組）不用任何鎮(zhèn)痛藥物

14、F組（氟比洛芬酯組）靜注氟比洛芬酯1 mg/kgP組（帕瑞昔布鈉組）靜注帕瑞昔布鈉40 mg 記錄三組術(shù)后1h、2h、4h、8h、12h的VAS評(píng)分及觀察惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。,方 法,結(jié)果,F組和P組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分顯著低于A組（P<0.01）,P組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于F組（P<0.05）。結(jié)論  氟比洛芬酯與帕瑞昔布

15、鈉均可有效的減輕腹腔鏡手術(shù)后的疼痛,且不良反應(yīng)少,帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于氟比洛芬酯。,術(shù)后鎮(zhèn)痛方案Brussels 大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 V.U.B.,觀念 : 多模式鎮(zhèn)痛以獲得最佳鎮(zhèn)痛療效和最小不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)帕瑞昔布：術(shù)后基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案帕瑞昔布 (特耐), 對(duì)乙酰氨基酚 按時(shí)使用 (q 12 h, irrespective of VAS)手術(shù)日: 40-80mg；術(shù)后第1天: 40-80mg；術(shù)后第2天: 20-40mg；術(shù)后