痛風(fēng)再認(rèn)知與nsaids藥物治療

1、鄭創(chuàng)史,,,醫(yī)院：潮州市中心醫(yī)院科室：內(nèi)分泌二科職稱：副主任醫(yī)師職務(wù)頭銜： 廣東省臨床醫(yī)學(xué)學(xué)會風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會青年委員 潮州市醫(yī)學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會委員 潮州市醫(yī)學(xué)會腦心同治專業(yè)委員會委員擅長專題：風(fēng)濕免疫個人簡介： 2005年畢業(yè)于中山大學(xué)，2011年在中山三院風(fēng)濕科進(jìn)修一年。,痛風(fēng)再認(rèn)知與NSAIDs藥物治療,鄭創(chuàng)史 主

2、任 潮州市中心醫(yī)院,目錄,認(rèn)識高尿酸血癥和痛風(fēng)1痛風(fēng)是與嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少所致的血尿酸增高直接相關(guān)的一組異質(zhì)性疾病1高尿酸血癥和痛風(fēng)的臨床變現(xiàn)和特點3高尿酸血癥和痛風(fēng)的鑒別診斷4高尿酸血癥和痛風(fēng)的治療5NSAID是權(quán)威指南推薦的痛風(fēng)急性發(fā)作的治療和預(yù)防藥物痛風(fēng)急性發(fā)作的治療目標(biāo)是：快速緩解疼痛，預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥6,7NSAID是權(quán)威指南推薦的痛風(fēng)急性發(fā)作的治療和預(yù)防藥物3,8-11在緩解急性痛

3、風(fēng)的疼痛和腫脹方面，COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs沒有差異，然而安全性卻顯著較高19,Martinon F, Glimcher LH.J Clin Invest. 2006 Aug;116(8):2073-5.Terkeltaub R. Nat Rev Rheumatol. 2010 Jan;6(1):30-8.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會. 2016中國痛風(fēng)診療指南. 中華內(nèi)科雜志. 2016;55(11):892-9. Cha

4、ndratre P, et al. Rheumatology (Oxford). 2013;52(11):2031-40.   Neogi T. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):443-52. Neogi T. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):443-52. Wilson L, Saseen JJ. Phar

5、macotherapy.2016 Aug;36(8):906-22.,Richette P, et al.Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):29-42. Graf SW, et al. Int J Rheum Dis. 2015 Mar;18(3):341-51.Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014; 73:328–335. Khanna D, et

6、al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61.van Durme CM, et al.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120.,痛風(fēng)的定義,,痛風(fēng)是與嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少所致的血尿酸增高直接相關(guān)的一組異質(zhì)性疾病，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、急性和慢性痛

7、風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形和（或）腎衰竭。,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量男性超過416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。 1mg/dl=59.45μmol/L這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。,

8、o,,,c,,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,發(fā)病情況,原發(fā)性痛風(fēng)，占95%繼發(fā)性痛風(fēng)，占5%男女之比為10-20：140-50歲是發(fā)病高峰，<30歲及絕經(jīng)期前少，年輕化，瘦人化10年內(nèi)第二號代謝病，1.2億，6000萬對痛風(fēng)認(rèn)知仍然不足,6,朱深銀,周遠(yuǎn)大,杜冠華, 醫(yī)藥導(dǎo)報2006年8月第25卷第8期·

9、;803-805； 邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等. 《痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展》.疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,中國流行病學(xué),目前中國高尿酸血癥患者達(dá)1.2億，痛風(fēng)患者約1700萬！,痛風(fēng)發(fā)病率,中國高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)病率,,,2.0%,痛風(fēng)發(fā)病率的特征,男性高于女性1,2絕經(jīng)后女性高于絕經(jīng)前女性2在我國，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于同期國內(nèi)其他地區(qū)3,Smith EU, et al. B

10、est Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(6):811-27.Chen JH, et al.Clin Rheumatol. 2012;31(2):239-45. 王靖宇, 等. 高尿酸血癥/痛風(fēng)流行病學(xué)特點及危險因素. 國際內(nèi)分泌代謝雜志.2016;36(2): 78-81,88.,,,PYs:：person-years,發(fā)病機制,痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是：高尿酸血癥高尿酸血癥的成因：遺

11、傳因素：包括酶的異常和分子缺陷，導(dǎo)致內(nèi)源性合成增加或腎小管分泌減少（占80~90%）后天因素：飲食（嗜食酒肉）和生活習(xí)性（體力活動過少）二者協(xié)同作用，缺一不可,9,10,尿酸在體液中的溶解度極低，過飽和的尿酸會在關(guān)節(jié)腎和組織中沉積。GOUT一詞，就有凝結(jié)，滴的意思。哺乳動物不患此病：虎、獅、熊、鹿、馬、牛、羊、狗，體內(nèi)都有尿酸酶，可進(jìn)一步分解為水溶性的尿囊素，而人類沒有。靈長類動物如猩猩、猿、猴都沒有尿酸酶。靈長類進(jìn)化過程中尿

12、酸漸高，其意義可能是尿酸是一種有害活性物質(zhì)的有效清除劑。尿酸為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和工作需要。有研究認(rèn)為，尿酸、膽紅素、維生素C構(gòu)成人體三類主要抗氧化劑。,發(fā)病機制,Proc Natl Acad Sci U S A. 2014 Mar 11; 111(10): 3657–3658.,血尿酸相關(guān)基因,尿酸的產(chǎn)生與排泄,內(nèi)源性尿酸,外源性尿酸,每天產(chǎn)生750mg,,,80%,20%,,尿酸池(1200mg),腎臟排泄 2/3,腸內(nèi)分解 1/3,

13、每天排泄500-1000mg,,,,60%參與代謝,5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)發(fā)作1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高，1/3急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥—生化類型 痛風(fēng)—臨床疾病,高尿酸血癥≠痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)分類,分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類原發(fā)性（遺傳性）： 特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖） 酶異常：PRS活性亢進(jìn)癥 HGPRT、APRT部分缺乏癥

14、 黃嘌呤氧化酶活性增強 不明原因的分子缺陷致腎排UA↓原發(fā)性由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但遺傳方式未明，僅有1～2%因嘌呤代謝缺陷引起。,無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 發(fā)作間歇期 慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)病程分期,,急、快、重、單一、非對稱 紅、腫、熱、痛 第一跖趾關(guān)節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復(fù)發(fā)作，間期正常,急性發(fā)作期—痛風(fēng)

15、性關(guān)節(jié)炎,為什么第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？為什么酒后易發(fā)？為什么男性多見？,軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍組織血管少，PH值低承受壓力大，容易損傷局部溫度低，尿酸鹽的溶解度低啤酒含有豐富的嘌呤乙醇代謝產(chǎn)生乳酸，競爭性抑制尿酸排泄酒后攝食減少，酮體增加，抑制尿酸排泄雄激素可使細(xì)胞器的磷脂膜對尿酸鹽結(jié)晶有易感性而引起細(xì)胞反應(yīng)而雌激素可使磷脂膜對此種結(jié)晶沉積有保護(hù)作用，對腎臟排泄尿酸有促進(jìn)作用,18,痛風(fēng)發(fā)作間歇期,痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血

16、尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短。,痛風(fēng)結(jié)節(jié)-痛風(fēng)石,除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外均可見到， 當(dāng)血尿酸>10mg%(594.8μmol/L)顯現(xiàn)率近100% 當(dāng)血尿酸< 9mg%(541.0μmol/L) 極少出現(xiàn) 好發(fā)部位：外耳、尺骨鷹嘴、膝關(guān)節(jié)囊和肌腱 少發(fā)部位： 指、掌、腳 等 特征： 數(shù)個淡黃

17、或白色圓形結(jié)節(jié) 小米~雞蛋，大者可破潰流出白色結(jié)晶 硬、韌、柔軟,慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志,痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅

18、速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,痛風(fēng)性腎病,24,痛風(fēng)性腎?。耗蚴Y，尿路陰性結(jié)石,正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風(fēng)：20%~25%繼發(fā)痛風(fēng)：35%~40%40% 結(jié)石先于關(guān)節(jié)炎發(fā)生純尿酸結(jié)石：小、圓、軟、碎、黃紅或棕、光滑但無光澤、可透過 X-ray可有血尿、絞痛,繼發(fā)痛風(fēng)的病因,尿酸產(chǎn)生過多急

19、、慢性白血病多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤各種腫瘤化療或放療后,腎排泄尿酸減少慢性腎功能不全高血壓腎病鉛中毒腎病脫水、尿崩癥服用噻嗪類利尿劑、吡嗪酰胺,細(xì)胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成過多，是最常見的原因,高尿酸可損傷多個重要靶器官,沉積于關(guān)節(jié),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,,,,刺激血管壁,動脈粥樣硬化,,,,沉積于腎臟,痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石,,,,葡萄糖利用低下促炎反應(yīng),,關(guān)節(jié)變形,尿 毒 癥,CHD/高血壓/腦卒中,糖尿病/M

20、S,,,胰島素抵抗,,,輔助檢查,實驗室檢查,1 血尿酸增高 男>416μmol/L(7mg/dl),女>357μmol/L(6mg/dl)2 尿尿酸增高或正常 正常750mg/24h,有價值3 血WBC增高，核左移，血沉增快4 尿常規(guī)5 X-ray檢查:晚期關(guān)節(jié)面、骨端皮質(zhì)穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀透光缺損區(qū),周邊骨密度正?；蛟錾缦耷逦? 關(guān)節(jié)鏡：滑膜微小結(jié)節(jié)，沖洗液尿酸結(jié)晶,28,量－增

21、多，外觀－白色 細(xì)胞數(shù)－增多 結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光,關(guān)節(jié)液檢測,診斷金標(biāo)準(zhǔn)——偏振光顯微鏡,,X線： 早期正常 軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積,影像學(xué),痛 風(fēng),X線檢查,,,新的影像學(xué)技術(shù)——DECT,雙能CT：

22、 兩個X射線源和兩個探測器采集三維圖像非侵襲性、高度敏感特異痛風(fēng)石或滑液的偏振光檢查,雙能CT,雙能CT,雙軌征非侵襲性、高度敏感花費小,關(guān)節(jié)超聲,1977由美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)2015年由美國國立衛(wèi)生研究院和關(guān)節(jié)炎基金會，以及ACR和EULAR聯(lián)合推出的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1977年ACR痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn),一、關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。 二、用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證

23、實痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶 。三、具備以下12條中6條或6條以上者 1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次； 2.炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰； 3.急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作； 4.患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色； 5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；6.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)； 7.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)； 8.有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié) 9.高尿酸血癥；

24、0;10.X線攝片檢查顯示不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹； 11.X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫； 12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。 符合以上一、二、三中任何一個條件者即可診斷為痛風(fēng)。,總分≥8分可診斷痛風(fēng)。敏感性92%、特異性89%，曲線下面積為0.95。僅納入臨床表現(xiàn)，其敏感性85%、特異性78%，曲線下面積為0.89。,2015年ACR聯(lián)合EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),治療目的,迅速有效地

25、控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病,達(dá)標(biāo)治療 Treat-to-Target,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療,一般治療,飲食治療,素食，減肥保證熱量供應(yīng)，防止脂肪分解避免飲酒

26、，尤其啤酒多進(jìn)堿性食品(如白菜，胡蘿卜)，碳酸飲料和蜂蜜稀飯茶水，多多益善20%為外源性，影響蛋白攝入，干擾飲食樂趣,42,高低嘌呤食物,高嘌呤食物： 沙丁魚、心、肝、腎、扇貝、蝦、雞肉、大肉、牛肉, 蘑菇、花生、菠菜、大米、青豆低嘌呤食物： 谷物、小麥制品（面條餅干）、乳制品、蛋類（蛋糕）、各種脂肪、果類、堅果、各種飲料（茶/咖啡/果汁/汽水）、冰淇淋、豆?jié){、豆腐，除菠菜、空心菜的綠葉蔬菜。,43,避免應(yīng)用使血尿酸升

27、高的藥物,如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸、拜阿司匹林等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,45,痛風(fēng)治療藥物,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2013年,,,1960年,抑制尿酸合成藥物別嘌醇,,,,2008年,歐洲EMEA批準(zhǔn)：非

28、布司他片上市,,,1967年,促尿排泄藥物：苯溴馬隆,,,1950年,促尿排泄藥物：丙磺舒,,,13世紀(jì),秋水仙堿,,,,2009年,FDA批準(zhǔn)：非布司他片上市,,優(yōu)立通上市,2013年6月26日,,,,非布司他是痛風(fēng)治療史上40多年的歷史突破,2015年,2016年？,酶抑制劑，生物制劑,NSAIDs：吲哚美辛，西樂葆等,間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進(jìn)行

29、降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個月—6個月,間歇期及慢性期的降尿酸治療,糾正高尿酸血癥：嚴(yán)格的降血尿酸治療,目標(biāo)治療（T2T）：血尿酸≤6mg/dl,消除體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶 縮小甚至化解痛風(fēng)石 減少甚至終止痛風(fēng)發(fā)作 防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變,降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或停止治療會導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作,降尿酸藥物應(yīng)用指征,高尿酸血癥急性痛風(fēng)1次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MS

30、UM微結(jié)晶,滿足以上1個條件即可,安全合理使用降尿酸藥物,急性發(fā)作平熄掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物，長期甚至終身使用監(jiān)測不良反應(yīng)降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎觀察療效，監(jiān)測藥物毒性目標(biāo)水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 ＜ 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 ＜ 5.0mg/dl,50,降尿酸藥物,51,三種新藥的出現(xiàn),全人抗IL-1β單克隆抗體,聚乙二醇重組尿酸酶注射液,非布司他,堿化尿液重要性

31、,,◆ 大量飲水，保持尿量﹥2000ml ◆ 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右◆ 碳酸氫鈉◆ 枸櫞酸鉀◆ 植物堿化尿液恰瑪古，馬齒筧，櫻桃，百合，金錢草，青橙等。,何時聯(lián)合應(yīng)用,血尿酸升高明顯大量痛風(fēng)石的沉積無明顯的腎臟損害,53,幾種藥都逐漸增加劑量的好處,容易觀察副作用避免急性痛風(fēng)腎病避免血尿酸下降過快造成痛風(fēng)癥狀發(fā)作,目錄,認(rèn)識高尿酸血癥和痛風(fēng)11痛風(fēng)是與嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少所致

32、的血尿酸增高直接相關(guān)的一組異質(zhì)性疾病1高尿酸血癥和痛風(fēng)的臨床變現(xiàn)和特點3高尿酸血癥和痛風(fēng)的鑒別診斷4高尿酸血癥和痛風(fēng)的治療55NSAID是權(quán)威指南推薦的痛風(fēng)急性發(fā)作的治療和預(yù)防藥物痛風(fēng)急性發(fā)作的治療目標(biāo)是：快速緩解疼痛，預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥6,7NSAID是權(quán)威指南推薦的痛風(fēng)急性發(fā)作的治療和預(yù)防藥物3,8-11在緩解急性痛風(fēng)的疼痛和腫脹方面，COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs沒有差異，然而安全性卻顯著較高19,Martin

33、on F, Glimcher LH.J Clin Invest. 2006 Aug;116(8):2073-5.Terkeltaub R. Nat Rev Rheumatol. 2010 Jan;6(1):30-8.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會. 2016中國痛風(fēng)診療指南. 中華內(nèi)科雜志. 2016;55(11):892-9. Chandratre P, et al. Rheumatology (Oxford). 2013;52

34、(11):2031-40.   Neogi T. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):443-52. Neogi T. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):443-52. Wilson L, Saseen JJ. Pharmacotherapy.2016 Aug;36(8):906-22.,Richette P, et al.

35、Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):29-42. Graf SW, et al. Int J Rheum Dis. 2015 Mar;18(3):341-51.Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014; 73:328–335. Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;

36、64(10):1447-61.van Durme CM, et al.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120.,疼痛是痛風(fēng)患者的主要表現(xiàn)，也是最主要的就診原因,痛風(fēng)表現(xiàn)為強烈的、自限性急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作和劇烈疼痛，以及關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍炎癥1初始主要表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)滑膜炎的嚴(yán)重疼痛發(fā)作（急性自限性發(fā)作）2最終會發(fā)展為關(guān)節(jié)損傷、畸形、慢性使用相關(guān)的疼痛以及皮下痛風(fēng)石沉積2中國

37、國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）網(wǎng)絡(luò)注冊及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，痛風(fēng)患者最主要的就診原因是關(guān)節(jié)痛（男性為41.2%，女性為29.8%），其次為乏力和發(fā)熱3,Terkeltaub R. Nat Rev Rheumatol. 2010 Jan;6(1):30-8.Kuo CF, et al. Nat Rev Rheumatol. 2015 Nov;11(11):649-62. 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會. 2016中國痛風(fēng)診療指南.

38、 中華內(nèi)科雜志. 2016;55(11):892-9.,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(AGA)的治療目標(biāo),,,,,,,快速緩解疼痛1,預(yù)防并發(fā)癥2,預(yù)防復(fù)發(fā)2,1. Neogi T. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):443-52. 2. Wilson L, Saseen JJ. Pharmacotherapy.2016 Aug;36(8):906-22.,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療,按照痛風(fēng)自然病程

39、，分期進(jìn)行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作

40、時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛對策：臥床休息（3天？爭分奪秒）、抬高患肢，避免負(fù)重。秋水仙堿（colchicine）：治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物。觀念變化中。不作急性疼痛首選。作用機制：抑制局部組織的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放LTB4、IL-1等炎癥因子。抑制炎癥細(xì)胞的變形和趨化（抑制微管），緩解炎癥反應(yīng)。初始口服劑量為1mg，隨后每小時0.5mg或每2小時1mg，直到癥

41、狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。第一日最大劑量6mg。靜注24h小于3mg 。,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的疼痛管理,秋水仙堿的副作用：胃腸道反應(yīng)如水樣腹瀉、惡心、嘔吐、厭食、腹脹。發(fā)生率高達(dá)40~70%。胃腸道反應(yīng)可先于或臨床癥緩解同時發(fā)生。骨髓抑制（白細(xì)胞減少、血小板減少）、脫發(fā)。肝腎功能不全者應(yīng)減量，痛風(fēng)晚期患者不應(yīng)選用。靜脈注射嚴(yán)重的不良反應(yīng)如骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、肝壞死、癲癇樣發(fā)作甚至死亡，極少應(yīng)用。

42、靜脈注射外漏可引起劇烈疼痛和局部組織壞死。,2、非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID共同的作用機制為抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧酶活性，進(jìn)而抑制前列腺素的合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用。用法：吲哚美辛（消炎痛）：初始劑量50mg，隨后每次50mg，q 6 h，每日總量<200mg；癥狀減輕后改為25mg tid，共用5-7天后停藥。其他NSAID：塞來昔布2+1；布洛芬：0.2-0.4g，bid po，等。早期大劑量使用，效果更

43、佳。禁止同時服用兩種或多種NSAID。,3、糖皮質(zhì)激素用藥指征：上述藥常規(guī)治療無效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAID時，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。該類藥的特點是起效快、緩解率高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。用法：曲安奈德40mg,關(guān)節(jié)局部注射；潑尼松，起始劑量為10mg,tid,癥狀緩解后逐漸減量。,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的疼痛管理,降尿酸治療開始同時預(yù)防治療預(yù)防性使用最小有效劑量抗炎藥物3個月~ 6個月,痛風(fēng)

44、發(fā)作的預(yù)防治療,2012ACR推薦抗炎藥物：首選秋水仙堿小劑量 NSAIDs, 塞來昔布200mg/24h二線藥物：小劑量激素（對于使用上述藥物無效者）無達(dá)標(biāo)后3個月，有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后6個月,在有效的預(yù)防治療下，急性期即可開始降尿酸治療,塞來昔布痛風(fēng)首劑400mg強效鎮(zhèn)痛方案推薦,預(yù)防期（1-6個月）,,西樂葆200mgqd每天，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作,急性期（7-10天）,輕度疼痛評分1-3分西樂葆200mgqd 7-10

45、天,中度疼痛(聯(lián)合用藥）評分4-7分西樂葆200mgBID+秋水仙堿+（激素）+（弱阿片類）+其他 200mg BID 7-10天,重度疼痛（聯(lián)合用藥）評分8-10分西樂葆首劑“2+1”+秋水仙堿+（激素）+（弱阿片類）+其他200mg BID 7-10天,,,,,在緩解AGA的疼痛和腫脹方面，非選擇性NSAIDs和COX-2抑制劑沒有差異,,,Cochrane（高質(zhì)量可靠信息的國際金標(biāo)準(zhǔn)1）2014年發(fā)表的一項薈萃分析結(jié)果

46、顯示：選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs在緩解急性痛風(fēng)的疼痛和腫脹方面等效2,http://www.cochrane.org/about-us.van Durme CM, et al.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120.,塞來昔布為選擇性COX-2抑制劑，在人體治療濃度下，對COX-1沒有抑制作用1,2,PGs,PGs,花生四烯酸,COX-1(結(jié)構(gòu)酶),

47、COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生),GI保護(hù)作用血小板活性,疼痛炎癥發(fā)熱,選擇性COX-2抑制劑,Leese PT, et al. J Clin Pharmacol. 2000;40(2):124-32.Alvarez-Soria MA, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65(8):998-1005.徐建國等. 疼痛藥物治療學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2007:132.,PP-CEL-CHN-0184 E

48、xpiration Date:2019-04-16,塞來昔布為選擇性COX-2抑制劑，在人體治療濃度下，對COX-1沒有抑制作用1,2,PGs,PGs,花生四烯酸,COX-1(結(jié)構(gòu)酶),COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生),GI保護(hù)作用血小板活性,疼痛炎癥發(fā)熱,選擇性COX-2抑制劑,Leese PT, et al. J Clin Pharmacol. 2000;40(2):124-32.Alvarez-Soria MA, et

49、al. Ann Rheum Dis. 2006;65(8):998-1005.徐建國等. 疼痛藥物治療學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2007:132.,PP-CEL-CHN-0184 Expiration Date:2019-04-16,選擇性COX-2抑制劑塞來昔布顯著降低急性痛風(fēng)患者炎癥因子水平,61位急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者口服秋水仙堿片（首次給予1mg口服 以后每3h給予0.5mg，疼痛緩解后每次0.5mg，每天３次）及塞來昔布

50、膠囊（每次0.2g口服，每天1次），療程14d，結(jié)果顯示治療后患者ESR、CRP、IL-1、TNF-α水平較治療前明顯下降1（P＜0.01）。,1. 傅霞，柴克霞，蘇娟，等.加用通痹止痛湯內(nèi)服的中西醫(yī)結(jié)合治療AGA64例臨床觀察．重慶醫(yī)學(xué). 2016;45(5):678-680.,平均值,預(yù)防降尿酸痛風(fēng)發(fā)作推薦使用低劑量NSAID預(yù)防6個月,預(yù)防降尿酸痛風(fēng)發(fā)作推薦使用低劑量NSAID預(yù)防6個月,內(nèi)部學(xué)習(xí),預(yù)防發(fā)作,,痛風(fēng)治療指南推薦：

51、 降尿酸治療的前6個月推薦每日低劑量NSAIDS或應(yīng)用秋水仙堿0.5-1mg預(yù)防治療。,塞來昔布痛風(fēng)首劑400mg強效鎮(zhèn)痛方案推薦,降尿酸預(yù)防發(fā)作（1個月，最長推薦6個月）,低劑量NSAIDS：西樂葆200mgqd每天，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作,急性期（7-10天）,輕度疼痛評分1-3分西樂葆200mgBID 7~10天,中度疼痛(必要時聯(lián)合用藥）評分4-7分（影響睡眠）西樂葆200mgBID+秋水仙堿+（激素）+（弱阿

52、片類）+其他 200mg BID 7~10天,重度疼痛（聯(lián)合用藥）評分8-10分（影響睡眠）西樂葆首劑“2+1”+秋水仙堿+（激素）+（弱阿片類）+其他200mg BID 7~10天,,,,,內(nèi)部學(xué)習(xí),COX-2抑制劑塞來昔布的適應(yīng)癥COX-2抑制劑塞來昔布的適應(yīng)癥,,,,,,,骨關(guān)節(jié)炎1,200mg 每日1次 口服,200mg 每日2次 口服,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1,強直性脊柱炎1,200mg qd 連續(xù)服用6周。6