圍術(shù)期血液管理專家共識(shí)

1、圍術(shù)期血液管理專家共識(shí)（2017）,洛陽(yáng)新區(qū)人民醫(yī)院 陳會(huì)波,圍術(shù)期血液管理是指包括圍術(shù)期輸血以及減少失血、優(yōu)化血液制品、減少輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和各種血液保護(hù)措施的綜合應(yīng)用等。 圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液或其相關(guān)成分，包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等。 成分輸血是依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，輸入相關(guān)的血液成分。 血液管理的其他措施包括為避免或減少失血及

2、輸入異體血所使用的藥物和技術(shù)。,一.術(shù)前評(píng)估,二.術(shù)前準(zhǔn)備,三.圍術(shù)期輸血及輔助治療,五.圍術(shù)期輸血不良反應(yīng),四.自體輸血,一、術(shù)前評(píng)估 1. 了解既往有無(wú)輸血史，有輸血史者應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)輸血并發(fā)癥； 2. 了解有無(wú)先天性或獲得性血液疾??； 3. 了解患者出血史、家族出血史及詳細(xì)用藥史； 4. 了解有無(wú)服用影響凝血功能的藥物（例如，華法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝藥和可能影響凝血的維

3、生素類或草藥補(bǔ)充劑）造成的凝血病史； 5. 了解有無(wú)血栓病史（例如，深靜脈血栓形成、肺栓塞）；,6.了解有無(wú)活動(dòng)性出血或急、慢性貧血情況； 7. 一般體格檢查（例如瘀點(diǎn)、瘀斑、蒼白）； 8. 了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等； 9. 術(shù)前重要臟器功能評(píng)估，確定可能影響紅細(xì)胞最終輸注需求（例如血紅蛋白水平）的器

4、官缺血（例如心肺疾病）的危險(xiǎn)因素； 10. 告知患者及家屬輸血的風(fēng)險(xiǎn)及益處； 11. 為使患者做好準(zhǔn)備，如果可能，術(shù)前應(yīng)提前（例如若干天或周）進(jìn)行充分評(píng)估。,二、術(shù)前準(zhǔn)備 1. 填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，簽署《輸血治療同意書》； 2. 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)； 3.咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師或會(huì)診。擇期手術(shù)患者應(yīng)暫?？鼓委煟ɡ缛A法林、抗凝血酶制劑達(dá)比加群酯），對(duì)特定患者可使用短效藥（例如肝素、低分子量肝素

5、）進(jìn)行橋接治療；除有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史的患者外，如果臨床上可行，建議在術(shù)前較充足的時(shí)間內(nèi)停用非阿司匹林類的抗血小板藥（例如噻吩并吡啶類，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根據(jù)外科手術(shù)的情況，考慮是否停用阿司匹林；,4. 當(dāng)改變患者抗凝狀態(tài)時(shí)，需充分衡量血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)和出血增加的風(fēng)險(xiǎn)； 5. 既往有出血史的患者應(yīng)行血小板功能檢測(cè)，判斷血小板功能減退是否因使用抗血小板藥所致； 6.了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵性貧

6、血、腎功能不全、溶血性貧血或炎癥性貧血等），并根據(jù)病因治療貧血，首先考慮鐵劑治療； 7. 血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等； 8. 如患者選擇自體輸血且條件許可時(shí)，可在術(shù)前采集自體血； 9. Rh陰性和其他稀有血型患者，術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。,三、圍術(shù)期輸血及輔助治療 1. 圍術(shù)期輸血相關(guān)監(jiān)測(cè) （1）失血量監(jiān)測(cè) 在外科醫(yī)師的參與下，

7、應(yīng)實(shí)時(shí)對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行視覺(jué)評(píng)估，評(píng)估凝血或手術(shù)出血的情況。失血情況作定量測(cè)定，包括檢查吸引罐、止血紗布和外科引流管； （2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測(cè) 除觀察臨床癥狀和體征外，還需監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖等，必要時(shí)可行超聲心動(dòng)圖、腎功能監(jiān)測(cè)（尿排出量）、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治龊突旌响o脈血氧飽和度等監(jiān)測(cè)；,（3）凝血功能監(jiān)測(cè) 包括標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目，如血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，必要時(shí)

8、應(yīng)進(jìn)行床旁實(shí)時(shí)凝血功能監(jiān)測(cè)，如血栓彈力圖（TEG）、Sonoclot等； （4）監(jiān)測(cè)原則 A. 除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，術(shù)中出血患者應(yīng)在血細(xì)胞比容、血紅蛋白水平和凝血功能的監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)成分輸血； B. 圍術(shù)期應(yīng)維持患者前負(fù)荷，但要避免全身血容量過(guò)高。嚴(yán)重出血時(shí)，應(yīng)考慮動(dòng)態(tài)評(píng)估液體反應(yīng)性和無(wú)創(chuàng)心排血量的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)將中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓作為判斷血容量的唯一標(biāo)準(zhǔn)； C. 出現(xiàn)急性出血時(shí)，建議反復(fù)測(cè)量血細(xì)胞比容、血紅蛋白、血

9、清乳酸水平及酸堿平衡情況，以了解組織灌注、組織氧合及出血的動(dòng)態(tài)變化。,2. 紅細(xì)胞 （1）紅細(xì)胞制品：包括濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、少白紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞等，每單位紅細(xì)胞制品中紅細(xì)胞含量相當(dāng)于200ml全血中的紅細(xì)胞含量； （2）輸注指征：建議采用限制性輸血策略，血紅蛋白≥100g/L的患者圍術(shù)期不需要輸注紅細(xì)胞；患者血紅蛋白＜70g/L建議注紅細(xì)胞；血紅蛋白在70g/L~100g/L時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者心肺代償功能

10、、有無(wú)代謝率增高及有無(wú)活動(dòng)性出血等因素決定是否輸注紅細(xì)胞；,以下情況也需要輸注紅細(xì)胞： A.術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)、心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對(duì)鐵劑、葉酸和維生素B12治療無(wú)效者； B.血紅蛋白＜80g/L并伴有癥狀（胸痛、體位性低血壓、對(duì)液體治療反應(yīng)遲鈍的心動(dòng)過(guò)速或充血性心力衰竭）的患者，應(yīng)該考慮輸注紅細(xì)胞； C.術(shù)前心肺功能不全、嚴(yán)重低血壓或代謝率增高的患者，應(yīng)保持相對(duì)較高的血

11、紅蛋白水平（80g/L~100g/L）以保證足夠的氧輸送； D.對(duì)圍術(shù)期嚴(yán)重出血的患兒，建議血紅蛋白濃度維持水平應(yīng)＞80g/L。,（3）臨床工作可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量 成人：濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量 =（Hct預(yù)計(jì)值-Hct實(shí)測(cè)值）×55×體重/0.60 小兒：紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hb預(yù)計(jì)值-Hb實(shí)測(cè)值）×體重×5（Hb單位為mg/dl） 大多數(shù)患者維持血紅蛋白7

12、0g/L～80g/L（Hct 21%～24%），存在心肌缺血、冠心病的患者維持血紅蛋白100g/L（Hct 30%）以上。 輸注紅細(xì)胞時(shí)，也可參考圍術(shù)期輸血指征評(píng)分（POTTS）決定開(kāi)始輸注的患者血紅蛋白濃度及輸注后的目標(biāo)血紅蛋白濃度。,圍術(shù)期輸血指征評(píng)分（peri-operative transfusion trigger score， POTTS）,上述四項(xiàng)總計(jì)分再加60分為POTTS總分。最高分為100分，即如果總分≥1

13、00分則算為100分，評(píng)分值對(duì)應(yīng)啟動(dòng)輸注RBCs且需維持的最低血紅蛋白濃度。POTTS評(píng)分<實(shí)測(cè)血紅蛋白濃度，不需輸注RBCs；POTTS評(píng)分≥實(shí)測(cè)血紅蛋白濃度，需輸注RBCs。每一次準(zhǔn)備輸入同種異體紅細(xì)胞前均需評(píng)分。,（4）注意事項(xiàng)： A.不能依賴輸注紅細(xì)胞來(lái)替代容量治療； B.少白紅細(xì)胞適用于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體患者； C.洗滌紅細(xì)胞適用于自身免疫性溶血和對(duì)血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)的患者； D.對(duì)于行心臟手

14、術(shù)的患者，建議輸注少白紅細(xì)胞； E.高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征； F.急性大失血無(wú)同型血源時(shí)，建議參考“特殊情況緊急輸血專家共識(shí)”，可適量輸入O型血濃縮紅細(xì)胞，并密切監(jiān)測(cè)溶血反應(yīng)。,3. 濃縮血小板 （1）血小板制品：包括手工分離血小板、機(jī)器單采血小板。 （2）輸注指征：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。 A.血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，不需要輸注血小板；

15、 B.術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于50×109/L而不一定輸注血小板）； C.血小板計(jì)數(shù)在（50~100）×109/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸注血小板； D.如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確定有血小板功能低下，輸注血小板不受上述指征的限制； E.血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)

16、類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的潛在后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如低體溫、體外循環(huán)、腎功能衰竭、嚴(yán)重肝病等），都是決定是否輸注血小板的指征。,（3）注意事項(xiàng) A.手工分離血小板含量約為2.4×1010/L，保存期為24h；機(jī)器單采血小板含含量約為2.5×1011/L，保存期為5d； B.每份機(jī)采濃縮血小板可使成人外周血血小板數(shù)量增加約（7～10）×109/L；

17、C.小兒輸注5ml/kg血小板，可使外周血血小板數(shù)量增加約(20～50)×109/L； D. 血小板常規(guī)輸注不應(yīng)超過(guò)一個(gè)治療量（國(guó)內(nèi)10U全血制備的血小板相當(dāng)于1個(gè)治療量，一個(gè)治療量就是血漿中血小板數(shù)量達(dá)到2.5×109血小板），僅在伴有嚴(yán)重血小板數(shù)量減少或重要部位（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼）出血時(shí)，才考慮給予一個(gè)治療量以上的血小板； E．每個(gè)治療量血小板輸注后應(yīng)重新進(jìn)行臨床評(píng)估，檢測(cè)血小板水平，在需要的情

18、況下才繼續(xù)輸注。,3.血漿 用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、歐洲的白種人維持正常凝血因子濃度的30%或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%~20%，就可以達(dá)到正常凝血狀況。 （1）血漿制品：包括新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿和新鮮血漿。 （2）使用FFP的指征： A. PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血； B.患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血

19、量相當(dāng)于患者自身血容量）； C.病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)為先天性或獲得性凝血功能障礙； D.緊急對(duì)抗華法林的抗凝血作用(FFP，5ml/kg ~8ml/kg)； E.凝血功能異常患者進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作或手術(shù)前，考慮預(yù)防性使用新鮮冰凍血漿； F.新鮮冰凍血漿輸注后，應(yīng)重新進(jìn)行臨床評(píng)估和凝血檢查，若需要再繼續(xù)輸注。,（3）使用說(shuō)明 A.新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格常為200ml、100ml；

20、 B.每單位（相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%~3%的凝血因子，應(yīng)用時(shí)需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量； C.通常，新鮮冰凍血漿的首次劑量為10ml/kg ~15ml/kg，維持劑量需要根據(jù)患者的出血情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果決定，一般為5ml/kg ~10ml/kg。倘若出現(xiàn)大量出血，使用劑量取決于出血的控制情況，最大劑量甚至可達(dá)50ml/kg ~60ml/kg； D.普通冰凍血漿用

21、于Ⅲ和Ⅷ因子以外的凝血因子缺乏患者的替代治療； E.不應(yīng)該將血漿作為容量補(bǔ)充劑； F.小兒使用FFP有致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。,4. 冷沉淀 冷沉淀是新鮮冰凍血漿在（4±2）℃下融化后獲得的血漿沉淀蛋白部分，含有因子Ⅷ、纖維蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）、纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白）以及因子X(jué)III。200 ml全血分離制備的新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀為1個(gè)單位。 （1）輸注目的：補(bǔ)充纖維蛋白原

22、和（或）Ⅷ因子。纖維蛋白原濃度≥150mg/dl時(shí)，一般不輸注冷沉淀。若條件許可，對(duì)出血患者應(yīng)先測(cè)定纖維蛋白原濃度再?zèng)Q定是否輸注冷沉淀。,（2）以下情況應(yīng)考慮輸注冷沉淀： A.存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度＜150mg/dl； B.存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度時(shí)，將輸注冷沉淀作為輔助治療措施； C.兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者；

23、 D.嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑; E.纖維蛋白原水平＜100mg/dl的患者，當(dāng)進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作或手術(shù)前，考慮預(yù)防性使用冷沉淀。,（3）使用說(shuō)明 A.圍術(shù)期纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100mg/dl~150mg/dl之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定冷沉淀的補(bǔ)充量。在冷沉淀輸注結(jié)束后，應(yīng)臨床評(píng)估、重復(fù)檢測(cè)纖維蛋白原，若需要可再補(bǔ)充。一個(gè)單位冷沉淀約含150mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維

24、蛋白原濃度； B.冷沉淀用于Ⅷ因子水平低下或缺乏的補(bǔ)充，按每單位冷沉淀含Ⅷ因子80IU估算。輕度、中度和重度Ⅷ因子水平低下或缺乏時(shí)，補(bǔ)充劑量分別為10IU/kg ~15IU/kg、20IU/kg~30IU/kg和40IU/kg~50IU/kg；用于纖維蛋白原水平低下或缺乏補(bǔ)充，按每單位冷沉淀含纖維蛋白原150mg估算，通常首次劑量50mg/kg~60mg/kg，維持量10mg/kg~20mg/kg。,5. 全血 全血輸注存

25、在很多弊端，目前主張不用或少用全血，輸全血的適應(yīng)證越來(lái)越少，其主要用于： （1）急性大量失血可能發(fā)生低血容量性休克的患者：只有在失血量超過(guò)全身血容量30％時(shí)，在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上，輸用紅細(xì)胞或全血； （2）體外循環(huán)； （3）換血治療，用于新生兒溶血病患兒的換血治療，以去除膽紅素抗體及抗體致敏的紅細(xì)胞。,6. 大失血時(shí)藥物輔助治療 （1）纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原水平<150mg/dl或血栓彈力圖提示功

26、能性纖維蛋白原不足時(shí)，可使用纖維蛋白原。纖維蛋白原濃縮物初次輸注的劑量為25mg/kg~50mg/kg； （2）凝血因子X(jué)III濃縮物：應(yīng)用于凝血因子X(jué)III活性<60%時(shí)，治療劑量為30 IU/kg；,（3）凝血酶原復(fù)合物：若出現(xiàn)明顯滲血和凝血時(shí)間延長(zhǎng)，建議使用凝血酶原復(fù)合物(20IU/kg ~30IU/kg)。曾接受口服抗凝藥治療的患者，在運(yùn)用其他凝血藥處理圍術(shù)期嚴(yán)重滲血前，應(yīng)給予凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PPC）和維生素

27、K；對(duì)于接受泰畢全®（達(dá)比加群酯）治療的患者，在急診手術(shù)、介入性操作或者出現(xiàn)危及生命或無(wú)法控制的出血并發(fā)癥，急需逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的抗凝效應(yīng)時(shí)首選其特異性拮抗劑Praxbind，逆轉(zhuǎn)效果不佳時(shí)給予PPC治療也證明有效。PPC同樣推薦用于緊急情況下逆轉(zhuǎn)沙班類藥物的抗凝作用。,（4）重組活Ⅶ，它還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝血障礙，其使用劑量為90μg/kg ~120μg/kg，可反復(fù)使用； （5）氨甲環(huán)酸：應(yīng)用于纖溶亢進(jìn)時(shí)，可

28、明顯減少患者輸血量，推薦劑量為20mg/kg~25mg/kg，可反復(fù)使用或1mg/(kg·h)~2mg/(kg·h)靜脈泵注維持； （6）Ca2+：維持正常的鈣離子水平（≥0.9 mmol/L）有助于維持凝血功能正常； （7）去氨加壓素：預(yù)防性應(yīng)用可使甲型血友病和血管性血友病患者術(shù)中出血減少，但重復(fù)使用可使療效降低。,7. 相關(guān)因素的治療 （1）應(yīng)努力避免圍術(shù)期低溫，積極為患者保溫。體溫<

29、34℃將影響血小板功能和延長(zhǎng)凝血酶激活。 （2）及時(shí)診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒和嚴(yán)重貧血，pH < 7.10顯著影響機(jī)體凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板的粘附和聚集。,四、自體輸血 自體輸血可以避免輸注異體血時(shí)的潛在輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制，對(duì)一時(shí)無(wú)法獲得同型血的患者也是唯一血源。,1. 貯存式自體輸血 術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間使用。 （1）適應(yīng)證 A.患者

30、身體一般情況良好，血紅蛋白≥110g/L或血細(xì)胞比容≥0.33，擬行擇期手術(shù)，且能簽署知情同意書，均適合貯存式自體輸血； B.術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過(guò)自身循環(huán)血容量20%且必須輸血的患者； C.稀有血型配血困難的患者； D.對(duì)輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的患者； E.拒絕輸注同種異體血的患者。 （2）禁忌證 A.血紅蛋白＜110g/L的患者； B.有細(xì)菌性感染的患者； C.凝血功能異常和造血功能異

31、常的患者； D.輸血可能性小的患者，不需做自體貯血； E.冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。,（3）注意事項(xiàng) A.按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前2~3周完成血液采集（可一次或分多次）； B.每次采血不建議超過(guò)500ml（或自身血容量的10%），兩次采血間隔不少于3d，最后一次采血應(yīng)在手術(shù)前3d完成； C.采血前后可給予患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素）等治

32、療。,2.急性等容性血液稀釋 急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開(kāi)始前，抽取患者一定量的自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時(shí)輸入膠體液或一定比例晶體液補(bǔ)充血容量，以減少手術(shù)出血時(shí)血液的有形成份丟失。待主要出血操作完成后或根據(jù)術(shù)中失血及患者情況，將自體血回輸給患者。,（1）適應(yīng)證 患者身體一般情況良好，血紅蛋白≥110g/L（血細(xì)胞比容≥0.33），估計(jì)術(shù)中失血量大時(shí)，可以考慮進(jìn)行急性等容性血液稀釋。年齡并非該技術(shù)的禁忌

33、；當(dāng)手術(shù)需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時(shí)也可采用該技術(shù)。 （2）禁忌證 A. 血紅蛋白＜110g/L； B. 低蛋白血癥； C. 凝血功能障礙； D. 不具備監(jiān)護(hù)條件； E. 心肺功能不良的患者。 （3）注意事項(xiàng) A. 應(yīng)注意血液稀釋程度，一般使血細(xì)胞比容不低于25％； B. 術(shù)中必須密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度、血細(xì)胞比容以及尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；

34、C. 采集血液時(shí)必須與抗凝劑充分混勻，室溫保存6h內(nèi)應(yīng)完成回輸，后采集的血液應(yīng)先回輸。,3. 回收式自體輸血 血液回收是指使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過(guò)等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血液必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者?；厥帐阶泽w輸血推薦用于預(yù)計(jì)血量較大的手術(shù)，如體外循環(huán)、骨科手術(shù)、顱腦外科及大血管手術(shù)、胸腹腔閉合出血

35、的手術(shù)。也可謹(jǐn)慎用于特殊的產(chǎn)科患者（胎盤疾病、預(yù)計(jì)出血量大），應(yīng)用時(shí)需采用單獨(dú)吸引管道回收血液，并于回輸時(shí)使用白細(xì)胞濾器或微聚體濾器。當(dāng)Rh陰性血型產(chǎn)婦使用自體血回輸后，建議檢測(cè)母體血液中胎兒紅細(xì)胞含量。,回收血液的禁忌證： （1）血液流出血管外超過(guò)6h； （2）懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞； （3）懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便等污染； （4）流出的血液嚴(yán)重溶血； （5）和白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用時(shí)，可適當(dāng)放

36、寬使用適應(yīng)證。,五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng) 常見(jiàn)的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括，非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。 1.非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1h~2h內(nèi)，常先出現(xiàn)發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39℃~40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)患者血壓無(wú)變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1h~2h后緩解。,2. 變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏

37、反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過(guò)敏反應(yīng)并不常見(jiàn)，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。術(shù)中輸血過(guò)敏反應(yīng)不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，若患者出現(xiàn)眼瞼水腫、皮膚蕁麻疹、血壓下降、氣道阻力增加等情況時(shí)應(yīng)警惕輸血過(guò)敏反應(yīng)。 3. 溶血反應(yīng) 絕大多數(shù)由異型血輸注所致。其典型癥狀是輸入幾十毫升血制品后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭

38、痛、血紅蛋白尿、異常出血等，嚴(yán)重者可致死亡。接受手術(shù)麻醉的患者，其唯一早期征象是傷口滲血和低血壓。,4. 細(xì)菌污染反應(yīng) 如果污染血液的是非致病菌，可能只引起類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10ml ~20ml，也可立刻導(dǎo)致患者休克。庫(kù)存低溫條件下生長(zhǎng)的革蘭氏陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可引起血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。 5. 循環(huán)超負(fù)荷 心臟代償功能減退的患者，當(dāng)輸血過(guò)量或速度太快時(shí)，可因循環(huán)

39、超負(fù)荷造成心力衰竭和急性肺水腫。臨床表現(xiàn)為劇烈的頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕啰音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死亡。,6. 出血傾向 大量快速輸血可因凝血因子過(guò)度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。 7. 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 庫(kù)血保存時(shí)間越長(zhǎng)，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血?？蓪?dǎo)致一過(guò)性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。

40、對(duì)血清鉀濃度高的患者，更容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血時(shí)應(yīng)提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸鹽后，可降低血清鈣水平，進(jìn)而影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)使血清鉀降低。 8. 輸血相關(guān)性急性肺損傷 是一種輸血后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、雙肺可聞及干啰音、細(xì)濕羅音或水泡音，尤其見(jiàn)于重力依賴區(qū)。,9. 輸血相關(guān)性移植物抗宿

41、主病 是輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多于輸血后1~2周出現(xiàn)，其機(jī)制是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后，發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床征候群，死亡率高達(dá)90%~100%。臨床癥狀初期多為高熱，全身皮膚剝脫和消化道癥狀，發(fā)展至終末期則表現(xiàn)為骨髓衰竭。 10. 傳染性疾病 輸注檢驗(yàn)不合格的異體血時(shí)，主要傳播肝炎和HIV。目前，核酸技術(shù)的應(yīng)用大幅降低了血液傳播性傳染病的發(fā)生率。迄今

42、為止，瘧疾、SARS、Chagas病和變異型Creutzfeldt-Jakob癥仍無(wú)法檢測(cè)。,11. 免疫功能抑制 輸入異體血可能抑制受血者的免疫功能，可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)嚴(yán)格遵循輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血。 六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治 在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會(huì)被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)師的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案或住院

43、號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽等各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。上述信息準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血。此外，在輸血過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)、定時(shí)查看是否存在輸血反應(yīng)的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、脈搏血氧飽和度下降、氣道峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。,如發(fā)生輸血不良反應(yīng)，治療措施包括： （1）首先應(yīng)立即停止輸血。核對(duì)受血者與供血者的姓名和血型。采取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化