關(guān)于圍術(shù)期血糖管理你該知道的

1、圍術(shù)期血糖管理那些事兒,解放軍第九四醫(yī)院 楊前勇 2017.06.13,圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標,主要內(nèi)容,血糖術(shù)后管理,血糖管理實施方案,圍術(shù)期的高血糖患者日益增多,,,,中國糖尿病患病率,25-50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù)！,糖尿病+手術(shù)：內(nèi)憂外患，并發(fā)癥雪上加霜,,,圍術(shù)期高血糖發(fā)生機制及不利影響,圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標,主要內(nèi)容,血糖術(shù)后管理,血糖管理實施方案,圍術(shù)期血糖管理的基本原則,高血糖包

2、括合并糖尿病的高血糖（既往已明確診斷糖尿病，既往漏診的隱匿性糖尿?。┖蛻ば愿哐莾深悡衿谑中g(shù)中 10% 以上的患者合并隱匿性糖尿病。與普通人群相比， 合并糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應當在術(shù)前加以識別。單純由于應激導致血糖顯著增高者，可能為危重患者。,一、識別圍術(shù)期血糖異常的高危人群,切記輸糖前和急診手術(shù)前查血糖！重要的事情說三遍,圍術(shù)期血糖管理的基本原則,血糖控制有利

3、于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過于嚴格（如降至正常范圍）則增加低血糖風險，對降低總死亡率并無益處。對一般外科手術(shù)患者的理想血糖值尚缺乏高級別的研究證據(jù)，但采用適當寬松的血糖控制目標已得到了廣泛的共識。,二、合理的血糖控制目標,圍術(shù)期血糖管理的基本原則,控制高血糖，同時避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。圍術(shù)期血糖波動比穩(wěn)定的高血糖危害更大，嚴密的血糖監(jiān)測、及時調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵。應根據(jù)患者術(shù)前血糖水平

4、、治療方案、有無并發(fā)癥、手術(shù)類型等進行全面評估，制定個體化的管理方案。,三、圍術(shù)期血糖管理的要點,圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標,主要內(nèi)容,血糖術(shù)后管理,血糖管理實施方案,術(shù)前評估,反映采血前三個月的平均血糖水平，可用于術(shù)前篩查糖尿病和評價血糖控制效果；對既往無糖尿病病史者，如果年齡 ≥45 歲或BMI ≥ 25 kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)

5、者，推薦術(shù)前篩查 HbA1c；HbA1c ≥ 6. 5% 即可診斷（考慮）糖尿病 ；既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c ≤ 7% 提示血糖控制滿意，圍術(shù)期風險較低；HbA1c>8.5% 者建議考慮推遲擇期手術(shù)。單純應激性高血糖者 HbAlc 正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾 HbA1c 測量的準確性。,一、糖化血紅蛋白 HbA1C,術(shù)前評估,糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作情況，特別是有無糖尿病并發(fā)

6、癥。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合癥是非急診手術(shù)的禁忌。病程長的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應引起警惕。,二、 對合并糖尿病的患者，術(shù)前應了解,術(shù)前評估,手術(shù)越大、應激越強，血糖增高越明顯。與區(qū)域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉。,三、手術(shù)、麻醉類型與圍術(shù)期高血糖風險相關(guān),圍術(shù)期危險評估,空腹血糖：術(shù)前FB

7、S>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險性增大冠心?。?50％術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程>5年，代謝紊亂對器官的影響大，并發(fā)癥多手術(shù)時間： > 90min會增加風險麻醉方式：全麻醉>其他麻醉,術(shù)前準備,手術(shù)當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。磺脲類和格列奈類口服降糖藥可能造成低血糖，術(shù)前應停

8、用至少 24 小時；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風險，腎功能不全者術(shù)前停用 24~48 小時。停藥期間監(jiān)測血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。 術(shù)前住院時間超過 3 天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑量。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。,一、既往口服降糖藥患者術(shù)前準備,術(shù)前準備,入院前長期胰島素治療者，方案多為控制基礎(chǔ)血糖的中（長）效胰島素+控制餐后血糖的短（速）效胰島素皮下注射。長時

9、間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復進食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注射控制血糖。短小門診手術(shù)者，手術(shù)當日可保留中長效胰島素，劑量不變或減少 1/3~1/2，停用餐前短效胰島素。,二、既往胰島素降糖等患者術(shù)前準備,胰島素 (mU/l),時間 (小時),Kruszynska YT et al. Diabetologia 1987;30:16–21,,06.00,12.00,24.00,18.00,0,15,30,45,06.00,,,

10、長效胰島素+速效胰島素：符合糖尿病生理的胰島素治療方案,,靜脈注射胰島素,血糖較高的急診手術(shù)病人或手術(shù)時間較短的病人盡量在術(shù)前進行，使血糖＜13.9mmol/L按0.5-5U/h靜脈給予監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點：單純血糖控制 缺點：不能補充葡萄糖,,術(shù)前準備,術(shù)前控制餐前BG ≤ 7. 8 mmol/L，餐后BG ≤ 10.0 mmol/L。手術(shù)風險越高，術(shù)前血糖控制達標的重要性越強。術(shù)前血糖長期顯著增高

11、者，圍術(shù)期血糖不宜下降過快。應當綜合評估風險，合理選擇手術(shù) 時機，可適當放寬術(shù)前血糖目標上限至FBG≤ 10 mmol/L，隨機或餐后 2 小時 ≤ 12 mmol/L。對于威脅生命的急癥需立即行手術(shù)者，可利用術(shù)前短暫的準備時間靜滴靜滴胰島素，以盡快改善高血糖癥狀，使BG＜13.9mmol/l，增加手術(shù) 安全。手術(shù)時機的選擇：術(shù)前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l，或隨機BG>13.9mmo

12、l/l，非急診手術(shù)應予推遲。,三、術(shù)前血糖控制達標要求,術(shù)前準備,避免術(shù)前不必要的長時間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應安排在當日第一臺進行。禁食期間注意血糖監(jiān)測，必要時輸注含糖液體。由于術(shù)前精神緊張應激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風險低于普通住院患者。,四、術(shù)前準備注意事項,圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標,主要內(nèi)容,血糖術(shù)后管理,血糖管理實施方案,圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標,床旁快速血糖儀測量指血（毛細血管血）血糖用于血流動力學穩(wěn)定的患者。血糖儀需定

13、期校準。嚴重低血糖時血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應與中心實驗室測量的靜脈血結(jié)果進行對照。動脈或靜脈血氣分析是圍術(shù)期血糖監(jiān)測的金標準。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準確性下降，應使用動脈血氣監(jiān)測血糖。 生理情況下，動脈血糖較毛細血管血糖高 0.3 mmol/L。,一、圍術(shù)期血糖測量方法,圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標,正常飲食的患者監(jiān)測空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每 4~6 小時

14、監(jiān)測一次血糖。術(shù)中血糖波動風險高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應 1~2 小時監(jiān)測一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每 0. 5~1 小時監(jiān)測一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復溫期間血糖波動大，每 15 分鐘監(jiān)測一次。 BG ≤ 3.9 mmol/L時每 5~15 分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到 糾正。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時間 ≤ 2 小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。,二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測頻率,血糖管理實施方

15、案,推薦圍術(shù)期血糖控制在 7. 8 mmol/L~ 10. 0 mmol/L，不建議控制過嚴。正常飲食的患者控制餐前BG ≤ 7. 8 mmol/L，餐后BG ≤ 10. 0 mmol/L。術(shù)后 ICU 住院時間 ≥ 3d 的危重患者，推薦血糖目標值 ≤ 8.4 mmol/L。根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個體化目標.,三、圍術(shù)期血糖控制目標,1.整形手術(shù)對傷口愈合要求高，血糖目標降低至 6. 0

16、mmol/L~8. 0 mmol/L有利于減少術(shù)后傷口感染。2.腦血管疾病患者對低血糖耐受差，血糖目標值可適當放寬至 ≤ 12. 0 mmol/L。3.高齡、有嚴重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標值也可適當放寬。原則上血糖最高不宜超過 13. 9 mmol/L。,圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標,主要內(nèi)容,血糖術(shù)后管理,血糖管理實施方案,血糖管理實施方案,糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議按糖（g）：胰島素（U）= 3~4 : 1

17、 的比例加用胰島素中和。盡量避免引起血糖升高的其他因素。BG >10. 0 mmol/L開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后 ICU 期間適宜靜脈給藥。應激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過渡；注意避免短時間內(nèi)反復給藥造成降糖藥效疊加。嚴重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應注意維持水電解質(zhì)平衡。靜脈微量泵胰島素

18、+GIK雙泵（雙通道）同時輸注有利于減少血糖波動（可預防性補鉀）。,一、高血糖,GIK示意圖,推薦舉例：5％GS或GNS500ml + 胰島素6-8u+10％KCl 0-15 ml10％GS或GNS500ml +胰島素12-16u+10％KCl 0-15ml,外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10-20％；術(shù)前GS攝入不足，術(shù)中應補充GS。按1.2mg/kg/h(5-10g/h)可達防止脂肪分解GLU:INS=3-4g：1U

19、 ，INS為生理中和量，依血糖加減肥胖、嚴重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應提高INS比例優(yōu)點：及時補充GS可以防止脂肪分解 缺點：血糖調(diào)整相對困難,雙泵（雙通道）示意圖,禁食：BG≥13.9mmol/L，靜脈胰島素BG＜13.9mmol/L，雙通道(生理鹽水加胰島素+GIK)BG＜5.6mmol/L，重新評估、調(diào)整靜脈胰島素BG＜3.9mmol/L，暫停胰島素,血糖管理實施方案,低血糖的危害超過高血糖。BG ≤

20、 2.8 mmol/L時出現(xiàn)認知功能障礙，長時間 ≤ 2.2 mmol/L的嚴重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。 低血糖重在預防和及時發(fā)現(xiàn)。衰弱、嚴重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風險增加。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應。腦損傷患者難以耐受 5.6 mmol/L以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時發(fā)現(xiàn)。 靜脈輸注胰島素的患者BG ≤ 5

21、.6 mmol/L應重新評估，調(diào)整泵速。BG ≤ 3.9 mmol/L立即停用胰島素，開始升血糖處理。 可進食的清醒患者立即口服 10~25 g 快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注 50% 葡萄糖 20~50 ml，之后持續(xù)靜脈點滴 5% 或 10% 葡萄糖維持血糖，每 5~15 分鐘監(jiān)測—次直至血糖 ≥ 5.6 mmol/L。仔細篩查引起低血糖的可能原因。,二、低血糖,圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標,主要內(nèi)容,血糖術(shù)后管

22、理,血糖管理實施方案,血糖術(shù)后管理,術(shù)后因疼痛應激、感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)液輸注，是血糖波動的高危時期，也是血糖管理的重要時期。 術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注 24 小時以上。機械通氣和應用血管活性藥物的 ICU 患者容易出現(xiàn)血糖波動，胰島素應靜脈泵注。 病情穩(wěn)定后過渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應有 2 小時左右的重疊，便于平穩(wěn)過渡。積極預防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復正常飲食，根據(jù)

23、進食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。,一、術(shù)后早期管理,血糖術(shù)后管理,長期胰島素治療的患者在出院前 1~2 天恢復原有方案。 飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無禁忌證，可恢復口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后 48 小時。 對于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治療方案的患者，應進行出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。 門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至排除低血糖風險后方可離院。皮下注射速效胰島素 1. 5 小時內(nèi)、常規(guī)胰島素

24、3~4 小 時內(nèi)有發(fā)生低血糖的危險。離院途中應隨身攜帶含糖飲料。 常規(guī)降糖治療需推遲到恢復正常飲食以后。,二、出院前準備,關(guān)于骨折圍術(shù)期血糖控制的幾點思考,目前對于糖尿病患者骨折圍手術(shù)期血糖控制無統(tǒng)一標準及方法，其血糖控制目標值還有待于進一步探討。探討骨科老年患者并存糖尿病的情況下依手術(shù)大小的不同在圍手術(shù)期時對血糖控制的不同標準。（骨折）圍手術(shù)期患者不同時點血糖水平研究。糖尿病對骨科患者手術(shù)后功能恢復的影響在不同部位表現(xiàn)出不同的結(jié)

25、果？骨科醫(yī)師面對老年糖尿病患者的骨科疾患問題，是應簡單化，還是復雜化？,總結(jié),高糖手術(shù)風險大術(shù)前準備最重要血糖目標個體化勤查血糖很必要圍術(shù)補糖有學問善于使用胰島素,因為懂得，所以慈悲,2012 NHS 成人圍手術(shù)期糖尿病管理指南 2013 中國2型糖尿病防治指南2013 中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識2014 圍術(shù)期血糖管理專家共識（中國）2015 AAGBI 指南更新：糖尿病患者圍手術(shù)期處理 2