痰培養(yǎng)的采集與研判ppt課件

1、痰培養(yǎng)的采集與研判,1,,痰的定義,痰是人體呼吸道的分泌物，通過支氣管纖毛上皮纖毛的運動，從肺部向上呼吸道推動，最后，從氣管內(nèi)咳出排出體外。 痰其實就是肺里的膿液，細(xì)菌就包藏在膿液中。 正常人痰很少，只是保持呼吸道濕潤而分泌的少量粘液。 吸入刺激性氣體、塵埃、致病細(xì)菌、病毒等 上呼吸道發(fā)生炎癥 或 肺部發(fā)生疾病

2、 呼吸道分泌增加 痰量增加 痰的性質(zhì)發(fā)生變化（粘痰變成黃膿痰）,,,,,2,痰檢的目的,檢查痰液中的致病菌。可根據(jù)需要進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、或真菌培養(yǎng)，用于呼吸道感染的病因診斷。痰培養(yǎng)的理論依據(jù)是致病菌應(yīng)高于污染菌，據(jù)此，對痰液進(jìn)行定量培養(yǎng)和半定量培養(yǎng)。常與藥物敏感試驗一起進(jìn)行。在抗菌素使用前采集價值高。最好注明相關(guān)體征、

3、感染指標(biāo)、前期用藥情況。,3,痰標(biāo)本的正確采集---指導(dǎo)患者咳痰,痰液標(biāo)本的采集以清晨為好，因此時痰量多，含菌量大 。在醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)下取樣。囑病人漱口三遍以除去淺表固有定植菌。指導(dǎo)病人深咳以取得下呼吸道標(biāo)本（而不是唾液及鼻咽部的分泌物 ）置于一無菌容器 。注意:咳痰不能做厭氧培養(yǎng)!!!,4,痰標(biāo)本的正確采集,如患者昏迷或無力咳嗽，先協(xié)助患者取合適體位，叩背以使痰液松動，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段接收集器，按吸痰法將痰液吸

4、入集痰器內(nèi)。,5,人工氣道：氣管內(nèi)吸引，可避免口腔正常菌群的污染。敏感性（38%-100%）特異性（14%-100%） PSB:保護(hù)性毛刷采樣獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。敏感性（33%-100%）特異性（50%-100%） BALF:支氣管肺泡灌洗液獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)敏感性（42%-93%）特異性（45%-100%）,,痰標(biāo)本的正確采集,6,住院肺炎患者同時留取以下標(biāo)本,血液培養(yǎng)肺炎旁胸腔積液培養(yǎng),7,細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本,不

5、合格標(biāo)本指唾液或唾液嚴(yán)重污染的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮細(xì)胞多，而白細(xì)胞少。白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＜2.5:1。,合格標(biāo)本 下呼吸道咳出的痰，含鱗狀上皮細(xì)胞少，白細(xì)胞較多。白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＞2.5：1。,8,細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本,,9,標(biāo)本質(zhì)控,判斷是否合格標(biāo)本：白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＞2.5：1痰涂片：平時處理痰標(biāo)本就必須涂片，這是基本工作之一，不會因為院感和臨床醫(yī)生的要求而增加，也不會因為他們不要求，或者人手不足就不做。就如同建房子之

6、前要挖地基一樣，不會因為客戶不要求就省掉這個步驟痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰,10,病原學(xué)檢驗報告的解釋,有無陽性檢測結(jié)果感染，定植，污染？耐藥藥物可供選用的治療藥物,11,可確診的檢測結(jié)果,血或胸液培養(yǎng)到致病菌經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量培養(yǎng)++）BALF標(biāo)本≥104cfu/ml（半定量培養(yǎng)+~++）PSB標(biāo)本≥103cfu/ml（半定量培養(yǎng)+),12,有意義,①合格痰標(biāo)本培

7、養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌之類的苛養(yǎng)菌，即使培養(yǎng)陰性，也有重要參考意義。,13,無意義,①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌、念珠菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長；③不符合上述可確診或有意義檢

8、測結(jié)果中的任何一項;④對革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時才有意義，僅培養(yǎng)陽性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌。,14,上呼吸道正常菌群,較之上呼吸道,下呼吸道則在機體免疫功能的作用下自始至終保持基本無菌狀態(tài)。,15,抗生素敏感試驗,當(dāng)藥敏報告為敏感（S），表示用常規(guī)劑量治療可獲得臨床療效；藥敏報告是中介度（I）表示加大劑量或藥物濃縮部位可有療效；藥敏報告耐藥（R）表示該藥無療效。,16,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌,臨床分離到革蘭陰性桿菌

9、，尤其是大腸埃希菌和克雷伯菌等，均應(yīng)檢測是否產(chǎn)ESBLs 對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。即不管體外試驗結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌均應(yīng)視為對第三、四代頭孢菌素耐藥。對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌：宜選擇碳青霉烯類、頭霉素類、 β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。氨基糖苷類可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染時的聯(lián)合用藥之一,17,抗生素敏感試驗,藥敏

10、結(jié)果 ≠ 臨床療效： 敏感——有效 耐藥——無效 敏感——無效（假敏感） 耐藥——有效（假耐藥）臨床醫(yī)師正確評價藥敏試驗結(jié)果的同時，必須參考病人機體狀況、臨床治療效果以及藥動學(xué)、藥物毒副作用和藥物價格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選用藥物。,18,是感染還是定植？---痰涂片,對于痰培養(yǎng)分離到的細(xì)菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據(jù)就是痰涂片，首先感染菌會導(dǎo)致白細(xì)胞大量增加，其次由

11、于感染早期（細(xì)菌/真菌）啟動非特異性免疫因子中中性粒細(xì)胞是最主要的免疫細(xì)胞，吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細(xì)菌與機體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號，觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。,19,痰培養(yǎng)的采集和結(jié)果判讀,,,20,是感染還是定植？---結(jié)合臨床綜合判斷,要結(jié)合“標(biāo)本涂片、培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)”，才能判定是定植還是致病菌。痰可分離到的三大類呼吸道感染的病原菌：1.公認(rèn)的病原菌：結(jié)核桿菌、白喉棒狀桿菌、百日咳桿菌2.逐漸被認(rèn)識的CAP病原

12、菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡它布拉漢菌3.條件致病菌：腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌、葡萄球菌等 一般痰中分離出的90%以上是條件致病菌,是否致病取決于：①患者的血象,CRP,體溫,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染癥狀；②痰涂片鏡檢見到大量白細(xì)胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群； ③痰涂片見到的細(xì)菌,培養(yǎng)大量生長。,21,是感染還是定植？---最后一招診斷性治療,針對性抗菌藥物之后臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位目標(biāo)性細(xì)菌數(shù)減少

13、則為病原菌；僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。,22,培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？,不是的培養(yǎng)陽性?感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等,23,選擇藥敏報告敏感的藥物為什么臨床治療無效？,體外藥敏試驗只能預(yù)測體內(nèi)治療效

14、果，并不等同； 一般來說，耐藥＝治療無效； 敏感≠治療有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學(xué)因素細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）引流,24,病例分析1,某患者，呼吸道感染，亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦長期使用，療效不理想 痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶見G-

15、桿菌，G+球菌與G-桿菌數(shù)量約100比1 培養(yǎng)：生長大量銅綠假單胞菌，藥敏顯示亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感,25,結(jié)果分析：G+球菌繁殖速度遠(yuǎn)不如銅綠假單胞菌，24h培養(yǎng)銅綠假單胞菌可迅速占據(jù)平板，競爭抑制G+球菌生長。改用萬古霉素治療，療效明顯。銅綠假單胞菌為定植菌，病原菌是G+球菌。,26,病例分析2,某小孩，7歲，咳嗽、咳黃膿痰近1周，使用氨芐西林針無效   痰涂片：

16、WBC伴大量G-小桿菌   培養(yǎng)：生長流感嗜血桿菌，藥敏提示頭孢曲松敏感，治療3天明顯好轉(zhuǎn)；后復(fù)檢痰培養(yǎng)，涂片示標(biāo)本來自上呼吸道，生長大量鮑曼不動桿菌，此為典型的治療后上呼吸道菌群失調(diào)，停用抗生素，小孩康復(fù)良好。分析：鮑曼不動桿菌為定植菌，病原菌是流感嗜血桿菌。,27,病例分析3,患者男，84歲，慢性腎功能衰竭尿毒癥期（腹膜透析）、冠心?。ü诿}搭橋術(shù)后）、腦梗塞、高血壓病3級極高危組、氣管切開術(shù)后。長期住院治療

17、。突發(fā)咳嗽咳痰、痰多5天，血壓180/100mmHg,雙肺可聞及痰鳴音及濕羅音，胸部CT提示雙肺片狀陰影，痰培養(yǎng)3次為銅綠假單胞菌，血象未見明顯異常。如何抗感染治療？,28,結(jié)果分析：心衰 ① 控制容量 ② 腹膜透析加大超濾 ③ 銅綠假單胞菌為定植菌，不需要抗感染治療,29,病例分析4,男，39歲，嚴(yán)重多發(fā)傷(重型顱腦損傷、右下肢開放性骨折)、失血性休克。入院后給予頭孢曲松及甲硝唑抗感染，右下