血培養(yǎng)的采集

1、血培養(yǎng)標(biāo)本的采集及結(jié)果判讀,,,,郴州市第一人民醫(yī)院黃強(qiáng),BLOOD CULTURES Role in Management of the Septic Patient 血培養(yǎng)在敗血癥患者治療中的作用,血培養(yǎng)對(duì)臨床的意義,針對(duì)危重血流感染的病人(Blood Stream Infection)提供準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷協(xié)助尋找感染源幫助治療方案的確定,細(xì)菌從血管外部進(jìn)入血液循環(huán)， 經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接通過(guò)血流感染組織,菌

2、血癥 意味著血流中有細(xì)菌存在。敗血癥 表示血流中的細(xì)菌已引起臨床和實(shí)驗(yàn)室感染癥狀。,菌血癥和真菌血癥----直接威脅生命的感染性疾病,陽(yáng)性的血培養(yǎng)報(bào)告應(yīng)被視為潛在的醫(yī)療緊急狀態(tài)警報(bào)。　發(fā)展為敗血癥的比率高達(dá)40%~90%。血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者應(yīng)盡可能快地給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛?菌血癥的三種存在形式,一過(guò)性 Transient間歇性 Intermittent持續(xù)性 Continuous,一過(guò)性 菌血癥,

3、常常是由于其它病因?qū)е碌牟l(fā)癥。通常是自愈性的；持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)。對(duì)感染組織的處理：如：膿腫、癤、蜂窩組織炎污染粘膜表面的創(chuàng)傷性操作：牙齒修復(fù)、膀胱鏡檢、尿道擴(kuò)張術(shù)各種插管、引產(chǎn)、結(jié)腸鏡檢查,污染的外科手術(shù)：經(jīng)尿道的前列腺切除、燒傷感染清創(chuàng)術(shù),菌血癥的類(lèi)型,間歇性 菌血癥,細(xì)菌從最初感染部位間歇性地進(jìn)入血流　　在全身或局部感染的早期，如 : 　　　　腦膜炎　　　　肺炎　　　　化膿性關(guān)節(jié)炎　　　　骨髓

4、炎　　　　腹膜炎　　　　膽囊炎　　　　小腸結(jié)腸炎　　　　外傷感染,菌血癥的類(lèi)型,CUMITECH，ASM，NW,間歇性 菌血癥,膿腫未及時(shí)引流： 　　　腹腔　　　骨盆　　　腎周　　　肝臟　　　前列腺　　膿腫是不明發(fā)熱常見(jiàn)的原因,菌血癥的類(lèi)型,CUMITECH，ASM，NW,持續(xù)性 菌血癥,出現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)的感染狀態(tài)　　　感染性心內(nèi)膜炎　　感染性動(dòng)脈瘤　　血栓性靜脈炎　　其它血管內(nèi)膜

5、感染　　布魯氏菌病 　　 傷寒熱,菌血癥的類(lèi)型,定義：感染所導(dǎo)致的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有如下表現(xiàn)：　　發(fā)熱/體溫過(guò)低　　心率加快　　呼吸加快　　白血球增多/降低　并隨著病程發(fā)展而發(fā)展,敗血癥：醫(yī)學(xué)綜合癥,Infection感染,SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合征,Sepsis敗血癥,Severe sepsis,Epidemiology of Bloodstream Infections血流感染的流行病學(xué),革蘭氏陽(yáng)性

6、菌感染呈上升趨勢(shì)特別是葡萄球菌和腸球菌廣譜耐藥菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/VRSA ）真菌血癥呈上升趨勢(shì)（特別是假絲酵母菌）革蘭氏陰性菌感染沒(méi)有變化（ESBL問(wèn)題）厭氧菌/混合感染呈下降趨勢(shì)分枝桿菌血癥呈上升趨勢(shì),,Diagnosis of Sepsis 敗血癥的診斷,血培養(yǎng)懷疑有感染病變的身體其它部位的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)抗感染治療,臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 為正確的抗感染治療方案提供幫

7、助,使用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療是得到培養(yǎng)結(jié)果之前的首選方案根據(jù)培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，連同患者病情狀況調(diào)整治療方案,Shanson, 1990,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的作用,36%患者在得到培養(yǎng)結(jié)果的時(shí)候，抗感染治療已取得效果64% 患者在得到培養(yǎng)結(jié)果后，需要調(diào)整抗感染治療方案由于細(xì)菌的耐藥問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)敗血癥患者依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案日益重要,Adapted from Phillips et al., 1990,菌血癥的結(jié)局,血培養(yǎng)在

8、臨床中的問(wèn)題,報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)陽(yáng)性率低污染率高結(jié)果沒(méi)幫助，不準(zhǔn)確采血困難，病人不理解,Optimal Recovery of Organisms in Blood Culture血培養(yǎng)的最佳檢出率,Special Reference to CLSI M47-P,Key Points（關(guān)鍵點(diǎn)）,Timing of drawing blood culture（采血時(shí)間）Number of blood culture sets （采血

9、次數(shù)）Volume of blood inoculated（接種血液數(shù)量）Use of resin media（使用含樹(shù)脂培養(yǎng)瓶）,“When is the best time to draw blood cultures on a patient with suspected sepsis?”懷疑敗血癥患者采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間？,0,30,60,Time (min),,Temp體溫,,Chills寒戰(zhàn),Blood Cu

10、ltures血培養(yǎng),,,,BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平,,采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間？,What is the best time to draw blood cultures?采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間？,答案：采集血培養(yǎng)應(yīng)盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時(shí)，不要耽擱。因?yàn)槌^(guò)發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會(huì)隨之降低。,ST!,盡可能在出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)時(shí)立即采血,盡可能在使用抗生素前，先立即采血,ST!,采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間？,“How

11、many blood culture sets do I need to draw?”需要采集多少份血培養(yǎng)？,血培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率　2,Cockrill 2004年　163份病例,How many blood culture sets should be drawn?應(yīng)該采集多少份血培養(yǎng)？,答案：每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份?。–LSI規(guī)定采集2～3份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時(shí)，絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLS

12、I強(qiáng)調(diào)了此觀點(diǎn)）注意：1“份”是指一次靜脈穿刺,樣本采集經(jīng)驗(yàn),通常的經(jīng)驗(yàn)是每次穿刺采集20ml血液。將20ml血液分別注入兩個(gè)培養(yǎng)瓶。通常使用兩個(gè)血培養(yǎng)瓶--需氧培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶。根據(jù)患者的病情，可以考慮使用兩個(gè)需氧培養(yǎng)瓶，或一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶和一個(gè)真菌培養(yǎng)瓶。,樣本采集經(jīng)驗(yàn),大約有16.3%的陽(yáng)性標(biāo)本只在厭氧瓶中報(bào)陽(yáng)。在這些菌種中，感染性心內(nèi)膜炎的重要致病菌草綠色鏈球菌也是在厭氧瓶中生長(zhǎng)得更好。,血培養(yǎng)的采集：無(wú)菌操作,

13、血培養(yǎng)對(duì)無(wú)菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本。污染率的指標(biāo)是＜3%（100份標(biāo)本里只能有不到3個(gè)標(biāo)本出現(xiàn)污染。）,細(xì)菌是干死的，不是淹死的,首先保證皮膚“干凈”70%的酒精擦拭靜脈穿刺部位。用碘酊或碘伏棉簽，以采血點(diǎn)為圓心，自?xún)?nèi)向外，　　　　　　螺旋環(huán)繞，半徑2.5厘米消毒，無(wú)遺漏縫隙，不逆　　　　　　　轉(zhuǎn)方向，同時(shí)旋轉(zhuǎn)消毒棉簽。更換消毒棉簽，再次重復(fù)上述動(dòng)作。待干。保證消毒時(shí)間：碘

14、酊30秒或碘伏60秒。,皮膚消毒程序：,培養(yǎng)瓶的消毒程序：,70%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。用無(wú)菌紗布或棉簽清除橡皮塞子表面剩余的酒精。將標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。,使用蝶翼針采血：不推薦,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）診斷方法之一,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）診斷方法之二導(dǎo)管尖片斷MAKI法,How far apart should the sets be collected?每次采集血培養(yǎng)的間隔時(shí)間？,答案：每份血培養(yǎng)

15、間隔應(yīng)不超過(guò)5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于一過(guò)性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)獲得，或盡可能短的時(shí)間內(nèi)）對(duì)懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時(shí)，連續(xù)采集3份血培養(yǎng),急性心內(nèi)膜炎的標(biāo)本采集:,1h?2h內(nèi) 采集3份血培養(yǎng) 24h后 陰性再采集3份以上,“How much blood should I draw from the patient?”患者應(yīng)采

16、集多少血液？,Effect of Volume血液量的影響,,采血量對(duì)陽(yáng)性率的影響,,A number of studies have documented that isolation of bacteria from blood is directly related to the volume of blood cultured.,菌血癥中病原菌的濃度,成人：　鏈球菌性心內(nèi)膜炎　1～30 organisms / ml 　

17、葡萄球菌性心內(nèi)膜炎 　 1～20 organisms / ml 　革蘭氏陰性菌菌血癥　　　?。? ～ 10 organisms / ml 　革蘭氏陽(yáng)性菌菌血癥 　1 ～ 300 organisms / ml 兒童：　革蘭氏陰性菌菌血癥 　5 ～ 1000 organisms / ml 　75%兒童血液中 > 100

18、 organisms / ml,How much blood should be drawn for blood culture?應(yīng)采集多少血液？,答案：血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素對(duì)于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個(gè)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。2份血培養(yǎng)（4個(gè)血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液。（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為20～30ml血液）,目前血培養(yǎng)的問(wèn)題：,采血

19、量不足采血時(shí)機(jī)不合適采血份數(shù)不夠采血前或采血時(shí)正在使用抗生素治療　　不符合采血的基本規(guī)程，最有可能降低血培養(yǎng)的陽(yáng)性率、提高污染率。,陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果操作方法,陽(yáng)性血培養(yǎng)瓶應(yīng)進(jìn)行革蘭氏染色。根據(jù)革蘭氏染色鏡檢的結(jié)果，給臨床醫(yī)生報(bào)告初步檢測(cè)結(jié)果。臨床醫(yī)生根據(jù)報(bào)告的微生物種類(lèi)調(diào)整治療方案。選擇適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基進(jìn)行傳代培養(yǎng)。,[ASM Clinical Microbiology Procedures Handbook, 1992],陽(yáng)性

20、血培養(yǎng)瓶傳代培養(yǎng),根據(jù)革蘭氏染色鏡檢的形態(tài)學(xué)結(jié)果，選擇培養(yǎng)基種類(lèi)進(jìn)行傳代培養(yǎng)：,陽(yáng)性血培養(yǎng)的三級(jí)報(bào)告制度,根據(jù)革蘭氏染色鏡檢結(jié)果及時(shí)通知臨床直接做K-B法藥敏實(shí)驗(yàn)，及時(shí)電話(huà)報(bào)告醫(yī)師細(xì)菌鑒定及藥敏（MIC）的最終結(jié)果，發(fā)正式報(bào)告給臨床科室。,血培養(yǎng)常見(jiàn)菌 ：革蘭陰性菌,大腸桿菌和肺炎克雷伯菌（易產(chǎn)ESBL）陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌（易產(chǎn)AmpC酶）傷寒沙門(mén)菌綠膿桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌等,血培養(yǎng)常見(jiàn)菌：革蘭陽(yáng)性菌,金黃色葡萄球菌（多

21、為MRSA）表皮葡萄球菌（多為MRSE）草綠色鏈球菌群腸球菌屬念珠菌屬產(chǎn)氣莢膜梭菌,培養(yǎng)中常見(jiàn)問(wèn)題,為什么在血培養(yǎng)時(shí)會(huì)有假陽(yáng)性產(chǎn)生苛養(yǎng)菌（如嗜血菌）、厭氧菌、L型細(xì)菌在普通血平板上無(wú)法生長(zhǎng)，造成“假陽(yáng)性”。血液病患者血細(xì)胞數(shù)量超常，血細(xì)胞本身的新陳代謝也會(huì)產(chǎn)生大量的二氧化碳，也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。,培養(yǎng)中常見(jiàn)問(wèn)題,培養(yǎng)中陽(yáng)性檢出率偏低的原因：血培養(yǎng)瓶放于冰箱，取出后立即采集進(jìn)行培養(yǎng)，過(guò)低的溫度抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。血液標(biāo)本采