血培養(yǎng)的臨床意義

1、血培養(yǎng)的標(biāo)本采集和臨床意義,解放軍第463醫(yī)院 王茸,檢驗(yàn)科 王茸,內(nèi)容,敗血癥簡(jiǎn)介標(biāo)本采集血培養(yǎng)的臨床意義導(dǎo)管相關(guān)血流感染小結(jié),Hectic fever (sepsis) at its inception is difficult to recognize but easy to treat, left untended,it becomes easy to recognize but difficult to treat

2、. ☆ 癆病熱（敗血癥）在起初辨別起來(lái)很困難，但是治療很容易； ☆ 但現(xiàn)在它已經(jīng)變?yōu)楸鎰e很容易，但治療十分困難。- MachiavelliThe Prince, circa,菌血癥和真菌血癥----直接威脅生命的感染性疾病,陽(yáng)性的血培養(yǎng)報(bào)告應(yīng)被視為潛在的醫(yī)療緊急狀態(tài)警報(bào)。發(fā)展為敗血癥的比率高達(dá)40%~90%。血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者應(yīng)盡可能快地給予其適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛?一過(guò)性菌血癥（Transient ba

3、cteremia）,對(duì)感染組織的處理：如：膿腫、癤、蜂窩組織炎污染粘膜表面的創(chuàng)傷性操作：如牙齒修復(fù)、膀胱鏡檢、尿道擴(kuò)張術(shù)各種插管引產(chǎn)，結(jié)腸鏡檢查污染的外科手術(shù)：如經(jīng)尿道的前列腺切除陰道子宮切除術(shù)燒傷感染清創(chuàng)術(shù),菌血癥的類(lèi)型,CUMITECH，ASM，NW,一過(guò)性菌血癥（Transient bacteremia）,在全身或局部感染的早期，如 腦膜炎肺炎化膿性關(guān)節(jié)炎骨髓炎腹膜炎膽囊炎小腸結(jié)腸炎

4、外傷感染,菌血癥的類(lèi)型,CUMITECH，ASM，NW,持續(xù)性菌血癥 （Continuous bacteremia）,感染性心內(nèi)膜炎感染性動(dòng)脈瘤血栓性靜脈炎其它血管內(nèi)膜感染傷寒熱，波浪熱最初幾周,菌血癥的類(lèi)型,CUMITECH，ASM，NW,間歇性菌血癥（Intermittent bacteremia）,膿腫未及時(shí)引流：腹腔骨盆腎周肝臟前列腺膿腫是不明發(fā)熱常見(jiàn)的原因,菌血癥的類(lèi)型,CUMITE

5、CH，ASM，NW,定義：感染所導(dǎo)致的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有如下表現(xiàn)：發(fā)熱/體溫過(guò)低心率加快呼吸加快白血病增多/降低并隨著病程發(fā)展而發(fā)展,敗血癥：醫(yī)學(xué)綜合癥,Infection感染,SIRS,Sepsis敗血癥,Severe sepsis,,,Hours to Days,,,*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23,% Mortality,敗血癥：全球和美國(guó),全球：1800萬(wàn)病例美國(guó)：

6、確診病例130萬(wàn)歐洲和日本：確診病例190萬(wàn)每年治療費(fèi)用：167億美金－美國(guó)67億美金－歐洲美國(guó)導(dǎo)致死亡病種排名第十位每年導(dǎo)致大約40萬(wàn)人死亡敗血癥在10年間增加了139％非CCU病區(qū)最常見(jiàn)的死亡病因在130萬(wàn)病例中，有78萬(wàn)例發(fā)生在ICU病區(qū),1. Datamonitor.com March 2003 report 3. Medtap International2.Crit Care Med 20

7、01; 29: 1303-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004),病歷1,患者，女，72歲。老年、病程短、發(fā)病急，2個(gè)月內(nèi)體重減輕20公斤，Bil明顯增高６mg/dl、GGT、ALP上升。99年10月18日入院，B超示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，梗阻性黃疸，10月22日行PTCD造影：膽管下段癌。擬行手術(shù),置PTCD引流，出

8、現(xiàn)腸液考慮逆行膽道感染,11月7日患者體溫38℃，可能病原菌為革蘭陰性桿菌，在未獲得藥敏結(jié)果前采用頭孢曲松經(jīng)驗(yàn)治療，次日體溫正常。11月13日患者突然高熱，39.3℃，休克, 考慮有器官功能損害，轉(zhuǎn)ICU，采集血液及膽汁細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌室：血培養(yǎng)8.2h儀器報(bào)警陽(yáng)性，立即革蘭染色電話報(bào)告革蘭陰性桿菌并做直接藥敏試驗(yàn)：,直接藥敏試驗(yàn),哌拉西林 6　R 替卡西林/克拉維酸 10

9、　R 頭孢哌酮/舒巴坦 13　R頭孢西丁 6　R氨曲南 10　R 頭孢他啶 6　R 頭孢曲松 6　R馬斯平

10、 27　S亞胺培南 24　S慶大霉素 6　R 環(huán)丙沙星 6　R,這個(gè)病例告訴我們什么？,討論：1. 陰溝腸桿菌 2. 用三代頭孢菌素經(jīng)驗(yàn)治療3-5天后感染部位分離的陰溝腸桿菌可能 高產(chǎn)AｍpC酶。3．這種多重耐藥株：馬斯平和碳青霉烯類(lèi)最

11、有效。4. 及時(shí)送檢標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)非常重要,內(nèi)容,敗血癥簡(jiǎn)介標(biāo)本采集血培養(yǎng)的臨床意義導(dǎo)管相關(guān)血流感染小結(jié),血液和骨髓,正常人的血液和骨髓是無(wú)菌的 病原體感染菌血癥、敗血癥及真菌血癥等,,血培養(yǎng)采血條件,體溫過(guò)高(≥38℃)體溫過(guò)低（≤36℃)白細(xì)胞過(guò)多（≥10000/μl），并有 核左移現(xiàn)象中性粒細(xì)胞過(guò)少（≤1000/μl） 上述4項(xiàng)中一項(xiàng)或同時(shí)發(fā)生時(shí)，

12、 應(yīng)進(jìn)行血液培養(yǎng)。,血液采集,收集血液作培養(yǎng)時(shí)，須特別小心許多微生物，尤其是葡萄球菌屬, 通常存在于皮膚表面或近表層處，易污染。應(yīng)作嚴(yán)格皮膚消毒后，采靜脈血,靜脈采血皮膚消毒方法,70%酒精擦拭靜脈穿刺部位再以碘酊擦拭最后再以70%酒精脫碘,采血部位,采血部位通常為肘靜脈對(duì)疑為細(xì)菌性骨髓炎或傷寒病人，在病灶或髂前（后）上棘處消毒后抽取骨髓培養(yǎng)。疑似細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，以肘動(dòng)脈或股動(dòng)脈采血為宜。,0,30,60,

13、Time (min),,Temp體溫,,Chills寒戰(zhàn),Blood Cultures血培養(yǎng),,,,BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平,,采血時(shí)間,一般在發(fā)熱初期和高峰期采集對(duì)間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前0.5～1h 采血最好在未應(yīng)用抗生素之前采血若已應(yīng)用抗生素，應(yīng)在下次應(yīng)用抗生素前采血,每次采集血培養(yǎng)的間隔時(shí)間？,每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過(guò)5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于一過(guò)性菌血癥和間歇性菌血癥在

14、15～30分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)獲得，或盡可能短的時(shí)間內(nèi)）對(duì)懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時(shí)，連續(xù)采集3份血培養(yǎng),采血量,自動(dòng)化儀器要求通常成人8～10 ml/瓶， 兒童1～5 ml/瓶手工配制培養(yǎng)基要求血液和肉湯之比為1:5～1:10一份血培養(yǎng)為2瓶，即1個(gè)需氧瓶和1個(gè)厭氧瓶,需要采集多少份血培養(yǎng)？,NUMBER OF SETS,Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR,

15、and Lichtenstein KA Rev Inf Dis 5:35, 1983,Cockerill, CID 2004,每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（CLSI規(guī)定采集2～3份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時(shí)，絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強(qiáng)調(diào)了此觀點(diǎn)）注意：1“份”是指一次靜脈穿刺,即2瓶(需氧及厭氧),血液培養(yǎng)瓶的選擇,分離需氧菌------TSB、布氏菌肉湯、釋放真空的哥倫比亞肉湯、腦心浸液肉湯中的一種分

16、離厭氧菌------厭氧培養(yǎng)基和不釋放真空的哥倫比亞肉湯中的一種。沒(méi)有一種培養(yǎng)瓶同時(shí)適用于需氧菌和厭氧菌 --------因此使用兩種目的不同的血液培養(yǎng)瓶。,,血液培養(yǎng)瓶,標(biāo)本運(yùn)送,采血后應(yīng)該立即送檢如不能立即送檢可室溫保存切勿冷藏。,BACTEC系列儀器對(duì)于絕大多數(shù)陽(yáng)性血培養(yǎng)檢測(cè)5天是足夠的（CLSI推薦全自動(dòng)系統(tǒng)只需孵育5天）與孵育7天相比，只有0.3%有臨床意義的陽(yáng)性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出。因此BACTEC設(shè)

17、定5天為孵育周期是最為有效的只有0.5%有臨床意義的陽(yáng)性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出；5天內(nèi)所有心內(nèi)膜炎患者的菌株都能檢出(Cockerill, et al. CID 2004),血培養(yǎng)瓶應(yīng)孵育多久？,病例2,患兒 ：男，7歲，04－5－1不明原因發(fā)熱39-40°C，經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，包括細(xì)菌和病毒，青霉素，強(qiáng)的松，病毒唑，阿昔洛韋，干擾素，地塞，阿米卡星04-5-18：血培養(yǎng)：表葡x(chóng)3,5-21 骨穿（－）04-6-11入

18、北京某家醫(yī)院，體溫39-40°C更昔洛韋，達(dá)力欣，去甲萬(wàn)古血培養(yǎng)提示：革蘭陰性小球菌7-3馬斯平＋阿米卡星聯(lián)合治療11d，間斷發(fā)熱。7-13：細(xì)菌室終報(bào)告未出，患兒雙關(guān)節(jié)疼痛加重,建議：抽血培養(yǎng)送PUMCH，復(fù)查！7-14采血培養(yǎng)1瓶，12h報(bào)警 一級(jí)報(bào)告：立即涂片革蘭染色鏡檢 “革蘭陰性微小球菌，沙灘樣”,高度可疑：“布氏桿菌” 但臨床信息證據(jù)不足， 春節(jié)

19、過(guò)后未接觸羊肉，常喝牛奶？,治療 建議：,治療 建議：1. WHO推薦：多西環(huán)素＋利福平治療6w 注意：肝毒性，若肝功能異常，去掉利福平 待肝功能正常再加利福平2. 多西環(huán)素＋慶大霉素或鏈霉素聯(lián)合治療 注意耳毒性和腎毒性 首選方案1。,7-14采用1.治療3d體溫37°C，第4天體溫正常出院7-16： ALT 90U/L 正常

20、5-40U/L8-2： ALT 59U/L8-13 ALT 34U/L9-6 ALT 20U/L 治療費(fèi)用 前 后 >52000元 <300元,內(nèi)容,敗血癥簡(jiǎn)介標(biāo)本采集血培養(yǎng)的臨床意義導(dǎo)管相關(guān)血流感染小結(jié),Candida,,,,,,,~5%,,,,,C. parapsilosis,,C

21、. albicans,C. tropicalis,C. krusei,C. glabrata,Sites of Infection,Sources of Candidemia: GUT (skin) Clin Infect Dis 2002,血培養(yǎng)檢測(cè)敗血癥,陽(yáng)性百分率（％）Sepsis（敗血癥） 15 - 20Severe Sepsis（嚴(yán)重?cái)⊙Y）

22、25 - 35Septic Shock（敗血癥休克） 50 – 70同時(shí)還需要對(duì)其它相關(guān)部位進(jìn)行培養(yǎng)檢測(cè)（尿液、痰、傷口等）,有臨床意義的前10位細(xì)菌(1990-1993): CID 1997,,,有臨床意義的前10位細(xì)菌1.金黃色葡萄球菌 2.大腸桿菌 3.凝固酶陰性葡萄球菌 4.肺炎克雷白菌 5.腸球菌屬 6.銅綠假單胞菌 7.肺炎鏈球菌 8.白色念珠菌 9.草綠色鏈球菌

23、 10.陰溝腸桿菌,前10位血培養(yǎng)分離的菌株（1996－1997）,Cockerill, et al., CID 2004,,敗血癥的診斷,血培養(yǎng)懷疑有感染病變的身體其它部位的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)抗感染治療,懷疑感染病人的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,使用廣譜抗生素開(kāi)始抗感染治療根據(jù)培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，連同患者病情狀況調(diào)整治療方案,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的依據(jù),來(lái)自醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室的流行病學(xué)數(shù)據(jù)：定期制度性的報(bào)告藥敏譜提供最初抗感染治療

24、指導(dǎo),Shanson, 1990,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的作用,36%患者的得到培養(yǎng)結(jié)果的時(shí)候，抗感染治療已取得效果64% 患者在得到培養(yǎng)結(jié)果后，需要調(diào)整抗感染治療方案由于革蘭陽(yáng)性菌的耐藥問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)敗血癥患者依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案日益重要,Adapted from Phillips et al., 1990,菌血癥的結(jié)局Outcome of Bacteremia,血培養(yǎng)陽(yáng)性的意義,選擇正確的抗感染治療方案純培養(yǎng)菌株的準(zhǔn)確鑒定血培

25、養(yǎng)的直接鑒定調(diào)整經(jīng)驗(yàn)治療方案停止經(jīng)驗(yàn)治療感染性疾病類(lèi)型的判斷正確感染控制方案的使用是否隔離減少醫(yī)源性感染,病例3,患者 32歲 男 武漢同濟(jì)2-10：乏力，氣短，胸悶，只能上3樓，自給噻肟，阿莫西林好轉(zhuǎn)，后消瘦，盜汗，后胸背部隱痛，39°C。自服阿莫西林，利君沙，氧氟，血和骨髓培養(yǎng)（－），骨穿：粒系反應(yīng)性增生。CXR：右側(cè)胸膜肥厚粘連，右下肺感染，毛刷瘤細(xì)胞和TB（－），右鎖骨上肺腫塊穿刺病理：化膿性炎癥，TB合

26、并感染。泰能，優(yōu)力欣，阿奇無(wú)效,3-8：轉(zhuǎn)結(jié)核病防治所：異煙肼，利福平，鏈霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星及哌酮。4-2：右腋窩，胸骨右側(cè)3,4肋間，右肋弓上方出現(xiàn)包塊，胸腔積液；淋巴穿刺：化膿性炎癥，抗酸（－），繼續(xù)抗炎抗勞，無(wú)效，并右腋窩淋巴破饋，右側(cè)膿胸。5-14：胸外科病灶清除術(shù)，慢性化膿性胸膜炎，停抗勞，用頭孢孟多，他啶治療。6-19：右第三肋間胸骨旁切開(kāi)引流，膿液：SCN,6-27：入PUMC，精神差，食欲差，體重下降10

27、kg ,抗勞2個(gè)月無(wú)效，皮膚竇道，白膿，無(wú)臭味放線菌病阿米巴厭氧菌？非典分枝桿菌真菌,7-8：細(xì)菌室床邊指導(dǎo)采活檢組織：找到3根抗酸桿菌，革蘭陽(yáng)性球菌少量 治療建議：環(huán)丙，丁卡，克拉仙，強(qiáng)力，TMPco 可能有效，并多藥聯(lián)合治療。目標(biāo)治療：加替＋丁卡＋TMPco＋克拉仙7-14：體溫正常，背痛輕，拔胸引流管8-15：分枝桿菌培養(yǎng)（－），食欲改善出院,病例4,患兒8歲男，

28、河北省保定市順平縣，1年前下頦部出一米粒大小的膿皰，擴(kuò)展波及整個(gè)下頦部，融合呈增殖性斑塊，當(dāng)?shù)卦\斷為“增殖性膿皮病”，抗炎不詳，半年后痊愈，2個(gè)月前鼻中隔外再次出現(xiàn)膿皰，抓后破潰，增大至鼻孔周?chē)?03-12-3入PUMCH：增殖性膿皮病？ 芽生菌樣膿皮?。?Wegener肉芽腫??？

29、12-4：鼻周破損組織做真菌，厭氧菌和需氧菌培養(yǎng) Pt：17X109/L, WBC12.1X109/L 12-8：培養(yǎng)（－），r-球蛋白，IgA,G,M均低。經(jīng)驗(yàn)治療：可樂(lè)必妥，克林霉素，慶大霉素，來(lái)立信， 萬(wàn)古霉素12-12：“請(qǐng)細(xì)菌室會(huì)診” 床邊建議：活檢組織培養(yǎng),12-16號(hào)MRSCoN草綠色鏈球菌放線菌屬12-22 內(nèi)氏

30、放線菌（A. naeslundii）,12-22：治療建議：首選青霉素或聯(lián)合克林霉素，治療2-6W，有腹瀉為克林霉素所致，停用改口服青霉素V或阿莫西林。12-24：目標(biāo)治療青霉素＋克林霉素04-1-23：增殖斑塊縮小，騷癢減輕，出院。,內(nèi)容,敗血癥簡(jiǎn)介標(biāo)本采集血培養(yǎng)的臨床意義導(dǎo)管相關(guān)血流感染小結(jié),導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的血液培養(yǎng),CRBSI是血流感染最常見(jiàn)原因，死亡率高達(dá)12%～35%。由于局部無(wú)感染跡象，而

31、且常常是皮膚正常菌及假菌血癥常見(jiàn)的細(xì)菌，所以臨床很難確診。,CRBSI的相關(guān)導(dǎo)管,估計(jì)有10～40萬(wàn)例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染最高發(fā)病率：ICU病區(qū)（2.5~30/1000中心導(dǎo)管天）CRBSI導(dǎo)致：住院天數(shù)增加:7 ～ 24天死亡率增加：增加3～4倍增加治療費(fèi)用：大約$40000/生還者,流行病學(xué),導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）的診斷,臨床特征：膿、蜂窩組織炎、導(dǎo)管口周?chē)膲和磳?dǎo)管遠(yuǎn)端的半定量培養(yǎng)（Maki’s法）和其改良法

32、（超聲波降解法/沖管法）血培養(yǎng)定量 vs 常規(guī)外周 vs 管道,CRBSI的診斷方法-1,不拔導(dǎo)管情況下判斷：,CRBSI的診斷方法-2,拔管情況下判斷,內(nèi)容,敗血癥簡(jiǎn)介標(biāo)本采集血培養(yǎng)的臨床意義導(dǎo)管相關(guān)血流感染小結(jié),小結(jié)：臨床問(wèn)題,檢測(cè)菌血癥對(duì)臨床十分重要血培養(yǎng)分離的菌株有助于患者的診斷和治療正確的抗感染治療會(huì)降低死亡率,小結(jié)：實(shí)驗(yàn)室問(wèn)題,需使用含樹(shù)脂的培養(yǎng)瓶才能達(dá)到最佳的檢出率至少應(yīng)采集2份血培養(yǎng)每次應(yīng)抽取足量的