病史采集與檢查ppt課件

1、病史采集與檢查課堂目標陳述婦產(chǎn)科健康史采集方法和內(nèi)容陳述婦產(chǎn)科身體評估的內(nèi)容和方法說明婦產(chǎn)科心理社會評估的內(nèi)容根據(jù)有關(guān)資料正確確定婦產(chǎn)科常見的護理診斷運用所學知識對婦產(chǎn)科就診女性進行護理并評價護理效果內(nèi)容概要健康史采集方法與內(nèi)容身體評估內(nèi)容及方法心理社會評估護理記錄健康史采集方法與內(nèi)容健康史采集內(nèi)容內(nèi)容1.一般項目2.主訴3.現(xiàn)病史4.月經(jīng)史5.婚育史6.既往史7.個人史8.家族史健康史采集內(nèi)容內(nèi)容1.一般項目2.主訴主要癥狀（或體征）

2、時間3.現(xiàn)病史疾病發(fā)生、演變、診療等情況4.月經(jīng)史初潮年齡、月經(jīng)周期及持續(xù)時間、經(jīng)量、【LMP、PMP】、經(jīng)期伴隨癥狀【乳房脹痛、易激動等】；絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無不適5.婚育史結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況；妊娠情況【足早流存，GmPn】、分娩方式、有無難產(chǎn)史、產(chǎn)后或流產(chǎn)后有無出血、感染史，自然或人工流產(chǎn)情況，末次分娩或流產(chǎn)的時間；計劃生育措施及效果6.既往史過去健康情況7.個人史生活居住情況、出生地和曾居留地區(qū)，煙酒嗜好等8.家族史家族

3、成員健康情況，遺傳病、可能與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病等身體評估內(nèi)容及方法身體評估內(nèi)容及方法一、全身檢查二、腹部檢查三、盆腔檢查1、基本要求2、檢查方法和步驟全身體格檢查1.測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重。2.神志，營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)，面容，體態(tài)。3.全身發(fā)育及毛發(fā)分布情況，皮膚、淋巴結(jié)。4.頭部、頸項部、乳房、心肺、脊柱及四肢。腹部檢查1.病人平臥，露出腹部。2.望：腹部是否隆起或呈蛙狀腹，有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋，腹壁疝、腹

4、直肌分離。3.觸：腹壁厚度，肝、脾、腎有無增大及壓痛，腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張。包塊（部位、大小、形態(tài)、活動度、光滑、壓痛）。4.叩、聽：鼓音、濁音分布范圍，有無移動性濁音。5.合并妊娠，應(yīng)進行產(chǎn)前檢查的內(nèi)容。盆腔檢查（婦科檢查）主要檢查女性內(nèi)生殖器官，包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件基本要求1保護隱私，關(guān)心病人。2排空膀胱。3取膀胱截石位，臀部置檢查床邊緣，臀下墊棉墊或治療巾，兩手放于身體兩側(cè)或放于胸部。每人一套檢查器械，如窺

5、器、鑷子、手套等。4月經(jīng)期避免檢查、如陰道異常出血必須檢查。5未婚者禁止陰道檢查、可采用直腸腹部檢查。6男性醫(yī)護人員檢查時必須有第三者在場。7邊檢查邊與病人交談，使其張嘴呼吸而使其腹肌放松。錄像：1’50”一、外陰檢查錄像：1’58”2’28”外陰檢查外陰檢查1.觀察外陰發(fā)育，皮膚色澤，陰毛分布及疏密情況。2.有無損傷、充血、水腫、潰瘍，畸形、炎癥及腫瘤。3.左手拇食指分開小陰唇，暴露前庭、尿道口，檢查處女膜完整性，有無癍痕，尿道口、陰

6、道口有無紅腫、充血、炎癥。4.囑病人屏氣向下用力，觀察有無膀胱膨出，直腸膨出、子宮脫垂和尿失禁。二、陰道窺器檢查注意事項1.根據(jù)病人年齡、身高及陰道腔大小選用合適的陰道窺器2.未婚女子不用窺器檢查，特殊情況須經(jīng)本人及家屬同意方可使用3.放置前，將陰道窺器兩葉合攏，用潤滑劑（或生理鹽水）潤滑窺器兩葉。4.宮頸細胞學或陰道分泌物涂片，不宜用潤滑劑。5.溫度較低時，應(yīng)預熱。陰道窺器放置方法(錄像：2’30”)2.檢查宮頸觀察宮頸大小、顏色、外

7、口形狀、有、撕裂、囊腫、息肉、腫瘤、墜生物，宮頸內(nèi)有無出血、分泌物多少、性狀、顏色。宮頸息肉（cervicalpolyp）宮頸腺囊腫（Nabothcyst)3.檢查陰道(錄像：3’30”)旋轉(zhuǎn)窺器，觀察陰道前后壁、側(cè)壁粘膜顏色，皺襞多少，有無畸形、裂傷、充血、水腫、炎癥、潰瘍、囊腫，陰道分泌物量及性狀。4.陰道窺器取出方法(錄像：3’45”)宮頸陰道檢查后將兩葉合攏，再將窺器轉(zhuǎn)成斜行慢慢退出陰道。陰道窺器取出方法三、雙合診三、雙合診檢查

8、者一手食指和中指進入陰道內(nèi)，另一手放于腹部，兩手配合檢查為雙合診。目的：檢查陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢及宮旁組織。雙合診檢查方法錄像：3’51”1.右手戴無菌手套，其食指和拇指涂潤滑劑，通過陰道口沿后壁進入陰道內(nèi)。2.檢查陰道壁、陰道深度、有無畸形、腫塊、結(jié)節(jié)、情況。3.觸及宮頸大小、形態(tài)、硬度及宮頸外口情況，有無接觸性出血及宮頸舉痛。若宮頸外口朝后，宮體多為前傾；宮頸外口朝前，宮體多為后傾。（將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時引起劇烈疼

9、痛稱為宮頸舉痛或搖擺痛，盆腔器官病變）。雙合診檢查方法4.檢查子宮、附件：子宮的大小、位置、形態(tài)、活動度、軟硬度、有無壓痛。正常子宮853大小、前位、活動、中等硬度。有無腫塊、壓痛、增厚，注意腫塊大小、位置、形狀、軟硬度、活動度及子宮關(guān)系。正常卵巢偶爾可捫及，大小為321，可活動，觸之有酸賬感，正常輸卵管多不能觸及。四、三合診錄像：5’38”方法：一手食指進入陰道，中指進入直腸內(nèi)，另一手在腹部配合檢查稱為三合診。目的：主要檢查子宮位置及

10、子宮后壁，直腸子宮陷凹，宮骶韌帶，盆腔后壁，直腸陰道隔，骶骨前方及直腸內(nèi)有無病變。五、直腸腹部檢查錄像6’28”方法一手示指伸入直腸內(nèi)，另一手在腹部配合檢查稱為直腸腹部檢查，檢查內(nèi)容同雙合診和三合診。適應(yīng)證未婚女性和陰道閉鎖不宜做雙合診者。記錄婦科檢查內(nèi)容結(jié)果外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚，已婚或經(jīng)產(chǎn)式），發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)詳細描述。陰道：是否通暢，粘摸情況，分泌物量、色、形狀、氣味。宮頸：大小、硬度、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫、有無接觸性出血