外科病史采集大理

1、病史采集（外科）,簡(jiǎn)要病史（1） 男性，23歲， 發(fā)熱、惡心 右下腹痛2天,【主訴分析】 主證：右下腹痛2天 輔證：發(fā)熱、惡心 附加條件：男性， 23歲，,【疾病歸類(lèi)推測(cè)】 急性消化系統(tǒng)疾病 （急性闌尾炎）,【現(xiàn)病史詢

2、問(wèn)】 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) （1）發(fā)病誘因： 有無(wú)進(jìn)食 冷食、不潔食,（2）主要癥狀： 右下腹部疼痛的性質(zhì)、部位、有無(wú)移動(dòng)、放散、轉(zhuǎn)移。,（3）次要癥狀： 發(fā)熱：程度、熱型、寒戰(zhàn) 嘔吐：性質(zhì)、內(nèi)容、緩解,（4）伴隨癥狀： 是否咳嗽、咽痛、胸疼； 有無(wú)排便、排氣停止； 有無(wú)尿痛，血尿等。,（5）一般情況： 食欲、睡眠及體重情況

3、。,2．診療經(jīng)過(guò) （1）是否到醫(yī)院就診？做過(guò)何種檢查？ （2）治療情況，效果如何？,【其他相關(guān)病史詢問(wèn) 】 1．有否藥物過(guò)敏史？ 2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)腹部手術(shù)、腸蛔蟲(chóng)、肺結(jié)核和類(lèi)似發(fā)作病史。,簡(jiǎn)要病史（2） 男性，42歲 間斷上腹部疼痛8年 伴惡心嘔吐4天,【主訴分析】主證：惡心嘔吐4天 輔證：間斷上腹部疼痛8年附加條件：男性，42歲,【疾病歸類(lèi)推測(cè)】

4、 消化系統(tǒng)疾病 （十二指腸球部潰瘍 合并幽門(mén)梗阻 ）,【現(xiàn)病史詢問(wèn)】 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) （1）發(fā)病誘因: 勞累、緊張、飲食不當(dāng),（2）主要癥狀： 嘔吐為噴射性或非噴射性，嘔吐物的性質(zhì)，是否帶發(fā)酸隔夜食。,（3）次要癥狀： ①上腹部疼痛的性質(zhì)：燒灼樣、刀割樣、絞痛。 ②上腹部疼痛的特點(diǎn)：慢性、周期

5、性、與進(jìn)食有無(wú)關(guān)系、服抑酸藥物能否緩解、有無(wú)放射痛。,（4）伴隨癥狀： 有無(wú)反酸、噯氣、腹脹。,（5）一般情況： 能否排氣、排便 有無(wú)黑便,2．診療經(jīng)過(guò) （1）是否到醫(yī)院就診？做過(guò)何種檢查（鋇餐透視、胃鏡、腹透）？ （2）用過(guò)何種藥物及其他治療，效果如何？,【其他相關(guān)病史詢問(wèn) 】 1．有否藥物過(guò)敏史？ 2．相關(guān)的其他病史： 有無(wú)類(lèi)

6、似發(fā)作；有無(wú)腹部手術(shù)史；有無(wú)糖尿病、肝病史。,簡(jiǎn)要病史（3） 男性，34歲， 突發(fā)性左側(cè)胸痛， 伴呼吸困難6小時(shí),【主訴分析】 主證：呼吸困難6小時(shí) 輔證：突發(fā)性左側(cè)胸痛 附加條件：男性，34歲,【疾病歸類(lèi)推測(cè)】 呼吸系統(tǒng)疾病 突發(fā)性胸痛， 伴呼吸困難 （左側(cè)氣胸）,【現(xiàn)病史詢問(wèn)】 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) （1）

7、發(fā)病誘因： 劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、 外傷、舉重物等,（2）主要癥狀： 呼吸困難持續(xù)時(shí)間， 發(fā)作情況， 加重及緩解因素,（3）次要癥狀： 胸痛的性質(zhì)、持續(xù)性（持續(xù)時(shí)間）或發(fā)作性，有無(wú)疼痛放射，與呼吸的關(guān)系。,（4）伴隨癥狀： 有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、心悸、大汗等,（5）一般情況： 飲食、睡眠、二便情況,2

8、．診療經(jīng)過(guò) （1）是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？ （2）用過(guò)何種治療， 效果如何？,【其他相關(guān)病史詢問(wèn) 】1．是否有藥物過(guò)敏史？2．與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，有無(wú)結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、心臟病史；煙酒嗜好？,簡(jiǎn)要病史（4） 男性，50歲， 腹痛伴腹脹，嘔吐2天。,【主訴分析】 主證：嘔吐2天。 輔證：腹痛伴腹脹 附加條件：男性，50歲

9、,【疾病歸類(lèi)推測(cè)】 消化系統(tǒng)疾病 （腸梗阻）,【現(xiàn)病史詢問(wèn)】 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因： 有無(wú)腹部手術(shù)、腹部外傷史。,（2）主要癥狀： 嘔吐與腹痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)（糞樣？膽汁？血性？）有無(wú)排便、排氣？,（3）次要癥狀： 腹痛部位、性質(zhì)，有無(wú)轉(zhuǎn)移。腹痛時(shí)腹部情況如何？包括腹脹、腸型、蠕動(dòng)波等,（4）伴隨

10、癥狀： 有無(wú)全身中毒癥狀？,（5）一般情況： 尿量、飲食、睡眠、 體重情況。,2．診療經(jīng)過(guò) （1）是否到醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查。 （2）治療情況。,【其他相關(guān)病史詢問(wèn) 】 1．有否藥物過(guò)敏史。 2．與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作、有無(wú)胃腸疾病、腸蛔蟲(chóng)癥等,簡(jiǎn)要病史（5） 女性，60歲， 腹痛、高熱、皮膚發(fā)黃3天，意識(shí)不清一天。,【主訴分析】 主證

11、：意識(shí)不清一天 輔證：腹痛、高熱、黃疸 附加條件：女性，60歲,【疾病歸類(lèi)推測(cè)】 消化系統(tǒng)疾病 腹痛、高熱、黃染、意識(shí)不清 （急性梗阻性化膿性膽管炎）,【現(xiàn)病史詢問(wèn)】 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) （1）發(fā)病誘因： 精神刺激、勞累、 飲食不當(dāng),（2）主要癥狀： 意識(shí)不清發(fā)生時(shí)間、

12、程度、有無(wú)神經(jīng)定位體征及其他異常變化,（3）次要癥狀： ①發(fā)熱時(shí)間、程度及熱型。 ②腹痛部位、性質(zhì)、有無(wú)放散痛。 ③皮膚黃染程度、變化情況。,（4）伴隨癥狀： 有無(wú)皮膚瘙癢、程度， 有無(wú)尿色與糞色改變 有無(wú)惡心、嘔吐， 有無(wú)血壓下降,（5）一般情況： 病后飲食、睡眠、 體重情況,2．診療經(jīng)過(guò) （1）是否到醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查（

13、血尿便檢查、B超等）。 （2）治療用藥情況？效果如何？,【其他相關(guān)病史詢問(wèn) 】 1．有否藥物過(guò)敏史。 2．與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作、有無(wú)肝病、胃腸病或手術(shù)史。有無(wú)膽系結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)或逆行膽管造影史等。,簡(jiǎn)要病史（6）： 男性，66歲 排便不暢2個(gè)月 粘液血便一周,【主訴分析】 主證：粘液血便一周 輔證：排便不暢感2個(gè)月 附加條件：男性，66歲,急性肺栓塞,【疾病

14、歸類(lèi)推測(cè)】 消化系統(tǒng)疾病 - 血便 直腸癌,【現(xiàn)病史詢問(wèn)】 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因： 有否便秘史、長(zhǎng)期進(jìn)辛辣飲食習(xí)慣。,（2）主要癥狀： 粘液血便的時(shí)間、性狀、 染色、持續(xù)性或間斷性出 現(xiàn)。,（3）次要癥狀： 排便不暢感的具體描述： 異物感、阻塞感、排便無(wú)力 排便不凈。有無(wú)里急后重、 有無(wú)大便性狀改變。

15、,（4）伴隨癥狀： 有無(wú)腹痛、腹脹 有無(wú)消瘦、頭暈、乏力 食欲不振、發(fā)熱等。,（5）一般情況： ）發(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)、 食欲及睡眠情況。,2．診療經(jīng)過(guò) （1）是否到醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查（血紅蛋白、肛腸檢查、大便檢查）。 （2）治療情況。效果如何？,【其他相關(guān)病史詢問(wèn) 】 1．有否藥物過(guò)敏史。 2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)腸道炎癥病史、肛腸疾病史

16、。,簡(jiǎn)要病史（7） 男性，53歲， 上腹部疼痛伴消瘦5個(gè)月,【主訴分析】 主證：上腹部疼痛 5個(gè)月 輔證：消瘦 附加條件：男性，53歲,【疾病歸類(lèi)推測(cè)】 慢性消化系統(tǒng)疾病 （胃癌）,【現(xiàn)病史詢問(wèn)】 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別

17、詢問(wèn) （1）發(fā)病誘因： 有無(wú)飲食、勞累、 情緒激動(dòng)等,（2）主要癥狀： 上腹部疼痛特點(diǎn)：性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、放散痛、節(jié)律性、與飲食或季節(jié)的關(guān)系等。,（3）次要癥狀： 消瘦情況：快慢、食欲及進(jìn)食狀態(tài)等。,（4）伴隨癥狀： 有無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹瀉、黑便、發(fā)熱、盜汗、乏力、黃疸等。,（5）一般情況： 睡眠、精神及二便情況。,2．診療經(jīng)過(guò) （1）是否到

18、醫(yī)院就診？做過(guò)何種檢查？ （2）治療情況，效果如何？,【其他相關(guān)病史詢問(wèn) 】 1．有否藥物過(guò)敏史？ 2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)肝病、膽道疾病、胰腺疾病、結(jié)核病、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)等。 3.家族遺傳病和腫瘤病史。,簡(jiǎn)要病史（8） 男性，30歲 反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年 突發(fā)劇烈疼痛3小時(shí),【主訴分析】主證：突發(fā)劇烈疼痛3小時(shí)輔證：反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年附加條件：男性，3

19、0歲,【疾病歸類(lèi)推測(cè)】 消化系統(tǒng)疾病 （消化性潰瘍穿孔）,【現(xiàn)病史詢問(wèn)】 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) （1）發(fā)病誘因: 勞累、緊張、飲食不當(dāng),（2）主要癥狀： 突發(fā)性腹痛：發(fā)作時(shí)間、疼痛程度、性質(zhì)、部位（起始部位與轉(zhuǎn)移部位）、與呼吸關(guān)系、與體位關(guān)系等,（3）次要癥狀： 反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛的性質(zhì)（燒灼樣、刀割樣、絞痛）、部位、周期性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無(wú)反酸、噯氣，

20、有無(wú)放射痛，服用抑酸藥物能否解。,（4）伴隨癥狀： 有無(wú)發(fā)熱、腹脹、排便排氣停止、全身中毒癥狀等。,（5）一般情況： 飲食、二便、睡眠和體重變化情況。,2．診療經(jīng)過(guò) （1）是否到醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查（血紅蛋白、肛腸檢查、大便檢查）。 （2）治療情況。效果如何？,【其他相關(guān)病史詢問(wèn) 】 1．有否藥物過(guò)敏史。 2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)腸道炎癥病史、肛腸疾病史。,簡(jiǎn)要病史（9）

21、 男性，24歲， 左上腹部被車(chē)撞傷， 伴心慌、出虛汗3小時(shí),【主訴分析】 主證：心慌、出虛汗3小時(shí) 輔證：左上腹部被車(chē)撞傷 附加條件：男性，24歲,【疾病歸類(lèi)推測(cè)】 腹部外傷性疾病 伴心慌、出虛汗3小時(shí) （失血性休克、腹部閉合性損傷、脾破裂）,【現(xiàn)病史詢問(wèn)】 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) （1）受傷機(jī)制： 受傷當(dāng)時(shí)狀態(tài)（靜止、運(yùn)動(dòng)） 受傷

22、當(dāng)時(shí)體位（姿勢(shì)） 作用力方向及受傷部位,（2）主要癥狀： 傷后心慌出現(xiàn)時(shí)間、神志狀態(tài)（淡漠、煩躁、昏睡）、出虛汗程度、呼吸、脈搏改變、四肢溫度等。,（3）次要癥狀： 傷后疼痛狀態(tài)、性質(zhì)、有無(wú)疼痛轉(zhuǎn)移、有無(wú)疼痛放射，疼痛與體位關(guān)系，與呼吸的關(guān)系。,（4）伴隨癥狀： 有無(wú)惡心、嘔吐、嘔血、呼吸困難、咯血等,（5）一般情況： 飲食、二便情況,2．診療經(jīng)過(guò) （1）傷后現(xiàn)場(chǎng)處理及時(shí)和程度 （2