病史采集萬能模板

1、病史采集萬能模板一、現(xiàn)病史：包括以下5部分1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問1）、病因、誘因2）、主要癥狀的特點3）、伴隨癥狀4）、全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）2、診療經(jīng)過1）、是否到醫(yī)院看過？曾做過哪些檢查？2）、做過哪些治療，治療效果如何？二、既往史（相關病史）1、相關病史：既往有無吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等2、藥物過敏史、手術史（一定要提及，每年的評分標準都有此項）三、問診中一定要條理性強，想好

2、了再寫，不要過后再亂加，因此失分一、發(fā)熱一、發(fā)熱1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷？2、主要癥狀特點：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時間？加重或緩解因素？3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：7、藥物過敏史、手術史二、頭痛二、頭痛2、主

3、要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現(xiàn)時間？部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關系）？3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變?nèi)?、胸痛三、胸?、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質(zhì)？（有無放射痛？）程度？持續(xù)時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系？3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？5、診療經(jīng)

4、過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？6、相關疾病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好？四、腹痛四、腹痛2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時間（餐前？餐后？）和進食的關系？和體位關系？3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經(jīng)來潮？6、相關病史：既往有無類似發(fā)作史？有無不潔食物史、暴

5、飲暴食史、腹部病史、結石史、手術史、婦科病史？五、關節(jié)痛五、關節(jié)痛2、主要癥狀特點：起病急緩？病程（演變？）性質(zhì)（是否游走性？有無紅腫熱痛、關節(jié)畸形？）程度？和天氣、活動的關系？2、主要癥狀特點：嘔血的病程（初發(fā)？復發(fā)？）首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間？嘔血量、顏色、性狀？3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對全身的影響？）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？6、相關病史：既往有無類似病史？有無

6、攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液?。坑袩o飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？十二、便血十二、便血2、主要癥狀特點：便血的初發(fā)復發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒

7、別。3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。6、相關病史：既往有無類似病史？有無劇烈嘔吐史？有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾?。ǜ丿洝?nèi)痔、直腸息肉）、血液病、心血管??？有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？十三、腹瀉十三、腹瀉2、主要癥狀特點：起病急緩？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？復發(fā)性？）大便的次數(shù)和每天大便的量？糞

8、便的性狀、顏色？3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？6、相關病史：既往有無類似病史？有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統(tǒng)疾??？有無服瀉藥史？流行病學史？十四、黃疸十四、黃疸2、主要癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。3、伴隨癥狀：是否伴寒

9、戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？6、相關病史：既往有無類似病史？有無肝炎或肝炎病人接觸史？有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病？十五、消瘦十五、消瘦1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦2、主要癥狀特點：體重下降的時間和范圍？食欲變化（亢進、正常、減退？）3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔