病史采集病歷分析

1、,病 史 采 集 病 例 分 析 徐 曦,,第一章 病 史 采 集,病史采集,病史采集在臨床上是通過問診實現(xiàn)的，要獲得一個可靠和完整的病史，必須注意問診內(nèi)容和問診技巧兩方面。,重點\要點,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

2、 現(xiàn)病史 診療經(jīng)過問診內(nèi)容 過敏史 相關(guān)病史 與該病有關(guān)的其他病史,,,,重點\要點,條理性強、能抓住重點問診技巧 能夠圍繞病情詢問,,病史采集,一、理論（一）問診的內(nèi)容1、現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問，

3、詢問的內(nèi)容包括：可能的病因或誘因；主訴癥狀的特點；有助于鑒別診斷的伴隨癥狀；現(xiàn)病史五項即飲食、大便、小便、睡眠和體重變化，以便了解病人的整體情況。,病史采集,（一）問診的內(nèi)容（2）診療經(jīng)過：是否曾到醫(yī)院就診及做過的檢查情況；治療用藥情況及療效。2、相關(guān)病史（1）有否藥物過敏史（2）相關(guān)其他病史：包括相關(guān)的即往患病史，個人史，家族史，女性的月經(jīng)生育史等。,病史采集,（二）問診的技巧1、問診要抓住重點，條理分明，要緊密圍繞病情詢問

4、。 病史采集一般要以主訴為重點，先由簡易問題詢問開始，逐步深入進行有目的、有順序、有層次的詢問，把主訴癥狀問深問透，然后再針對與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性癥狀進行詢問。在采集病史過程中，病人所談內(nèi)容一定要緊密圍繞病情，以免離題太遠影響問診效果。,病史采集,（二）問診的技巧2、問診語言要通俗易懂，避免暗示性問診和逼問。 為了保證病史資料的準確可靠性，一定要用通俗易懂的語言詢問，避免用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語如“里急后重

5、”等生硬地詢問，還要避免采用一種能為病人提供傾向性特定答案的問診方式------暗示性問診。另外在問診過程中，當(dāng)病人回答的問題與醫(yī)師原想法有差距時，更不能進行逼問，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢必嚴重影響病史資料的可靠性。,病史采集,（二）問診的技巧3、注意問診時的態(tài)度 醫(yī)師在問診開始時應(yīng)主動創(chuàng)造一種體貼入微及寬松的環(huán)境氛圍，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心和醫(yī)師合作，這對順利完成病史采集是非常重要的。,病史采集,二

6、、常見的不同癥狀或疾病1、發(fā)熱2、疼痛（頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛）3、水腫4、呼吸困難5、咳嗽與咳痰6、咯血7、惡心與嘔吐,病史采集,二、常見的不同癥狀或疾病8、嘔血9、便血10、腹瀉11、黃疸12、消瘦13、心悸14、驚厥,病史采集,二、常見的不同癥狀或疾病15、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）16、少尿、多尿、血尿17、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）,病史采集,三、病史采集要求：作為住院

7、醫(yī)師，按照標(biāo)準住院病歷要求，圍繞所給的簡要病史，將如何詢問患者現(xiàn)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。所做出的初步診斷僅供考官參考。,病史采集,四、舉例分析（一）第一題： 病史采集：左胸痛和呼吸困難一天。 初步診斷：結(jié)核性胸膜炎。,病史采集,1、問診內(nèi)容1）現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問① 呼吸困難發(fā)生 的誘因、緩急，持續(xù)時間、發(fā)作的情況和緩解的方法② 胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間（持續(xù)性或發(fā)作性）

8、與呼吸及體位的關(guān)系③ 有無發(fā)熱，具體體溫、熱型，有無盜汗④ 伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血，有無下肢水腫⑤ 發(fā)病以來 （2）診療經(jīng)過,,2）相關(guān)病史既往結(jié)核病史和結(jié)核接觸史、糖尿病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、下肢靜脈血栓形成、口服避孕藥史等 2、問診技巧（1）條理性強、能抓住重點（2）能夠圍繞病情詢問,病史采集,四、舉例分析（二）第二題 病史采集：多飲消瘦10月余 初步診斷

9、：糖尿病,病史采集,1、問診內(nèi)容1）現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因②具體飲水量、尿量及晝夜變化、主食量多少③體重具體下降多少公斤或體重下降的其他征象④伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。有無腹痛、腹瀉⑤大便、睡眠 （2）診療經(jīng)過①是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？②治療用藥情況,,2）相關(guān)病史 ①是否有藥物過敏史 ②與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無甲

10、亢、結(jié)核、腫瘤、外傷及胰腺疾病、其他內(nèi)分泌疾病史，有無糖尿病家族史 2、問診技巧（1）條理性強、能抓住重點（2）能夠圍繞病情詢問,,第二章病 例 分 析,病例分析,病例分析實際上是臨床思維能力的測定，每份病例分析題均提供病例摘要，應(yīng)試者根據(jù)摘要內(nèi)容進行分析、討論。要得出正確答案，首先要有基本的臨床醫(yī)學(xué)知識和實踐經(jīng)驗，但要在十幾分鐘內(nèi)作出診斷，應(yīng)用口述、書面或電腦選擇方式回答，還需要有一定的技能，即正確的邏輯思維方法。,病例分析

11、,一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷 這雖然是初步診斷，但卻是關(guān)鍵的一項。若判斷正確，隨后各項就會順理成章了。每份病例摘要可分為四部分，應(yīng)秩序閱讀，思考分析。,病例分析,1、主訴 多數(shù)只是簡短的一句話，包含了病例的主要癥狀表現(xiàn)，實為濃縮的病歷。讀完主訴后，應(yīng)試醫(yī)師對病人患的哪一類疾病，會有初步的認識，劃出大致的輪廓。 例如：“上腹隱痛不適2月”，應(yīng)應(yīng)想到消化道的相關(guān)疾患，包括慢性胃炎、消化性潰瘍、胃腫瘤等

12、胃部疾患，肝膽系統(tǒng)疾病以及胰腺病變。,病例分析,主訴前的性別和年齡也有參考意義，如“32歲，右下腹痛6小時”的病例，主要考慮闌尾炎、腸炎和尿路結(jié)石；若為女性，同樣主訴的病人，則必須與宮外孕、黃體破裂、盆腔炎、盆腔包塊扭轉(zhuǎn)等婦科疾病鑒別。 在閱讀完主訴后，應(yīng)試醫(yī)師對本例病變的部位和性質(zhì)會有概括的了解，有了進一步分析的基礎(chǔ)。,病例分析,2、病史 是在主訴的基礎(chǔ)上進一步敘述，使病情更清晰，縮小疑診范圍。 例

13、如上腹痛的病例，原為進食后的燒灼痛，現(xiàn)轉(zhuǎn)為持續(xù)隱痛，且伴有頭暈、乏力、消瘦等癥狀，則疑為消化道腫瘤。既往病史和檢查、治療情況也有助于診斷。上腹持續(xù)隱痛病例，既往有肝硬化病史，則應(yīng)注意與肝臟腫瘤上鑒別。,病例分析,3、查體 是有重點進行的。 例如：上腹隱痛的病例，如劍突下有壓痛并有可疑腫塊，則可能為胃部腫瘤；若觸及肝大和腫塊，則不能除外肝癌。對于骨折、關(guān)節(jié)脫位、腹膜炎等更是主要診斷依據(jù)。,病例分析,4、輔助檢查

14、 是診斷和鑒別的客觀指標(biāo)，包含血、尿、便常規(guī)等實驗室檢查、影像學(xué)檢查和相關(guān)的特殊檢查。要注意：（1）對一些常用特異項目的意義要清楚：如AFP、β-HCG等；（2）考試病例中的輔助檢查項目多不全，有意留待進一步檢查。 應(yīng)根據(jù)上述四項內(nèi)容，作出初步診斷，完成關(guān)鍵的一步。,病例分析,（二）診斷依據(jù) 將診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項支持初步診斷的輔助檢查順序列出。,病例分析,二、鑒別診斷 將在

15、本病例分析過程中曾疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和還不能完全排除的病變，并簡要說明需要鑒別的原因和可以初步排除的理由。例如初步診斷胃癌的病人，需與胃潰瘍、慢性胃炎、慢性胰腺炎等相鑒別。,病例分析,三、進一步檢查 主要是為了鑒別診斷和明確診斷應(yīng)做的檢查。例如：初步診斷胃癌，為了確認還需要作胃鏡并取活體組織病理檢查。,病例分析,四、治療原則 根據(jù)初步診斷及病情，制訂的簡要治療方案，包括病情監(jiān)護、藥物應(yīng)用和手術(shù)方式等

16、，必要時簡述原因。 例如：脾破裂病例應(yīng)： 1、輸血、輸液抗休克治療 2、開腹探查，脾切除術(shù)。,病例分析,病史摘要：男性，48歲，突發(fā)上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱5小時?；颊哂?小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部脹痛，癥狀持續(xù)伴陣發(fā)性絞痛。嘔吐胃內(nèi)容物3次，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫達39.5℃,自服顛茄片、阿司匹林等藥物腹痛無明顯緩解。大、小便正常。3年來時常感覺右上腹痛，厭油膩。無高血壓、糖尿病和肝炎

17、等病史。,,查體：T39℃， P124次/分，BP80/60mmHg。神志淡漠，鞏膜輕度黃染。腹部對稱，腹式呼吸存在。上腹部肌緊張局限，劍突下和右上腹部有壓痛及反跳痛。Murphy征陽性，肝膽脾未觸及。肝區(qū)有叩擊痛，無移動性濁音。聽診腸鳴音減弱。白細胞：18.6x109/L,中性粒細胞89%。血小板310 x109/L；B超：膽囊8cmx5cm，壁厚0.3cm，內(nèi)有多個光團，伴聲影，肝內(nèi)膽管不擴張，膽總管直徑10.0mm，其內(nèi)未見有結(jié)

18、石影。,,要求：根據(jù)以上病史摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。,病例分析,一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷1、急性膽囊炎2、膽囊結(jié)石3、急性梗阻性化膿性膽管炎4、局限性腹膜炎5、感染性休克,,（二）診斷依據(jù)1、突發(fā)上腹部持續(xù)性疼痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱2、體格檢查：T39℃， P124次/分，BP80/60mmHg；鞏膜黃染。上腹部肌緊張，劍突下和右上腹部有壓痛及反跳痛，Murphy征陽性