精神障礙的病史采集

1、精神科病史采集,趙長(zhǎng)印 副主任醫(yī)師聊城市精神衛(wèi)生中心,了解患者的主要異常表現(xiàn)，本次病情與既往病情的異同之處，治療經(jīng)過(guò)。 患者的生活經(jīng)歷，人格特征，家庭和社會(huì)關(guān)系。 病史資料的可靠性。 處理家庭的疑問(wèn)和顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。 病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等,目的,異常的精神活動(dòng)通過(guò)人的外顯行為，如言談、書(shū)寫、表情、動(dòng)作等表現(xiàn)出來(lái)，稱之為精神癥狀。研究精神癥狀及其產(chǎn)生機(jī)制的學(xué)科稱為精神障礙癥狀學(xué)，

2、又稱精神病理學(xué)，它是精神醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)，掌握精神癥狀在臨床工作中具有非常重要的意義。,簡(jiǎn)介,癥狀的出現(xiàn)不受患者意志的控制；癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過(guò)轉(zhuǎn)移令其消失；癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱；癥狀會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的社會(huì)功能損害。,精神癥狀的特點(diǎn),一般應(yīng)從以下3個(gè)方面來(lái)分析：(1)縱向比較，即與當(dāng)事人過(guò)去一貫的表現(xiàn)相比較，其精神狀態(tài)是否發(fā)生了明顯的改變。(2)橫向比較，即與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比較，差別是否明顯，持續(xù)時(shí)間是

3、否超出了一般限度。(3)應(yīng)結(jié)合當(dāng)事人的心理狀態(tài)和處境進(jìn)行具體分析和判斷。在觀察精神癥狀時(shí)，首先應(yīng)確定癥狀是否存在，存在哪些癥狀；其次，應(yīng)了解癥狀的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度；第三，應(yīng)善于分析各癥狀之間的關(guān)系，確定哪些癥狀是原發(fā)的、哪些癥狀是繼發(fā)的；第四，應(yīng)學(xué)會(huì)分析和探討各種癥狀發(fā)生的可能誘因或原因及影響因素，包括生物學(xué)和社會(huì)心理因素；第五，關(guān)注患者對(duì)癥狀的感受，以及在癥狀支配下所表現(xiàn)出的情感和行為的變化。,如何判定并分析某一種精神活動(dòng)

4、是否屬于精神癥狀,我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師做診斷必須親自診查患者”。出于維護(hù)患者的隱私權(quán)，最大限度地維護(hù)患者的利益、尊重患者的知情同意等基本倫理原則。,相關(guān)法律法規(guī),除非患者病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，否則應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史。 對(duì)自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意。 對(duì)本人不能提供病史者，應(yīng)首先向法定監(jiān)護(hù)人或近親屬了解病史。 如他們不了解病史（如家在外地的學(xué)生，在校發(fā)?。?，則可以先向有關(guān)知情人了

5、解病史，但應(yīng)將病史及了解過(guò)程隨后告知法定監(jiān)護(hù)人或近親屬。 法定監(jiān)護(hù)人 按照《民法》規(guī)定的順序依次為：配偶，父母，成年子女。當(dāng)監(jiān)護(hù)人對(duì)病情了解不夠深入，需向其它知情人如患者的同學(xué)、朋友、老師、鄰居、領(lǐng)導(dǎo)等了解情況。,采集病史遵循原則,（1）面對(duì)幾位家屬，可以按照不同的關(guān)系分別接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說(shuō)明理由，征得同意。 （2）當(dāng)家屬因看法和立場(chǎng)不同而發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，醫(yī)

6、師應(yīng)保持中立。 （3）與知情人交談時(shí)只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。 （4）患兒的家長(zhǎng)報(bào)告病史時(shí)，應(yīng)注意觀察家長(zhǎng)的情緒變化，必要時(shí)請(qǐng)幼兒園或?qū)W校老師予以補(bǔ)充，但應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說(shuō)明理由，征得同意。,接待家屬注意事項(xiàng),病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和病種檢查有時(shí)需交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果,主要步驟,（1）病史的獲取：通過(guò)傾聽(tīng)患者家屬和知情人的述說(shuō)，從中獲

7、取有診斷意義的材料。 （2）分析和整理：以 專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無(wú)臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。 （3）病史的記錄：病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是實(shí)在有條理的分析整理后進(jìn)行的。（4）文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。,主要過(guò)程,患者的姓名、性別、年齡、婚姻、文化、職業(yè)、民族、出生，宗教信仰、現(xiàn)住址與通信地址、入院日期、供史人情況（姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系電

8、話等）。,一般資料,對(duì)現(xiàn)病史的發(fā)病異常表現(xiàn)、發(fā)病方式、病程特點(diǎn)、病程時(shí)間等的高度概括，充分表達(dá)出本次就診的理由。通常不超過(guò)25個(gè)字。,主訴,1、起病時(shí)間與發(fā)病形式：在初步獲知起病日期后，應(yīng)反問(wèn)一下：“在此之前是否一切正常？”以進(jìn)一步確認(rèn)。同時(shí)應(yīng)注意了解起病當(dāng)時(shí)有無(wú)某種誘因、環(huán)境變化等生活事件發(fā)生，以及本次發(fā)病與這些因素存在聯(lián)系等。2、早期癥狀：應(yīng)注意了解患者明顯發(fā)病前有無(wú)生活習(xí)性、學(xué)習(xí)及工作熱情、態(tài)度與狀況、人際交往、個(gè)人日常衛(wèi)生習(xí)慣

9、、興趣、睡眠、個(gè)性、行為等方面的變化。,現(xiàn)病史,3、癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變：按發(fā)生的時(shí)間次序從首發(fā)癥狀開(kāi)始描述各種癥狀的具體情況、背景條件、變化特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、相互聯(lián)系和造成后果等方面。 4、既往診治經(jīng)過(guò)：歷次就診的時(shí)間、地點(diǎn)，醫(yī)生診斷及處理，特別是用藥的品種、劑量、治療反應(yīng)與癥狀的發(fā)作/緩解形式等,現(xiàn)病史,5、發(fā)病后的一般情況 ：發(fā)病后的日常生活、工作學(xué)習(xí)、起床飲食與社會(huì)交往等方面的整體情況，有無(wú)傷人毀物、自殘自殺等現(xiàn)象發(fā)生。,現(xiàn)病

10、史,包括一般健康狀況，此前發(fā)生的與本次就診無(wú)直接關(guān)系的疾病史（如有直接關(guān)系，則應(yīng)納入現(xiàn)病史）。尤其注意詢問(wèn)兒童期有無(wú)發(fā)熱、驚厥抽搐和頭部外傷等病史，有無(wú)過(guò)敏史、藥癮酒癮史等。,既往史,精神科病史中的個(gè)人史采集十分重要，應(yīng)較為全面地反映患者的成長(zhǎng)和生活經(jīng)歷以及人格特點(diǎn)。 1、生長(zhǎng)發(fā)育情況：母孕期與分娩情況，早期發(fā)育情況（應(yīng)包括開(kāi)始認(rèn)人、開(kāi)始說(shuō)話、開(kāi)始走路等的時(shí)間），成長(zhǎng)環(huán)境（如是否長(zhǎng)期與父母分離，與父母關(guān)系、家庭氛圍等），幼兒園經(jīng)歷等。

11、,個(gè)人史,2、受教育情況：包括在校成績(jī)、愛(ài)好的學(xué)科、與老師同學(xué)相處、在校期間有無(wú)違紀(jì)和逃學(xué)以及最終學(xué)歷等。 3、職業(yè)和工作經(jīng)歷：目前從事何種職業(yè)，能否勝任工作，工作中的人際關(guān)系，是否經(jīng)常變換工作，是否經(jīng)常違反勞動(dòng)紀(jì)律或違法。 4、婚戀經(jīng)歷和家庭狀況：有無(wú)戀愛(ài)史，戀愛(ài)中有無(wú)挫折，結(jié)婚年齡，夫妻關(guān)系。,個(gè)人史,5、月經(jīng)、生育史。 6、重大生活事件：了解過(guò)去生活中遭受的重大某種創(chuàng)傷及患者對(duì)此的反應(yīng)方式，更須關(guān)注本次發(fā)病前有無(wú)重大的生活事

12、件。 7、個(gè)性特點(diǎn)：個(gè)性傾向性，如個(gè)人興趣愛(ài)好，理想信念，煙酒嗜好。,個(gè)人史,了解患者主要家庭成員的構(gòu)成、關(guān)系等情況。詳細(xì)了解父母兩親三代有無(wú)精神病患病史、精神發(fā)育遲滯者、人格異常者、濫用酒和藥物者，自殺者以及違法犯罪者。家庭成員中有無(wú)近親婚配及其他遺傳性疾病。,家族史,醫(yī)生采集病史時(shí)，要取得患者家屬和知情人的合作，向供史人講明采集病史的重要性，然后耐心傾聽(tīng)他們介紹有關(guān)病史。由于提供病史人缺乏精神病專業(yè)知識(shí)，接觸患者可能有局限性

13、，有的可能帶有主觀或某些偏見(jiàn)，因此他們提供的病史可能是不完整和不準(zhǔn)確的。,注意事項(xiàng),常見(jiàn)以下幾種情況： （1）過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡?wèn)題將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過(guò)程上來(lái)。 （2） 強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５某霈F(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)

14、主動(dòng)問(wèn)及有無(wú)發(fā)熱等軀體情況。,注意事項(xiàng),（3）提供陽(yáng)性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺(jué)、妄想、興奮等陽(yáng)性癥狀顯而易見(jiàn)，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。（4） 提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。,注意事項(xiàng),（1）病史收集方式除口頭詢問(wèn)外，也要收集患者

15、在發(fā)病前后的有關(guān)書(shū)寫材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。 （2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。,其它需要注意的問(wèn)題,（3）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過(guò)多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問(wèn)末次入院后至此次住院前的病史