三級培訓病史采集

1、,問診(Inquiry)—病史采集,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 許國榮,問診的概念,問診（inquiry）是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展過程而獲取的病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。問診是病史采集的主要手段，狹義的病史采集就是問診。 病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象。,依據(jù)問診臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統(tǒng)的問診和重點問診，前者為后者的基

2、礎(chǔ)。,問診的重要性,問診是醫(yī)生診治疾病的第一步問診是每一個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，臨床疾病的診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源于病史的采集所獲得的資料。問診是體檢和各種先進檢查無法替代的,臨床不少疾病常?？赏ㄟ^問診而獲得初步診斷。部分及并僅通過問診就可診斷。忽視問診，容易漏診、誤診。,問診的重要性,問診是一門藝術(shù)，其重要性超出了問診本身。,1、耐心、關(guān)心、細致、體貼、有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。 （避免醫(yī)療糾紛）,2、正確的方法和良好的

3、問診技巧，讓病人建立信任感，,4、問診得到的資料不單用于本次疾病的診治和護理，還是一種法律文書依據(jù)，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。,3、為進一步的治療打下基礎(chǔ)。問診還可教育患者，提高治療效果，提高治療依從性。,問 什 么？,1、一般信息；（姓名、性別、年齡……）2、疾病信息；（包括主訴、現(xiàn)病史、既 往史、系統(tǒng)回顧）3、個人信息；（個人史、婚姻生育史、

4、 月經(jīng)史、家族史）,牢記問診的內(nèi)容,問診的內(nèi)容,（一）一般項目(general data): 姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、籍貫、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者和病情可靠程度等。（二）主訴(chief complaint):患者感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是此次就診的主要原因，及其持續(xù)的時間。（三）現(xiàn)病史（history of present illness）：是病史中的主體部分，患病的全過程即發(fā)

5、生、發(fā)展、演變和診治的全過程。 （四）既往史（past history）：包括患者的既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。,問診的內(nèi)容,（五）系統(tǒng)回顧（review of systems）：起到“查遺補缺”的作用。八大系統(tǒng)（六）個人史（personal history）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、經(jīng)濟生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習慣與嗜好；冶游史（七）婚姻史（marital

6、 history）：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。,（八）月經(jīng)史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月經(jīng)、妊振、生育及計劃生育狀況等。對男性患者也應詢問是否患過影響生育的疾病。（九）家族史（family history）：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的病是。,問診的內(nèi)容,怎 么 問？,掌握問診

7、的方法,首先按照一定的順序。其次根據(jù)病史的內(nèi)容設(shè)計問診的框架，對完整收集病史很有幫助。再就是掌握全面系統(tǒng)的問診內(nèi)容、步驟，并且不斷實踐和強化，方能為將來的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。以下10點常用的方法,遵循問診一般順序,問診--總體上分為兩個階段： 傾聽階段——病人為中心 詢問階段——醫(yī)師為中心,問診開始先了解患者的一般情況隨即詢問患者就診的主要病痛和時間；然后詢問現(xiàn)病的詳細經(jīng)過；再就是按次

8、序了解過去史、個人生活史及有關(guān)的家族史等對生育期的婦女尚應了解月經(jīng)史，對已婚婦女還應詢問結(jié)婚和生育史可依據(jù)實際情況、當時的環(huán)境等采取靈活機動變更,掌握問診的提綱,1 引言(包括一般項目的內(nèi)容) (1) 詢問者作自我介紹(姓名)。 (2) 詢問者說明自己的身份和任務。 (3) 詢問者應正確稱呼患者。 (4) 詢問病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址(或工作單位)、出生地、婚姻、職業(yè)等。 (5

9、)先和病人簡單交談，再開始問診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我詢問你的病史，也許會涉及一些你私人的問題，但全面的資料對于診斷非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”,掌握問診的提綱,2 主訴 詢問者用通俗易懂的一般性問題提問，如“你今天來，有哪里不舒服?” 用病人自己的語言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時間。 用1-2句話，一般在20字以內(nèi)，包含疾病發(fā)生到就診的時間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉

10、性，反映診斷的趨向性（系統(tǒng)或部位）。 盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對患者的診斷用語。,神經(jīng)科常見的主訴,頭痛肢體無力肢體麻木頭暈抽搐視力障礙昏迷,掌握問診的提綱,3 現(xiàn)病史 是病人目前的主要問題，為病史的主體，應詳細詢問并記錄(1) 詢問起病情況(緩急)和患病的時間 例：“請談談你起病的情況” 、“你生病多久了?”、“如何發(fā)??？” 例如:腦栓塞起病急驟、腫瘤疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間

11、睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個癥狀，應按照時間順序敘述，如四肢無力20日，吞咽困難10日，氣促1日。,發(fā)病時間與疾病,快三：血管病、外傷、炎癥慢四：遺傳、變性、腫瘤、營養(yǎng)及代謝,掌握問診的提綱,(2) 詢問主要癥狀的特點 包括所在部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時間、強度、加重或緩解的因素。各種癥狀有不同特點，這與詢問者的醫(yī)學知識和經(jīng)驗密切相關(guān)。 例如：典型偏頭痛多位于單側(cè)顳部，疼痛呈

12、陣發(fā)性搏動樣（性質(zhì)），每次持續(xù)半小時至三天（持續(xù)時間），日常活動受影響，嚴重時伴嘔吐，,掌握問診的提綱,(3) 詢問發(fā)作原因和誘因 病因一般指外傷、中毒、感染等，例如：腹痛伴嘔吐病人，問“你在患病前吃了不衛(wèi)生的東西嗎?”；誘因一般指氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等，例如：如高血壓病人飲酒、情緒激動后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運動障礙等，則腦出血的可能性很大。,掌握問診的提綱,(4) 詢問病情的發(fā)展和演變 包括主要癥狀的發(fā)展和

13、新癥狀的出現(xiàn)。詳細主要癥狀詢問其變化，注意新癥狀的出現(xiàn)，按時間順序記錄。 例如：肢體無力就診：除詢問肢體無力的特點，還應詢問發(fā)展、演變。如“后來怎樣?”、“有什么變化?”、“又出現(xiàn)其他哪兒不舒服了？” ；,掌握問診的提綱,(5) 詢問伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀。問清伴隨癥狀對診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。 例如，詢問“你除了疼痛外，同時還伴有什么地方不舒服?”；如急性頭痛

14、可有多種原因，若患者同時伴有惡心、嘔吐，特別是又出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱時，就應該考慮顱內(nèi)感染的可能。,掌握問診的提綱,(6) 詢問有臨床意義的陰性癥狀 按一般規(guī)律某一疾病應該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，這種陰性表現(xiàn)稱為陰性癥狀，也為診斷和鑒別診斷重要參考資料。 例如：如腦梗死通常會出現(xiàn)癱瘓、失語、肢體麻木、吞咽困難等，患者僅訴癱瘓，應對其它的癥狀進行詢問，以幫助定位及定性診斷。,掌握問診的提綱,(7) 詢問診治經(jīng)過 之前已接

15、受過其他醫(yī)療單位診治時，應詢問接受過什么診斷措施及其結(jié)果；若已進行治療則應問明使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效。 例如：詢問"你到過哪些醫(yī)院看病?"、"醫(yī)生診斷是什么?"、"治療過嗎?"、"用了哪些藥，你知道劑量嗎?"、"治療了多久?"、"有效果嗎?"等等。(8) 詢問患者患病以來的一般情況 注意詢問患病以

16、來的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況。這對全面評估患者的病情，預后以及應采取什么輔助治療是很有用的。,主體病史（現(xiàn)病史）問診,慢性疾?。厚R鞍型問診法(兩個高潮)第一個重點是起?。赫T因、時間、癥狀第二個重點是本次就診的原因和目的。兩個高潮點之間要用概括的詢問，表達疾病過程中變化和銜接急性疾?。褐鸩缴墕栐\法 疾病的發(fā)生、發(fā)展直到就診，一問到底,問病史的提綱：因癥鑒，診治變；食欲睡眠大小便。,掌握問診的提綱,

17、4 既往史(1) 詢問患者既往的健康狀況。(2) 詢問患者過去曾患過的疾病。主要指感染性疾病和傳染性疾病，以及與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。(3) 詢問手術(shù)、外傷、意外事故和預防接種史。(4) 詢問過敏史。包括藥物、食物及環(huán)境因素引起的過敏情況。 既往史詢問完畢也應該進行歸納、小結(jié)和核實。此處只需要小結(jié)陽性病史即可。同樣用過渡語言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧。例："對于我的詢問你非常合作，為了更全面了解你的健康狀況，避免遺漏，我們再回顧一

18、下你全身的情況吧。"(轉(zhuǎn)人系統(tǒng)回顧),掌握問診的提綱,5 系統(tǒng)回顧起到“查遺補缺”的作用。按如下方法問診： 初學者照著系統(tǒng)問診大綱內(nèi)容詢問。 掌握每個器官系統(tǒng)常見癥狀，按順序詢問。 如某一系統(tǒng)有兩項陽性，應詳細詢問該系統(tǒng)。 現(xiàn)病史或過去史中已經(jīng)提及的項目，應避免重復。 記錄陽性和有臨床意義的陰性項目,系統(tǒng)回顧,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng),系統(tǒng)回顧詢問完畢也應該歸納、小結(jié)，再度核實陽性

19、者。小結(jié)陽性病史。同樣用過渡語言轉(zhuǎn)人個人史的問診。例："你也知道有些疾病與個人生活環(huán)境、習慣有關(guān)，我想了解一些你個人的情況。"(轉(zhuǎn)人個人史)。,造血系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 神經(jīng)精神系統(tǒng) 肌肉骨髓系統(tǒng),內(nèi)容;,掌握問診的提綱,6 個人史(1) 詢問患者的社會經(jīng)歷。包括出生地、曾到過地區(qū)及居留時間、受教育情況、經(jīng)濟狀況、居住條件等內(nèi)容。(2) 詢問患者的職業(yè)和工作條件。包括工種、勞動環(huán)境、化學藥品、放射性物質(zhì)

20、、工業(yè)毒物的接觸情況和時間(如疑為病因因素)。(3) 詢問患者的習慣和嗜好。如睡眠、飲食、煙、酒、茶嗜好(量和時間)、娛樂、其他藥物(鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品)、異嗜物(泥土、頭發(fā)等)。(4) 詢問患者有無冶游史：有無婚外性行為，性傳播疾病病史等。,掌握問診的提綱,7. 婚姻史 詢問患者婚否、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。8 月經(jīng)史和生育史 若患者為女性病人，應當詢問月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)史記錄格式如下：

21、 妊振與生育次數(shù)和年齡：人工和自然流產(chǎn)次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；計劃生育狀況：避孕措施(安全期、避孕藥、避孕環(huán)、子宮帽、陰莖套等),掌握問診的提綱,個人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢問完畢可以一并進行歸納、小結(jié)，核實，也只需要核實陽性病史。 同樣用過渡語言轉(zhuǎn)人家族史的問診。例："剛才我詢問了你個人情況，這對于診斷很重要，我會替你保密的?，F(xiàn)在我要問幾個有關(guān)你家庭的情況，因為有些疾病可出現(xiàn)在有血

22、緣關(guān)系的人群中，這有助于了解你們家中一些危害健康的因素，以便于防范。"(轉(zhuǎn)人家族史)。,掌握問診的提綱,9 家族史(1) 詢問患者雙親的年齡和健康狀況(2) 詢問患者兄弟姐妹的年齡及健康情況(3) 詢問患者子女的年齡及健康其健康情況(4) 詢問患者家族中有否與病人同樣的疾病 家族史中特別應詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也

23、應了解。問完后簡單概括陽性家族史即可。,掌握問診的提綱,10 結(jié)束 為了使問診內(nèi)容更加系統(tǒng)、完整，同時增進醫(yī)患交流，問診結(jié)束時，應該使用合理、得體的結(jié)束語。結(jié)束語可以包括以下內(nèi)容：(1) 討論促進健康的措施 如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛(wèi)生等，騎車、駕車安全等。注意不必談得太遠、太深，適當控制時間。(2) 讓病人提出并討論任何附帶問題 病人對疾病的看法，就診的期望等。(3) 講明醫(yī)生和病人下一步的工作及安排(診治計劃)

24、例如說明醫(yī)生今后要做的，患者要做的以及預約下次就診時間等。,問診的技巧和注意事項,問診技巧與注意事項,以下采集病史的 18 條技巧和注意事項，初學者在問診過程中應普遍貫徹，養(yǎng)成良好的采集病史的習慣。,問診技巧與注意事項,1 精心組織安排 指整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括： 引言 問診主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史) 結(jié)束,問診技巧與注意事項,2 遵循時間順序 指主訴和現(xiàn)病史中癥狀

25、或體征出現(xiàn)的先后次序。問清癥狀開始的確切時間，跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程。多個癥狀同時出現(xiàn)，按其先后順序，從最早開始的癥狀詢問下來。3 巧用過渡語言 指問診時用于兩個項目之間轉(zhuǎn)換的語言，是向病人說明即將討論的新話題及其理由。用了過渡語言，病人就不會困惑你為什么要改變話題及為什么要詢問這些情況。,問診技巧與注意事項,4 嚴把問診進度 注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題。如回答與病史無關(guān)的話題，可客氣

26、地把病人引導到病史線索上來，如“你的哪些問題我都理解，現(xiàn)在請再談談你當時頭痛的情況吧”5 正確提問發(fā)明方式 一般性問題用于問診開始，去獲得某一方面地大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。在現(xiàn)病史、過去史、個人史等開始時使用。如："你今天來有什么不舒服嗎?"或"你過去身體好嗎?"，待獲得一些信息以后再詢問一些重點問題。,問診技巧與注意事項,特殊性問題(直接提問和直接選擇問題) 用于收集

27、一些特定的有關(guān)細節(jié)。獲取的信息更有針對性。如：“你頭痛有多長時間了?”或“你的大便是黑色的嗎?” 以下的提問方式應該加以避免：誘導性提問 是能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題措辭已暗示了期望答案。如“你的肢體無力有沒有晨輕暮重？"責難性提問 常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。連續(xù)性提問 是提出一系列問題不容病人分別回答。如“頭痛厲害嗎? 像什么樣? 有沒有吐?",問診技巧與注意事項,6 區(qū)別必要與盲目

28、重復提問 有時為了核實資料，同樣的問題需要多問幾次重申要點。但是提問時要注意系統(tǒng)性和目的性，無計劃的重復提問可能會失去病人的信任，有時用反問及解釋等技巧，盡可能避免不必要的重復提問。 例如，在問診開始的一般項目時，詢問者已問出患者的婚姻狀況，在個人史中又重復提問，表明詢問者不注意傾聽。,7 善于歸納小結(jié) 詢問病史的每一部分結(jié)束時進行歸納小結(jié)，可達到以下目的： ①喚起醫(yī)生自己的記憶和理順思路，以免忘記要問的

29、問題； ②讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史； ③提供機會核實病人所述病情。,問診技巧與注意事項,問診技巧與注意事項,8 避免醫(yī)學術(shù)語 必須用常人易懂詞語替代難懂醫(yī)學術(shù)語問診。如“飲水嗆咳”對于患者來說是醫(yī)學術(shù)語，不應詢問“你有過飲水嗆咳嗎?”，而應通俗的問法，如：“有沒有喝水時咳嗽的情況?"9 必須引證核實 為確保準確病史，應引證核實病人提供的信息。如：“病人述頭痛很厲害”，進一步詢問發(fā)現(xiàn)病人因

30、頭痛無法入睡及活動，從而得以進一步的證實。如病人提供特定診斷和用藥，應問明診斷是如何作出以及用藥劑量。,問診技巧與注意事項,10 堅持人文關(guān)懷 外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵病人提供其他有關(guān)的資料。 視線的接觸和適當?shù)捏w語運用，注意傾聽病人的談話。 給予病人肯定和鼓勵，促使病人和自己合作，也可以增進和病人的關(guān)系。,11 關(guān)注病

31、人的看法 病人對自己疾病的看法，包括病人對病因、臨床癥狀、診斷、治療、預后以及其病人關(guān)心的其他問題，為他提供適當信息或指導，解決病人疑慮。 診斷對病人、病人家屬和家庭生活方式均有巨大的影響，詢問者應深入探討這些問題，寬慰病人。 明白病人期望，了解病人就診確切目的和要求。教育病人是治療成功的關(guān)鍵。12 關(guān)心病人的支持和幫助的來源 病人的經(jīng)濟情況，患者有無來自家庭和工作單位經(jīng)濟和精神上的支持，鼓勵病人

32、設(shè)法尋找經(jīng)濟和精神上的支持和幫助。,問診技巧與注意事項,問診技巧與注意事項,13 承認經(jīng)驗不足 如不能為病人提供足夠信息及建議時，應當勇于承認自己經(jīng)驗不足，并且設(shè)法為病人尋找答案。 遇到不清楚或不懂問題時，醫(yī)生不能隨便應付、不懂裝懂，甚至亂解釋，也不要簡單回答三個字“不知道”。對不懂問題，可回答自己去查書、請教他人后再回答，或請病人向某人咨詢，或建議去何處能解決這一問題。 只知部分答案或相關(guān)信息，醫(yī)生可以說明，并

33、提供自己知道的情況供病人參考。,14 鼓勵病人提問 問診時，給予病人足夠的提問機會非常重要，這樣病人可能想起一些詢問者未曾獲得的相關(guān)信息。15 堅持保護病人的隱私和語言對病人無傷害的原則 不要當著陌生人問診，應依法為患者保密。問診中，不要說“難治，沒辦法”等對病人有傷害的語言，也不可有不合適的舉動，比如“皺眉頭”等體態(tài)語言。,問診技巧與注意事項,問診技巧與注意事項,16 穩(wěn)妥處理因果關(guān)系 注意涉及職業(yè)病、傷害等

34、與法律或者賠償有關(guān)的情況和相關(guān)人員提供病史的真實性。如因果關(guān)系，要作相應調(diào)查分析記錄在病歷上。對關(guān)鍵病史的真實性表示懷疑又無從查證時，可以添加引號或者記錄敘述人姓名。應盡量回避在病例中出現(xiàn)與責任相關(guān)的內(nèi)容。如發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫成“車禍后心絞痛3個月”，穩(wěn)妥的表述是“發(fā)作性胸痛3個月”。,問診技巧與注意事項,17 合理參考外院病史資料 對外院轉(zhuǎn)來的病情介紹、病史資料只能作為參考， 客觀資料價

35、值更大。18 有一個完善的結(jié)束 問診結(jié)束時說明下一步對病人的要求、接下來做什么、下次就診時間或隨訪計劃等。,問診方法與技巧有六個重要要素：“三講三不”講禮貌；講順序；講俗話；不暗示；不重復；不含糊。,問診中常見的錯誤,防范病史采集常見錯誤,病史采集時傾聽不夠，(急于發(fā)問）問診語言不恰當（醫(yī)學術(shù)語）暗示性問診情況較普遍(先入為主）大多不能把主要癥狀的特點問夠；對慢性病情的發(fā)展與演變問不清（癥狀理解不夠）問診時觀察病人

36、、思考問題不夠全面；問診結(jié)果完全與疾病的診斷不符（經(jīng)驗不足）,問診的五個基本要素-AEIOU,靜聽（Audition）誠懇而細致地聽取病人的敘述評價（Evaluation）判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性詢問（Inquiry）完整的史料，抓住重點，深入追詢，盡量引證核實（對有有助于診斷的資料要打破砂鍋問到底）觀察（Observation）觀察病人的面容表情、姿勢，注意體語理解（Understanding）領(lǐng)會病人關(guān)注的問題，對疾