冠心病介入治療并發(fā)癥的防治

1、冠心病介入治療并發(fā)癥的防治,,,PCI 圍手術(shù)期并發(fā)癥,危險(xiǎn)就在歡聲笑語中,PCI術(shù)后并發(fā)癥1。出血性并發(fā)癥 2。栓塞性并發(fā)癥 3。造影劑并發(fā)癥4。拔管綜合征5。感染性并發(fā)癥,,出血性并發(fā)癥 - 最常見的并發(fā)癥,穿刺部位出血與血腫假性動脈瘤動脈穿孔動-靜脈瘺腹膜后出血,假性動脈瘤,,定義：血腫與動脈相通，血流收縮期從動脈流入血腫腔內(nèi)，舒張期流回動脈內(nèi)；因瘤壁無動脈壁組織、

2、故稱為假性動脈瘤。診斷：觸到搏動性腫塊聽診有血管雜音可診斷超聲多普勒可確診,股動脈 A-V 瘺,穿刺致動、靜脈損傷，之間形成瘺道，血液從動脈內(nèi)流入靜脈，不斷增大 多在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，穿刺部位聽到連續(xù)性雜音，超聲多普勒可看到動、靜脈間有血流交通的通道,引起PCI術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素- 操作原因,反復(fù)穿刺引起局部滲血 / 動靜脈損傷；穿刺口過高 - 在腹股溝韌帶以上 - 致壓迫困難；穿透動脈后壁、血液滲出或形成血腫；延遲拔

3、除鞘管者拔管時(shí)壓迫不當(dāng)或壓迫時(shí)間過短；拔管后病人過早下床活動；,不同血管徑路對出血事件的影響 - 股動脈徑路,不同血管徑路對出血事件的影響 - 橈動脈徑路,不同血管徑路對出血事件的影響,*,*,*,*,穿 刺 部 位,* P <0.04,# 不同尺寸穿刺鞘的出血發(fā)生率：6F / 2.2% vs 7F / 3.5% (P<0

4、.01),出血使紅細(xì)胞壓積下降的后果A. Bartholomew, et al. ( ACC, 2019 ),,%,預(yù)防,高危病人的預(yù)處理規(guī)范正確的穿刺嚴(yán)格使用肝素適時(shí)拔除鞘管：(ACT<175 sec)有效壓迫止血,腹膜后出血,穿刺部位過高(腹股溝韌帶上方)，穿透動脈后壁，血液滲出上延至腹膜后。如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可致病人死亡臨床表現(xiàn)：低血壓、腹股溝上方壓痛、背部及下腹部疼痛、PCI術(shù)后血色素降低、紅細(xì)胞壓積

5、降低>5%；腹部CT和超聲波有助于確診 可嘗試超聲指引下壓迫止血，但較困難停用抗凝藥物輸液擴(kuò)容，必要時(shí)輸紅細(xì)胞和/或血小板80%以上病人可以內(nèi)科方法治愈，但需密切監(jiān)測內(nèi)科治療無效、應(yīng)及時(shí)外科修補(bǔ)止血 / 介入治療,冠脈破裂、穿孔,原因CTO病變，硬鋼絲穿出血管末梢球囊、支架、旋磨頭和DCA等器械過大穿孔CTO橋狀側(cè)支或假腔內(nèi)擴(kuò)張至冠脈破裂導(dǎo)管、電極損傷,表現(xiàn),造影劑滲入心肌造影劑外滲，進(jìn)入局部心包腔

6、造影劑外滲，進(jìn)入整個(gè)心包腔致心包填塞： 血壓持續(xù)下降對升壓藥物無反映心率增加,,心包填塞不少見，0.5-1%原因：鋼絲、球囊損傷至冠脈破裂、穿孔表現(xiàn)：進(jìn)行性低血壓，多巴胺不能維持超聲Doppler：心包積液治療：穿刺或手術(shù)切開引流預(yù)防：操作輕柔，技術(shù)熟練，貴在早發(fā)現(xiàn),緊急處理,球囊封堵植入帶膜支架擴(kuò)容、升壓心包穿刺引流心包切開引流術(shù),預(yù)防,非CTO病變，首選軟鋼絲；

7、硬鋼絲避免去遠(yuǎn)端末梢CTO病變時(shí)，避免硬鋼絲到血管末梢， 并隨時(shí)看住鋼絲遠(yuǎn)端擴(kuò)張CTO病變時(shí)，應(yīng)確認(rèn)在真腔內(nèi)球囊等器械避免選擇過大,主要并發(fā)癥,冠脈夾層冠脈血栓冠脈痙攣,MICABG死亡,1-5%0-4%0-1%,,,,急性閉塞,2.0-8.3%,,冠脈夾層,原因技術(shù)因素：引導(dǎo)管損傷(Amplatz)， RCA多，易急閉 (損傷) 硬鋼絲損傷，或進(jìn)假腔，易急閉

8、 球囊過大，損傷病變因素： 長病變(易損傷) 嚴(yán)重鈣化 成角≥45°　　 近端明顯曲屈 嚴(yán)重偏心病變,夾層形態(tài)分類（NHLBI）與預(yù)后,夾層類型 形態(tài)特征 急性閉塞率(%)A撕裂片位于冠脈腔內(nèi)，無造影劑滯留 1B冠脈腔內(nèi)可見真假腔，無造影劑滯留 3C造影劑外滲至冠

9、脈管腔外，并有滯留 10D螺旋型夾層 30E新的持續(xù)充盈缺損存在 39F遠(yuǎn)端血流慢，已瀕臨閉塞 69,臨床表現(xiàn)（夾層瀕臨閉塞時(shí)）,嚴(yán)重心絞痛發(fā)作，伴ECG ST段抬高或壓低嚴(yán)重心律失常Vf、心室停搏 冠脈近端或 起始部閉塞所致嚴(yán)重低血壓心血管崩潰（Cardiovascu

10、lar Collapse),,緊急處理——對因,引導(dǎo)管損傷---送鋼絲至真腔，再植入支架引導(dǎo)鋼絲損傷---先進(jìn)鋼絲至真腔，再擴(kuò)張，植入支架球囊擴(kuò)張損傷---立即植入支架（首選） 長時(shí)間球囊低壓擴(kuò)張 灌注球囊升壓藥，如多巴胺等有條件插入IABP除顫、臨時(shí)起搏器,,已不用,預(yù) 防,避免引導(dǎo)導(dǎo)管損傷，特別是RCA非CTO病變時(shí)，避免使用硬鋼絲避免球囊過大嚴(yán)重鈣化病變：旋磨+PTCA（或支架）成角≥45

11、76;病變：長球囊+Flexiable支架嚴(yán)重偏心病變：DCA+PTCA（或支架）,冠脈血栓形成,原因：－ 技術(shù)因素：肝素量不足，ACT＜250秒， PTCA致內(nèi)膜損傷、撕裂；－ 病變因素：血栓性病變存在， 如AMI，UAP的病變。,造影表現(xiàn),模糊，不干凈（haziness)；充盈缺損；迅速“長大”的充盈缺損。,治 療,機(jī)械方法（因常常合并有夾層）球囊擴(kuò)張支架植入（

12、適用于合并內(nèi)膜撕裂或夾層者）藥物溶栓（現(xiàn)已少用） UKtPASK球囊（水凝膠和多孔球囊等）局部應(yīng)用小劑量溶栓藥物血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑 ReoPro等，對血栓性病變有特效 術(shù)后充分抗凝、抗血小板 ASA+波立維+肝素,冠脈痙攣,原因：引導(dǎo)導(dǎo)管、鋼絲的機(jī)械刺激PTCA球囊或支架的刺激病變處血管舒縮功能失調(diào),治 療 NTG 0.2mg IC， 10-20ug

13、 i.v. 異搏定0.2mg IC 合心爽 3-5mg IC,冠脈其它并發(fā)癥,Slow flow、No flow旋磨碎屑栓塞血栓病變血栓栓塞氣栓機(jī)制： 微小動脈栓塞和/或痙攣 AMI時(shí)，RWMA治療： NTG、異搏定等 冠脈內(nèi)推注動脈血(氣栓時(shí)),預(yù)測冠脈并發(fā)癥的因素,臨床因素UAP糖尿病女性？年齡≥80歲？,病變因素,血栓性病變長病變＞10mm病變

14、成角≥45°RCA開口處病變嚴(yán)重狹窄（90-99%）病變ACC/AHA記分,近端明顯屈曲分叉病變多支血管病變大隱靜脈移植血管退行性病變提供側(cè)支循環(huán)血管的病變,慢性并發(fā)癥 再狹窄,管腔徑狹窄>50%為造影再狹窄臨床再狹窄指病人再次出現(xiàn)缺血癥狀 再狹窄率多發(fā)生于術(shù)后1~3個(gè)月，3~6個(gè)月為平臺期，12個(gè)月后極少發(fā)生球囊擴(kuò)張術(shù)的再狹窄率為30%~50%支架植入術(shù)的再狹窄率降低到15%~20%應(yīng)用藥物

15、洗脫支架后，再狹窄率為5%~10%,冠脈藥物洗脫支架的晚期血栓,,其他非血管并發(fā)癥,低血壓 冠脈急性閉塞 血管迷走反射 失血性休克 心包填塞 腎功能損害 支架脫落 過敏反應(yīng),,血管迷走反射常見 5－10％表現(xiàn)：穿刺、拔管前后出現(xiàn)BP

16、 ? 、Hr?、出汗、打呵欠、惡心、嘔吐、面色蒼白誘因：過度緊張、疼痛刺激、低血容量治療：阿托品、多巴胺IV或ivgtt預(yù)防；消除緊張，充分局麻，無痛刺激，充分?jǐn)U容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)（密切觀察HR、BP和面色）,造影劑腎病,PCI術(shù)后的腎功能不全除少數(shù)為PCI術(shù)中并發(fā)癥( 休克、無復(fù)流、心衰、心律失常)引起外，多為造影劑所致。術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)血清肌酐升高> 25%或升高> 0.5mg/dl，可診斷造影劑腎病 發(fā)生率

17、：Rihal等分析2019-2000年5861例介入治療病人，209例 (3.6%)術(shù)后肌酐水平升高> 0.5 mg/dlAK Imass(ACC, 2019)對2000年-2019年間，129,493例 PCI 病人的分析表明，新的需作透析的腎功能衰竭的發(fā)生率為0.82% - 0.89%;,,,PCI 后造影劑腎病,,Porter GA. AJC 1989;64:22E-26E,造影劑腎病危險(xiǎn)因素,,糖尿病與造影劑腎病L

18、C Clovijo, et al. ( ACC, 2019),1900例PCI術(shù)后發(fā)生造影劑腎病者，分為4組：糖尿病需用咦島素治療組 ( IRDM, n=28)；糖尿病口服降糖藥和飲食控制治療組 (NIDDM, n=471)；代謝綜合癥組 ( MS, n=210)；代謝正常組 ( N, n=1008)各組術(shù)中所用造影劑的量無差異，術(shù)后腎病發(fā)生率如圖,（%）,P < 0.05,基線腎功能與造影劑腎病,腎功能惡化的危險(xiǎn)性（%）,基