血液凈化治療的并發(fā)癥及防治

1、1,江蘇泰州市高港人民醫(yī)院血液凈化中心張 岳,血液凈化的并發(fā)癥及治療,2,血液透析技術(shù)是腎臟替代治療的主要方法，顯著提高了尿毒癥患者的存活率。 血液透析過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及生存率,3,,并發(fā)癥,,循環(huán)系統(tǒng),內(nèi)分泌系統(tǒng),骨骼系統(tǒng),其他,消化系統(tǒng),,,,,,感染、失衡、空氣栓塞等,腎性骨病、病理性骨折,胃腸痙攣、嘔吐等,高血壓、低血壓、冠心病、心律失常等,胰島素抵抗,4,血液透

2、析的急性并發(fā)癥,5,首次使用綜合征（first-use syndrome,FUS),使用新的透析器產(chǎn)生的一組綜合征,6,分 型,7,低血壓,血液透析過程中的主要并發(fā)癥之一發(fā)生率　20～40％。,8,引起低血壓的因素,血管反應(yīng)低下,透析相關(guān)因素 除水過快、過多 低鈉透析液 醋酸透析液 殘存消毒劑,藥物,低血壓,生物相容性差 低氧血癥 過敏,內(nèi)分泌因素腎上腺組織減少前列腺素增

3、多甲狀腺素減少,其他 　 營養(yǎng)狀況等,自主神經(jīng)功能紊亂,心臟因素 心包炎 心律失常 心力衰竭,,,,,,,,,9,臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn)：打哈欠 、便意、后背發(fā)酸。 常見表現(xiàn)：惡心、嘔吐、出汗，重者可出現(xiàn) 面色蒼白、呼吸困難，血壓低于90/60mmHg。,10,預(yù)防及處理,,,控制透析間期體重的增長,,增加透析頻度，調(diào)整透析處方,,增加營養(yǎng),,改善心功能,,,預(yù)充鹽

4、水，白蛋白、血漿等膠體，維持滲透壓,,使用生物相容性好的透析膜,,使用序貫透析或血液濾過技術(shù),,控制超濾率,11,處理,,,,,生理鹽水或50%葡萄糖,降低TMP或改為旁路,減少超濾量，降低血流量,使用升壓藥（如管通）,,透析期間禁食,12,透析期間血壓顯著升高，目前原因不清。 超濾脫水 血漿腎素活性增高？ 神經(jīng)緊張？ 輸入高張溶液過多？,高血壓,,13,高血壓,特點：（1）

5、發(fā)生率不高，但較為頑固，難以處理；（2）多發(fā)生在透析的中、后期，且有逐漸升高的趨勢，（3）很少自行緩解，對降壓藥反應(yīng)差；,14,臨床表現(xiàn),頭暈、頭痛、耳鳴,胸部不適,胸悶憋氣、心悸,視物模糊等。顏面潮紅。呼吸急促困難。心絞痛 , 肺水腫，意識障礙等。,15,預(yù)防措施及處理,透析間期避免水鹽攝入過多。鎮(zhèn)靜 降壓藥 高腎素型，減慢除水量,降低血流量。顯著升高并難以控制時，予硝普鈉或烏拉地爾（壓寧定）緩慢靜滴嚴(yán)重高血壓控制

6、不佳可結(jié)束透析,16,失衡綜合征(disequilibrium Syndrome,DS),發(fā)生率　3.4～20％；尿素逆滲透效應(yīng)（reverse urea effect）　透析中血漿尿素氮比腦脊液下降得快，血 腦之間存在滲透梯度，透析中水進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫；,17,其他原因,腦組織和細(xì)胞內(nèi)酸中毒 腦細(xì)胞缺氧 腦組織鈣過高、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、低血糖、低血鈉容易發(fā)生DS。,18,分型,19,惡心、嘔吐,20,惡心、嘔吐,

7、治療：對因處理,21,頭痛,發(fā)生率　5％，可能原因：高血壓、 DS、神經(jīng)性頭痛，醋酸鹽作用可加重頭痛，不排除腦出血、珠網(wǎng)膜下腔出血等原因處理：尋找病因，積極處理,22,發(fā)熱,原因：感染、熱源反應(yīng)、輸血反應(yīng)、高溫透析，不明原因發(fā)熱處理： 尋找原因：血常規(guī)、血培養(yǎng)、內(nèi)毒素檢測等 對癥治療和應(yīng)用抗過敏藥物 抗生素治療,23,出血,原因血小板功能障礙體內(nèi)肝素化高血壓臨床表現(xiàn)胃腸道出血硬膜下血腫腦出

8、血、珠網(wǎng)膜下腔出血出血性心包炎,24,溶血,原因：血泵或管道內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機械性損傷；透析液濃度異常，特別在低鈉時；消毒劑殘留異型輸血高溫透析,25,臨床表現(xiàn)：血液管道內(nèi)呈淡紅色，尿呈醬油色，伴有發(fā)冷、發(fā)熱、胸悶、急性貧血。處理：尋找原因，對因處理嚴(yán)重者終止透析，丟棄管道中的血液；貧血嚴(yán)重者可輸注新鮮血液，應(yīng)預(yù)防高血鉀；,26,,預(yù)防：血泵轉(zhuǎn)子松緊適宜；透析器和管道中的消毒液沖洗干凈；嚴(yán)密觀察透析

9、液的濃度和溫度變化。,27,痙攣,發(fā)生率：20％。特點：常見于老年及脫水過多患者；多發(fā)生于透析中、后期；以下肢為主，也可出現(xiàn)在腹部；肌肉痙攣性疼痛，持續(xù)約10分鐘；肌電圖可見異常：活動增強。原因不清，可能與組織中缺氧、繼發(fā)性紅細(xì)胞2.3－DPG （二磷酸甘油）降低、PH值有關(guān)；與低鈉和循環(huán)血量減少關(guān)系密切；,28,處理,降低超濾速度輸注高張?zhí)腔蛏睇}水100～200ml或10％氯化鈉10～20ml對于經(jīng)常發(fā)生的患者應(yīng)

10、考慮是否調(diào)整干體重每次透析前口服硫酸奎寧可以預(yù)防提高透析液鈉濃度（140mmol / L）碳酸鹽透析、序貫透析或血液濾過均可減少痙攣的發(fā)生,29,心律失常,原因較多：　冠心病、心衰、心包炎、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失常、低氧血癥、低碳酸血癥、低血壓及藥物等,30,心律失常,分類 室上性心動過速：房撲、房顫等 發(fā)生率 32.4% 室性心律失常：頻發(fā)室性早搏、室速、室顫等 發(fā)生率 27.2%

11、心動過緩、AVB：少見 突然死亡：心肌梗死、肺栓塞、高血鉀、心肌病 1.4%~13%,31,心律失常,治療藥物電轉(zhuǎn)復(fù)安裝起搏器,32,血液透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,33,心血管并發(fā)癥,MHD患者的主要并發(fā)癥；ESRD患者首位死亡原因；大部分患者透析前即有心血管疾?。?0％以上患者有超聲心動圖的異常（心室肥厚、心室擴大等）美國　3399例　40.8％患缺血性心臟?。↖HD）　　　　　　　 41.1％　心衰加拿大　822

12、例　心絞痛　　21％　　　　　　　　心肌梗塞　18％　　　　　　　　心衰　　　35％隨著透析時間的延長心血管并發(fā)癥逐年增加。,34,維持血透患者心血管疾病的危險因素,傳統(tǒng)因素：高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、體力活動減少尿毒癥、透析相關(guān)因素　血流動力學(xué)異?！∝氀〉外浕蚋哜洝〈x性酸中毒　透析不充分　鈣磷代謝紊亂、甲旁亢　胰島素抵抗,35,維持血液透析患者的心臟病理,心肌細(xì)胞肥大間質(zhì)纖維化冠狀動脈疾?。褐饕?/p>

13、為患者合并有高血壓和糖尿病,36,高血壓,,水、鈉潴留,促紅細(xì)胞生成素（EPO）相關(guān)高血壓,RAAS,交感神經(jīng)系統(tǒng),血管活性物質(zhì)（NO、ET）,相關(guān)因素,,,,,,37,高血壓,防治嚴(yán)格限制水、鈉攝入量 調(diào)整干體重 改變透析方式 ：血液濾過、血液透析濾過、高通透性透析藥物治療 雙腎切除：適用于惡性、難治性高血壓伴有高血壓危象者注意促紅素的應(yīng)用,38,心力衰竭,原因高血壓容量負(fù)荷過多動靜脈瘺　腎性貧血　

14、動脈粥樣硬化電解質(zhì)紊亂及酸中毒,39,心力衰竭,類型慢性全心力衰竭水鈉潴留性心力衰竭高血壓致心力衰竭泵衰竭多臟器功能衰竭,40,心力衰竭,防治去除誘因控制血壓 強心、擴血管、利尿 改變血液透析方式,41,心包炎,分類：尿毒癥心包炎：透析后2-3周好轉(zhuǎn)透析性心包炎：多見于透析治療3個月后，多為血性,42,心包炎,治療嚴(yán)格限鹽、水，加強透析 減少肝素用量，無肝素透析超濾不宜過快、過多。大量心包積液需穿

15、刺抽液，抽液后可注入不吸收的類固醇氟羥潑尼松5-10mg / Kg 大量積液時，置管引流。亞急性或慢性縮窄性心包炎，可考慮心包開窗術(shù),43,缺血性心臟病和冠狀動脈疾病,危險因素高血壓、糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂透析不充分甲旁亢貧血LVH等,44,缺血性心臟病和冠狀動脈疾病,治療控制體液容量積極控制血壓改善飲食、降低血脂、戒煙改善貧血降低血磷、治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)適當(dāng)體育鍛煉,45,腎性骨病,發(fā)病機制維生素D3受體密

16、度和結(jié)合力降低。1,25(OH)2D3抵抗　PTH受體基因表達(dá)的下調(diào)鈣敏感受體基因下調(diào)鈣調(diào)定點的上調(diào)甲狀旁腺細(xì)胞增生增加與凋亡減少,46,分類： 高轉(zhuǎn)化型： PTH 過多，纖維性骨炎 低轉(zhuǎn)化型：鋁中毒，骨軟化病及再生障礙性骨病。 混合型骨病：上述兩種或兩種以上骨病并存,腎性骨病,47,臨床表現(xiàn)皮膚搔癢自發(fā)性肌腱斷裂生長受阻骨痛和骨折骨變形皮膚潰瘍和組織壞死軟組織鈣化　 退縮人綜合征（sh

17、rinking man syndrome）,腎性骨病,48,實驗檢查指標(biāo)血清鈣、磷及堿性磷酸酶甲狀旁腺激素（PTH）血鋁血?2－MG測定骨鈣素骨活檢放射學(xué)檢查,腎性骨病,49,治療降磷高通量透析改變血液凈化方式活性VitD3及其代謝產(chǎn)物的應(yīng)用外科治療繼發(fā)性甲旁亢，術(shù)前行去鐵敏驅(qū)鋁治療,腎性骨病,50,透析相關(guān)性淀粉樣變性（dialysis related amilosis,DRA）,?2－MG排除障礙，在體內(nèi)蓄

18、積，并沉積于骨關(guān)節(jié)周圍組織、消化道和心臟，引起關(guān)節(jié)病變和器官損害。,51,DRA,原因?2－MG清除不佳：一般血透只清除小分子物質(zhì)，而?2－MG分子量為11800，不能被有效的清除；?2－MG產(chǎn)生增加： 透析液水質(zhì)不純 透析膜生物相容性差,52,DRA,危險因素年齡：開始透析的年齡越大發(fā)生率越高透析時間：發(fā)病率逐年增加，透析5年發(fā)生率為5％，10年高 達(dá)65％，15年幾乎達(dá)100

19、％。透析液的組成和純度（含鋁量、內(nèi)毒素等）透析膜的質(zhì)量,53,臨床表現(xiàn)無癥狀性溶骨性損害腕管綜合癥，肌腱滑膜炎，肩周關(guān)節(jié)炎破壞性骨關(guān)節(jié)病變伴囊腫病理性骨折等。,DRA,54,預(yù)防及處理合理的透析方案：高通量透析 合格的反滲水及透析液藥物治療 手術(shù)松解正中神經(jīng)的壓迫有報道腎移植后，DRA關(guān)節(jié)病變的患者迅速緩解，關(guān)節(jié)功能改善。,DRA,55,繼發(fā)性腎囊腫（ACKD）,原因不清向腎因子假說：腎單位減少時產(chǎn)生一種物質(zhì)

20、，使健存腎單位增生；所以凡是存在腎單位減少的因素均可導(dǎo)致ACKDA的形成；透析不能排除毒性物質(zhì)和致囊物質(zhì)導(dǎo)致小管基膜改變，上皮增生，間質(zhì)纖維化，腎小管內(nèi)草酸鹽結(jié)晶引起腎小管阻塞和擴張；,56,臨床表現(xiàn)囊內(nèi)出血和血尿血尿多為自限性，如腎出血不能控制可行腎切除腹部可觸及增大的臟器定期復(fù)查腎臟B超或CT,ACKD,57,呼吸系統(tǒng)疾病,發(fā)病機制 腎臟疾病直接累及肺 通過其他器官累及肺 同時累及腎及肺的疾病 某些治療對

21、肺臟的影響,58,呼吸系統(tǒng)疾病,分類尿毒癥性肺水腫肺鈣化胸膜炎、胸膜纖維化、胸腔積液肺部感染肺梗塞空氣栓塞肺纖維化、肺動脈高壓,59,呼吸系統(tǒng)疾病,治療充分透析、增加超濾調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂，治療甲旁亢規(guī)范化治療慢性肺部感染,60,血液系統(tǒng)疾病,包括紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞及單核細(xì)胞系統(tǒng)的變化臨床以貧血、出血和易感染為主要表現(xiàn),61,血液系統(tǒng)疾病,分類腎性貧血出血及凝血的異常白細(xì)胞變化,62,神經(jīng)及精神系統(tǒng)異常,

22、分類大腦疾病 腦血管紊亂 神經(jīng)肌肉病變尿毒癥腦病 高血壓鬧病 尿毒癥多發(fā)性神經(jīng)病變透析失衡綜合征 腦血管疾病 尿毒癥性自主神經(jīng)病變透析性癡呆 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 尿毒癥性肌病Wernick,s腦病藥物誘發(fā)的腦病,6