[教育]血液透析急性并發(fā)癥及處理

1、血液透析急性并發(fā)癥及處理,,,,常見并發(fā)癥,（一）透析中低血壓（二） 肌肉痙攣（三） 惡心和嘔吐（四） 頭痛（五） 胸痛和背痛（六）透析高血壓（七） 皮膚搔癢（八） 失衡綜合癥,（九） 透析器反應(yīng)（十） 心律失常（十一） 溶血（十二）空氣栓塞（十三） 發(fā)熱（十四）透析器破膜（十五） 體外循環(huán)凝 血,透析中低血壓,主要原因：（1） 容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快,干體重過低、透析機超濾故障或透析液

2、鈉濃度偏低等。（2） 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3） 心臟病 , 各種心臟病患者由于心功能不全或心律失常 , 引起機體有效血容量不足 , 在透析中更容易導(dǎo)致低血壓。,(1) 頭暈?zāi)垦?視物昏花或有黑蒙 , 心悸,脈數(shù),哈欠連連等癥狀。(2) 顏面蒼白,大汗,額頭冷汗,惡心嘔吐,腹痛,胸痛,抽搐甚至意識喪失 。,臨床表

3、現(xiàn),措施處理,（1） 采取頭低位。（2） 停止超濾。（3） 補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4） 上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療必要時考慮生理鹽水回血,停止血透。,因除水等所致的血容量減少(1) 快速補液,靜脈注射生理鹽水200~300mL 。(2) 減慢或停止超濾,減慢血流量。(

4、3) 除水過程中給予膠體液,如白蛋白或輸血,還可給予高滲晶體液 , 如 10%NaCI2OmL 或 50% 葡萄糖 100mL(4) 重新設(shè)定除水量及目標(biāo)體重。,處理措施,處理措施,血漿滲透壓降低(1)血透和單純超濾交替進(jìn)行。(2) 血液透析濾過,或血液濾過。( 3) 提高血漿晶體滲透壓,持續(xù)給予高滲液,如 10%NaCl 5~1OmL /h 間斷靜脈輸入高滲液,如50% 葡萄糖 60-100 mL,或采用高鈉透析液。(4)提

5、高血漿膠體滲透壓,補充白蛋白,血管反應(yīng)性低下(1)給予升壓藥持續(xù)靜脈點滴,例如 :0.9% 鹽水500mL+去甲腎上腺素1mg(2)采用低溫透析療法(透析液溫度約35℃ )心功能低下(1)使用碳酸氫鹽透析液。（2藥物治療如洋地黃制劑,α受體興奮劑,處理措施,預(yù)防,（1）對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當(dāng)延長每次透析時間（如每次透析延長3m

6、in）等。（2）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析。透析過程中給予高滲液,如 10%NaCL、50% 葡萄糖或給予膠體液,如白蛋白血漿等。,（4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。（6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析

7、方式， 如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析,預(yù)防,（二） 肌肉痙攣,血透過程中患者出現(xiàn)肌肉痙攣主要以肢體痙攣為主,下肢肌肉痙攣多見,亦有腹部肌肉、胸部肌肉痙攣。因肌肉痙攣時伴有疼痛,又稱痛性痙攣，多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。,1、尋找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引

8、起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。,3、預(yù)防針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。（1） 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。（2） 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高

9、鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。（3） 積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低 鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。（4） 鼓勵患者加強肌肉鍛煉。,（三） 惡心和嘔吐,1、積極尋找原因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、高血壓腦病或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。2、處理（1）對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施（2）在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止嘔劑。（3）加強對患者的觀察及

10、護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神志欠清者。 (4)若因透析液中毒所致,停止血透。 同時除外消化道疾患,（四） 頭痛,1、積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2、治療（1）明確病因，針對病因進(jìn)行干預(yù)。（2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。3、預(yù)防針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵（如：血透開始時減

11、慢血流量,采用碳酸氫鹽透析 ）。也包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等;其治療主要是針對病因治療 。,（五） 胸痛和背痛,1、積極尋找原因常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。3、預(yù)防應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。,（六）血壓升高,血透中血壓升高,多見于青年人,具體原因如下(血透中由于使用抗凝劑應(yīng)注意發(fā)生

12、腦出血、眼底出血、鼻出血等并發(fā)癥 ),1.透析間期水分和鹽分控制不良,攝人過多,使循環(huán)血液量增加,血壓升高 2.高腎素患者,腎素分泌過多,透析時由于除水,腎血流量減少,腎素分泌增加,通過腎素,血管緊張素.醒固酣系統(tǒng),尤其是血管緊張素I轉(zhuǎn)為血管緊張素II,引起血管收縮,導(dǎo)致血壓升高。3.由于透析中鈉濃度高,透析時通過彌散使血鈉升高,血漿晶體滲透壓升高,組織間隙水分進(jìn)入血管內(nèi),血壓升高 4.精神因素,如興奮、焦慮、憤怒,致使血壓上升。

13、,主要原因,臨床表現(xiàn),①  頭暈、頭痛、耳鳴,胸部不適,胸悶憋氣、心悸,視物模糊等。②  顏面潮紅。③  呼吸急促困難。④  心絞痛 , 肺水腫，意識障礙等。,1.透析間期避免水鹽攝入過多。2.鎮(zhèn)靜,可予安定10mg3.給予降壓藥心痛定 10~15mg 舌下含服 15min不緩解可以再給予同等劑量或開博通 12.5~25mg 4.癥狀顯著時( 高腎素型)減慢除水量,降低血流量。5.透

14、析結(jié)束時收縮壓 24kPa〈 180mmHg) 以上時,半小時后復(fù)測血壓,若仍高時給予降壓藥,預(yù)防措施及緊急處理,（七） 皮膚瘙癢,是透析患者常見不適癥狀，有時嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。1、尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚，與尿毒癥本身毒素堆積、汗腺功能萎縮,出汗減少，鈣代謝異常,鈣在皮膚沉著有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。

15、2、治療可采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。3、預(yù)防針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。加強透析及血液濾過，控制患者血清鈣、磷和PTH 適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。,（八） 失衡綜合癥,是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁

16、動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。 病因發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH 改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況,輕者頭痛,惡心嘔吐,煩躁不安,血壓升高。重者短時間視力模糊或視物不清,肌肉痊孿或撲翼樣震顫,定向力減弱

17、,嗜睡危重者全身痙攣,意識障礙,昏迷,癲癇樣大發(fā)作 , 甚至危及生命。大多數(shù)失衡綜合征患者可以緩解,最遲透析結(jié)束后 24h 內(nèi)癥狀消失,不留有后遺癥是其特征之一。腦電圖顯示彌漫性慢波。,臨床表現(xiàn),治療,（1） 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH 過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（2） 重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析

18、，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24 小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。,預(yù)防針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。（1） 首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2~3 小時內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。（2） 維持性透析患者：

19、采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預(yù)防有益。,預(yù)防,既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B 型反應(yīng)。其防治程序分別如下。1、A 型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5 次/10000 透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢

20、、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A 型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。,（九） 透析器反應(yīng),（1） 緊急處理1） 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2） 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3） 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（2） 明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可

21、能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A 型反應(yīng)。,處理,預(yù)防,預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。1） 透析前充分沖洗透析器和管路。2） 選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。3） 進(jìn)行透析器復(fù)用。4） 對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。,B 型反應(yīng)常于透析

22、開始后20～60min 出現(xiàn)，發(fā)病率為3～5 次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。（1） 明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B 型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B 型反應(yīng)多認(rèn)為是補體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。（2） 處理B 型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。（3） 預(yù)防采用

23、透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分,（九） 心律失常,多數(shù)無癥狀。其診療程序如下：1、明確心律失常類型。2、找到并糾正誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。3、合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。4、嚴(yán)重者

24、需安裝起搏器對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。,十一） 溶血,表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。1、明確病因（1）血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對紅細(xì)胞的機械性損傷。（2）透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。（3）透析中錯誤輸血。2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)

25、立即予以處理。（1）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。（2）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb 提高至許可范圍（3）嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、預(yù)防（1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時處理。（2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。（3）嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。,（十一）空氣栓塞,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：1、

26、緊急搶救（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。（2）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。（3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。（4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2、明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。,預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作。避免發(fā)生空氣栓塞。（1）上機前嚴(yán)

27、格檢查管路和透析器有無破損。（2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。（3）透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。（4）透析結(jié)束時不用空氣回血。（5）注意透析機空氣報警裝置的維護(hù)。,（十二） 發(fā)熱,透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1～2 小時內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采

28、取相應(yīng)的防治措施。1、原因（1）多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。（2）透析時無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發(fā)熱。（3）其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。,2、處理（1）對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。（2）考慮細(xì)菌感染時作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)

29、應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。（3）考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3、預(yù)防（1）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。（2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。（3）透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。（4）加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。,（十三）透析器破膜,1、緊急處理（1）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，

30、丟棄體外循環(huán)中血液。（2）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析（3）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。,2、尋找原因（1）透析器質(zhì)量問題。（2）透析器儲存不當(dāng)，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。（3）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。（4）對于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3、預(yù)防（1）透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。（2）透析中嚴(yán)密監(jiān)測跨膜

31、壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。（3）透析機漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)生故障。（4）透析器復(fù)用時應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗。,（十四） 體外循環(huán)凝血,1、原因?qū)ふ殷w外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：（1）血流速度過慢。（2）外周血Hb 過高。（3）超濾率過高。（4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。（5）透析通路再循環(huán)過大。（6

32、）使用了管路中補液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。,2、處理（1）輕度凝血?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路。（2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。,3、預(yù)防（1）透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗