[教育]血液透析的急性并發(fā)癥

1、血液透析中的急性并發(fā)癥及防治,,,在血液透析過程中或在血液透析結(jié)束時發(fā)生的與透析治療本身相關的并發(fā)癥較快發(fā)生、嚴重時可直接威脅患者生命,特 點,發(fā)生快病情重死亡率高需即刻處理,,首次使用綜合征 低血壓高血壓失衡綜合征惡心、嘔吐頭痛,發(fā)熱出血溶血痙攣心律失常,首次使用綜合征,血透時因使用新透析器而發(fā)生的一組綜合征（first-use syndrome,

2、FUS）臨床上分為A型、B型,,A型發(fā)生率為4/100,000，通常發(fā)生于透析后數(shù)分鐘，那時血液剛好從透析膜管正要從新回到身體。但是有些患者延遲到透析后30分鐘才發(fā)生。 原因尚不清，但2/3的病例血清中抗消毒劑環(huán)氧乙烷抗體升高，提示部分患者發(fā)生FUS是對環(huán)氧乙烷過敏,,A型癥狀癥狀輕者可出現(xiàn)蕁麻疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉癥狀重者呼吸困難、瀕死感，甚至心跳驟停,,A型治療輕者可使用糖皮質(zhì)激素或抗組織胺藥物治療

3、重者馬上停止透析，夾住血液管道，丟棄透析器和管道內(nèi)的血液必要時使用腎上腺素，支氣管擴張劑和升壓藥,,A型預防使用前用生理鹽水多次沖洗（至少500ml）γ射線消毒透析器重復使用透析器,,B型非特異性，較A型常見，發(fā)生率為3-5%癥狀較A型輕，透析后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為胸背痛，多不嚴重，輕者隨著透析進行可自行緩解,,B型處理及預防支持性療法: 如吸氧，使用抗組織胺。透析可以繼續(xù)進行為預防可重復使用透析器

4、或使用生物相容性較佳的透析器。,首次使用綜合征,低血壓,是透析常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20～40％平均動脈壓較透前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下。或血壓下降過快。平均動脈壓（MAP）= 心排出量（CO）×周圍血管阻力（TPR） 構成血壓的兩個重要因素： 心搏出量（CO） 末梢血管阻力（TPR）,,干體重 指病人能夠忍受的，在透

5、析期間未發(fā)生低容量性低血壓和無明顯水腫時的體重；即透析后患者體內(nèi)水分恢復正常容量，達到細胞內(nèi)外既無容量負荷增加，也無容量過低的狀態(tài),,低血壓常見原因有效容量的減少血漿滲透壓的變化醋酸鹽的毒性作用自主神經(jīng)功能紊亂生物相容性對血壓的影響,,高危因素,糖尿病心血管病營養(yǎng)不良尿毒癥性神經(jīng)病或自主神經(jīng)病嚴重貧血年齡 ≥65歲 透析前收縮壓 <100 mm Hg.

6、 K-DOQI 2005,低血壓對透析病人的危害,近期影響影響病人的生活質(zhì)量可引起心律失常 誘發(fā)心腦血管意外透析不充分.血管通路血栓形成 遠期影響 容量超負荷 LVH透析間期高血壓 K-DOQI 2005,,低血壓癥狀典型的為惡心、嘔吐、出汗重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難，甚至出現(xiàn)意識喪失早期表現(xiàn)：打呵

7、欠、便意、后背發(fā)酸等,,低血壓處理輕者可暫停超濾，降低血流量將病人放置于頭低腳高位癥狀明顯者可予以輸注生理鹽水，一般輸注100～200ml生理鹽水癥狀可明顯改善若輸注500ml或更多血壓仍不恢復者，應立即使用升壓藥，并檢查是否有其他原因，如低血糖等。,,盡快查明有無存在以下危及生命的病因敗血癥潛在的心臟和/或心包疾患消化道出血,,低血壓的預防每次超濾<4-5%的體重透析液鈉水平不應低于血鈉水平，使用可調(diào)鈉透析有

8、低血壓傾向者透析前不用降壓藥物低溫透析,,維持血漿滲透壓，如糾正低蛋白血癥等嚴重貧血者應在透析開始時輸血調(diào)整透析方案及使用生物相容性好的透析器碳酸鹽透析液長期發(fā)生者可口服α受體激動劑或肌注左旋卡尼丁 避免進食,高血壓,透析過程中發(fā)生多在透析中、晚期發(fā)生，而且有逐漸升高之勢很少自行緩解，對降壓藥物反應較差,高血壓,高血壓是透析患者常見并發(fā)癥。 平均動脈壓（MAP）= 心排出量（CO）×周

9、圍血管阻力（TPR） 構成血壓的兩個重要因素： 心搏出量（CO） 末梢血管阻力（TPR）,高血壓,腎臟在調(diào)節(jié)血壓中的作用 1、排出體內(nèi)多余水份及電解質(zhì) 2、調(diào)節(jié)血管緊張度腎臟調(diào)節(jié)血壓機制 1、加壓利尿（Pressure-Diuresis ) 2 、血管活性物質(zhì),透析患者高血壓常見原因,1. 水鈉潴留 透析患者血鈉

10、和容量變化與高血壓密切相關，細胞外液和血容量增加使心排出量增加、血壓升高。2. 腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA）系統(tǒng) 約10~15%患者血壓升高是與血漿腎素活性升高使外周循環(huán)阻力增加有關，脫水引起血漿腎素活性和血管緊張素水平上升可能使血壓更高。,透析患者高血壓常見原因,3. 交感神經(jīng)系統(tǒng) 透析前血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素、 多巴胺水平升高。 尿毒癥患者血管對兒茶酚胺反應性升

11、高。 血管緊張素Ⅱ可影響末梢腎上腺素能 活性物質(zhì)的釋放和再攝取。4. 腎源性血管減壓物質(zhì) 前列腺素（PG）、緩激肽、一氧化氮,透析時血壓升高常見原因,①透析液Na濃度過高 ②失衡綜合征腦水腫發(fā)生 ③超濾過度引起腎素分泌過高 ④患者精神緊張、焦慮 ⑤透析水處理故障造成硬水綜合征 ⑥紅細胞生成素（EPO）應用貧血

12、糾正后,高血壓癥狀,輕者升高可以沒有癥狀若BP>180/100mmHg，可出現(xiàn)頭痛，甚至難以忍受很少出現(xiàn)惡心、嘔吐，除非發(fā)生高血壓危象,31,,高血壓防治限鈉攝入透析液鈉濃度控制在接近血鈉水平（＜ 140mmol/L）調(diào)整超濾，必要時可行單純超濾，但不宜過快藥物治療：硝苯地平、ACEI，必要時使用靜脈降壓藥物暫停透析,失衡綜合征（disepuilibrium syndrome，DS）,透析中體水進入腦細胞引起腦

13、水腫所致透析過程中或結(jié)束后神經(jīng)精神異常為主的癥候群發(fā)生率為3.2-20%腦型、肺型,,,33,尿毒癥,,,血液毒素↗↗,腦脊液毒素↗↗,,,血液毒素↙ ↙,透析,透析,腦脊液毒素↙,血腦屏障,腦脊液滲透壓↗,濃度差,,,腦水腫,,失衡綜合征,,DS癥狀,,DS,,腦型,肺型,,首次透析2-3小時惡心、嘔吐、頭痛重者可有抽搐、昏迷甚至死亡透前尿素氮水平高者易發(fā),,1-2次透析結(jié)束后呼吸困難，不能平臥重者可出現(xiàn)急性肺水

14、腫,,高危因素新病人,特別是 BUN > 175 mg/dL or 60 mmol/L者 嚴重酸中毒老年兒童合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者,DS防治,首次透析開始不應過遲,最好在BUN<23.6mmol/L時即開始首次透析時間短于3小時，BUN下降30%為宜新病人----誘導透析：短時、低血流速（150~250ml/min)、小面積透析器,,提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時可升至145mmol/

15、L（血鈉<120mmol/L者不可使用）一旦發(fā)生，50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速靜滴 對癥處理,惡心、嘔吐,在透析中惡心、嘔吐癥狀比較常見發(fā)生率為10-15%常不是一獨立并發(fā)癥，由很多因素導致，它可以是低血壓的早期表現(xiàn)，也可以是失衡綜合征的表現(xiàn)當患者在透析過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀更應積極尋找原因,,(一) 主要原因1.透析過程中低血壓 2.失衡綜合征。3.高血壓腦病。4.少數(shù)病人

16、因透析液中毒,急性溶血,熱源反應,,( 二 ) 預防措施和緊急處理1. 避免低血壓。2. 減慢血流量。3. 首先按低血壓處理 ( 見上 )4. 對癥處理。5. 若因透析液中毒所致,停止血透。6. 治療高血壓。7. 除外消化道疾患,頭痛,發(fā)生率5%大部分原因不明，常見原因可能為高血壓、神經(jīng)性頭痛當患者出現(xiàn)頭痛癥狀不緩解時，應行頭顱CT以除外顱內(nèi)出血可能,發(fā)熱,發(fā)熱,感染,熱原反應,輸血反應,高溫透析,,感染

17、 如深靜脈置管病人透析過程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，首先應考慮導管感染,,熱原反應,水處理,內(nèi)毒素,體內(nèi),熱原反應,,,失去完整性,,透析膜,,,寒戰(zhàn),發(fā)熱,肌痛，惡心嘔吐，痙攣，低血壓,,防治水處理系統(tǒng)中加用滅菌消毒設備水處理系統(tǒng)定期消毒，一般3個月左右消毒一次定期行水處理內(nèi)毒素水平檢測,防治,發(fā)生后先明確原因： 若為非感染性熱源反應，發(fā)熱后可予皮質(zhì)激素/抗過敏藥物治療； 若為感染性發(fā)熱，立即停止透析，透析

18、器引出液或排出血液行細菌培養(yǎng)，并抗感染治療對癥處理,出血,胃腸道出血硬膜下出血（3％）腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（2.1％，0.7％）出血性心包炎,,原因,肝素化,凝血功能障礙,血小板功能障礙,,,,,,以消化道出血多見，發(fā)生后可予以制酸劑治療，同時予以魚精蛋白中和肝素（1:2）或無肝素透析，必要時內(nèi)鏡下止血。消化道出血止血困難，臨床常使用1 去氨加壓素2 冷沉淀3生長抑素，4積極輸血使Hb>80g/L。,,發(fā)生腦

19、出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人建議采用腹膜透析。血液透析時嚴格無肝素透析，發(fā)生腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人預后極差。,出血性心包炎,多與透析不充分、水儲留有關部分病人發(fā)病前有上呼吸道癥狀常有胸痛、氣緊、浮腫、低血壓等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)心包填塞表現(xiàn)因肝素化心包積液多為血性無肝素透析或腹膜透析，加強透析次數(shù)和時間必要時心包穿刺或外科介入治療。切開引流效果好過心包穿刺。,經(jīng)期出血,處理方法： 無肝素透析 體外肝素化透

20、析 婦科治療 輸血 子宮摘除,溶血,溶血反應可能發(fā)生在透析過程中的任何時刻，但是最常發(fā)生在透析后的第一個小時內(nèi)。,原因,血泵或管道內(nèi)表面對紅細胞的機械損傷透析液濃度異常，特別在低鈉時消毒劑殘留，如氯胺、甲醛等異型輸血高溫透析,癥狀,呼吸困難，腰背痛，管道內(nèi)血液呈淡紅色，尿呈醬油色,治療,停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回輸 靜注皮質(zhì)激素補生理鹽水，輸洗滌紅細胞必要時行血漿置換治療 預防高血

21、鉀,肌肉痙攣,發(fā)生率20%超濾過多、老年患者透析中后期，以下肢、腹部多見原因尚不清楚,處理,及時變換體位調(diào)整超濾率，降低血流率補充高滲液體（10%NaCl，50%GS）局部按摩及熱敷對于經(jīng)常發(fā)生肌肉痙攣的患者應考慮上調(diào)干體重,空氣栓塞,一種血液透析中的急性意外。若在靜脈回路中發(fā)現(xiàn)氣泡要小心空氣栓塞發(fā)生的可能。,癥狀,常取決于栓塞部位，而栓塞部位與患者當時的姿勢密切相關。 坐姿者常發(fā)生腦血管栓塞 ，出現(xiàn)意識不清、抽搐

22、臥姿者，栓塞將跑至心臟和肺血管，發(fā)生呼吸不適、咳嗽、胸悶胸痛等。,處理,加強臨床觀察，謹慎操作，確保設備處于良好的工作狀態(tài)患者取左側(cè)臥位，且頭低腳高，阻斷靜脈回流，吸純氧，嚴重者可行心房穿刺抽氣,,其實空氣栓塞并不容易發(fā)生，因為透析機器都有空氣偵測裝置，除非裝置失效或工作人忘了打開或忘了啟動此裝置。,心律失常,常見并發(fā)癥發(fā)生率為50%,原因,基礎疾病:如冠心病、心衰、心包炎等嚴重貧血電解質(zhì)紊亂：高鉀酸堿平衡紊亂低血壓,

23、心律失常類型,心動過緩，房室傳導阻滯（AVB）：高鉀室上性心動過速：32.4%室性心律失常：27.2%心跳驟停：1.4%-13%，多見于長期透析病人,透析患者心律失常,室上性心動過速 西地蘭 0.4mg 緩慢靜脈注射 心律平 70mg 緩慢靜脈注射，10~20分鐘后可重復，總量≤350mg，維持量1~4mg/min 胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射，20~30分鐘后

24、 可重復總量≤5mg/Kg維持0.5~1.0mg/min,透析患者心律失常,室性心律失常 利多卡因 0.5~0.75mg/Kg 緩慢靜脈注射， 5~15分鐘后可重復，總量3-5mg/Kg，維 持量1~4mg/min 胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射，20~30分鐘后

25、可重復，總量≤5mg/Kg維持量 0.5~1.0mg/min,透析患者心律失常,心動過緩和房室傳導阻滯 阿托品靜脈注射 異丙基腎上腺素靜脈滴注 必要時安裝臨時起搏器,心跳驟停,原因： 高血鉀 心衰、肺水腫、出血性心包填塞 超濾過多 空氣栓塞 原發(fā)性心臟?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、 心包炎、嚴重心律失常 嚴重失衡綜合

26、征 嚴重溶血 內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、腦血管意外,意識喪失,原因： 血壓異常 顱內(nèi)病變包括出血、梗塞 氣栓形成 出血 栓塞 透析液異常 藥物作用 溶血,,,謝謝,,1.什么是首用綜合征？2.干體重的定義？3.透析相關急性并發(fā)癥有哪些？4.A型首用綜合征的處理有哪些？5.透析中常發(fā)低血壓的原因？6.熱原反應發(fā)生的原因？,,7