血液透析中急性并發(fā)癥的處理

1、血液透析中急性并發(fā)癥的處理紹興市人民醫(yī)院王時(shí)敏,,定 義,在血液透析過程中或在透析結(jié)束時(shí)發(fā)生的與透析治療本身相關(guān)的并發(fā)癥為急性透析并發(fā)癥。,常見的血液透析并發(fā)癥：,首次使用綜合癥 （FUS）低血壓高血壓發(fā)熱出血溶血失衡綜合癥 （DS）,一、首次使用綜合癥,FUS是一種過敏反應(yīng)。在使用新的透析器時(shí)發(fā)生。機(jī)理:補(bǔ)體被透析膜經(jīng)旁路途徑激活而產(chǎn)生反應(yīng)，消毒劑環(huán)氧乙烷與蛋白結(jié)合形成半抗原從而產(chǎn)生反應(yīng)。,臨床分型及處

2、理策略,A型 B型發(fā)生率 5/10萬透析次 3—5/100透析次發(fā)病 時(shí) 透析開始20—30分鐘內(nèi)，多在5分鐘內(nèi)。 透析開始1時(shí)。表現(xiàn) 呼吸困難、燒灼、瘙癢發(fā)熱

3、感、血管性 胸痛、背痛。 水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙 攣。程度 中度或重度。 通常較輕。預(yù)充鹽水 可以減輕

4、 （—）處理 暫停透析，血液不輸入患者，用腎上腺素 繼續(xù)透析， 或抗組織胺或激素。 無特殊處理。預(yù)防 用r-射線消毒的透析器，適當(dāng)沖洗。 適當(dāng)預(yù)處理,二、低血壓,原因有效血容

5、量減少：除水過多過快，超濾率>毛細(xì)血管再充盈。血漿滲透壓變化：尿素肌酐清除形成滲透壓梯度，水份移向組織間或細(xì)胞內(nèi)。自主神經(jīng)功能率亂：頸A、主A、心肺壓力感受器的反射弧功能障礙，代償機(jī)制缺陷。醋酸鹽透析：末稍血管擴(kuò)張，周圍阻力下降。進(jìn)餐：特別是飽食，可使胃腸血管擴(kuò)張，血容量重新分布。,臨床表現(xiàn),透析早期血壓下降多由于首次透析對(duì)血容量減少不適應(yīng)，或由于老年病人，或心臟本身疾病。透析中后期血壓下降多由于超濾過多過快。早期表現(xiàn)

6、有打呵欠、便意、后背發(fā)酸。典型的低血壓表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗；重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難。血壓明顯下降可在90/60mmHg以下直至聽不清。,處理,發(fā)現(xiàn)面色蒼白者可以先給予生理鹽水100—200ml，后測(cè)血壓。降低超濾率，提高透析液鈉濃度，或改為旁路透析。非糖尿病者可給予高糖，或高滲鹽水。如輸入500ml生理鹽水仍不能糾正，可用升壓藥物。進(jìn)餐后常發(fā)生的低血壓可在透析后進(jìn)食。,預(yù) 防,透前教育，消除恐懼心理，預(yù)充鹽水。嚴(yán)

7、重貧血者可先輸血，嚴(yán)重低蛋白血癥者可在透析中輸入血漿或白蛋白。對(duì)心源性低血壓或感染性休克者，可用強(qiáng)心藥或升壓藥。改變透析方式，用預(yù)貫透析或HF。使用生物相容性好的透析器。對(duì)醋酸鈉不耐受者改用碳酸氫鈉透析?？烧{(diào)鈉加低溫透析。,三、高血壓,是指在透析過程中血壓升高,機(jī) 理,尚不十分明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于透析中超濾脫水，血鈉降低，血漿腎素活性增高而致血壓增高。,表 現(xiàn),特點(diǎn)：多在透析的中、后期發(fā)生。如血壓>

8、180/100mmHg可有頭痛，少見惡心嘔吐。除非出現(xiàn)高血壓危象。,處 理,舌下含服硝苯地平，卡托普利對(duì)輕、中度血壓升高可能有效。如收縮壓>200mmHg，可靜推酚妥拉明5mg血壓可很快下降，但可能很快回升。也可用壓寧定25mgIV或75—100mg加入250ml鹽水中靜滴。也可用硝普鈉50—100mg加入500ml鹽水中靜滴?？稍囉面?zhèn)靜劑。,四、發(fā)熱,以前較多見，目前已不多見。常發(fā)生在透析中或透析后。,原 因

9、,高溫透析。感染。輸血反應(yīng)。熱原反應(yīng)。,表 現(xiàn),熱原反應(yīng)通常發(fā)生在透析后1小時(shí)。主要癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、肌痛、痙攣、低血壓。,處 理,對(duì)癥處理為主。感染者可用抗生素。寒戰(zhàn)者可用異丙嗪、地塞米松；如寒戰(zhàn)癥狀嚴(yán)重或持續(xù)狀態(tài)不能控制，靜脈注射哌替啶是有效的措施。,預(yù) 防,目前發(fā)熱之所以少見，是因?yàn)橹卦陬A(yù)防。要嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)。對(duì)水處理系統(tǒng)的及時(shí)監(jiān)測(cè)：反滲水及透析液細(xì)菌<100cfu/ml，且在50cf

10、u/ml時(shí)要及時(shí)采取措施；內(nèi)毒素在反滲水輸出端<1EU/ml,進(jìn)入透析機(jī)點(diǎn)上<2EU/ml。,五、出血,CRF患者的血小板功能障礙，毛細(xì)血管脆性增加，自發(fā)性出血的發(fā)生率增加，體內(nèi)肝素化是出血的真接誘因，不同臟器出血可出現(xiàn)不同的臨床癥狀。,常見出血部位,胃腸道出血硬膜下血腫珠網(wǎng)膜下腔出血、腦出血泌尿系出血血性胸腔積液血性滲出性心包炎眼底出血,處 理,根據(jù)出血部位、出血程度采取相應(yīng)措施。建議應(yīng)用低分子肝素。（不

11、影響血小板聚集，也不影響纖維蛋白與血小板的結(jié)合，不延長出血時(shí)間。）無肝素化透析。嚴(yán)重者改腹膜透析。,六、溶血,原因：透析液配方錯(cuò)誤或比例泵故障或致透析液低滲。（傳感器失靈）血泵過緊，對(duì)紅細(xì)胞機(jī)械損傷。透析液溫度過高。消毒劑殘留。異型輸血。,處理與預(yù)防,一旦發(fā)現(xiàn)有溶血現(xiàn)象，應(yīng)立即暫停透析，查清原因，采取有效措施，檢查透析液及血液相關(guān)數(shù)椐。貧血嚴(yán)重者可輸新鮮血液，并要預(yù)防高血鉀引起的致死危險(xiǎn)性。透析時(shí)輸血一定要嚴(yán)格查對(duì)。,七、失

12、衡綜合癥 DS,指在透析中或在透析后24小時(shí)內(nèi)所發(fā)生的有腦電圖特征性改變的一組神經(jīng)精神癥狀。,原 因,1、腦水腫學(xué)說：尿素逆滲透效應(yīng)。2、細(xì)胞內(nèi)酸中毒學(xué)說：CO2和碳酸氫鈉擴(kuò)散速度不同，腦脊液中PH值下降。,表 現(xiàn),1:腦型DS：常有惡心、嘔吐、頭痛、焦躁、嗜睡。嚴(yán)重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷乃至死亡。腦電圖表現(xiàn)為腦波強(qiáng)度異常增加。2:肺型DS：常在透析結(jié)束后出現(xiàn)呼吸困難逐漸加重，不能平臥、口唇發(fā)

13、紺、大汗淋漓，出現(xiàn)急性肺水腫癥狀。尿素氮下降速度越快越易發(fā)生。動(dòng)物模型顯示肺組織內(nèi)滲透壓明顯高于血漿，形成肺/血滲透壓梯度的形成，使水逆向流入肺組織，形成肺水腫。,誘導(dǎo)透析,誘導(dǎo)透析,因DS多發(fā)生在首次透析或間隔時(shí)間過長的患者，因此合理安排誘導(dǎo)透析尤為重要。,誘導(dǎo)透析的主要目的是：最大限度地減少滲透壓梯度對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響和導(dǎo)致水的異常分布。 誘導(dǎo)透析主要方法是：通過降低透析效率，增加透析頻率，使血漿滲透壓緩慢下降，使機(jī)