血液透析常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防

1、血液透析常見并發(fā)癥 的處理及預(yù)防,,,血液凈化室 朱佳2018.11.28,層級學(xué)習(xí)目標(biāo),N0掌握：血透常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)熟悉：血透常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防了解：各種血透常見并發(fā)癥的概念能力目標(biāo)：在帶教老師的指導(dǎo)下，能正確的處理常見的并發(fā)癥,層級學(xué)習(xí)目標(biāo),N1掌握：血透常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防熟悉：血透常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)了解：各種血透常見并發(fā)癥的概念能力目標(biāo)： 能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確地處理各種并發(fā)癥,學(xué)習(xí)

2、內(nèi)容1、血透常見的并發(fā)癥2、常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)3、發(fā)生常見并發(fā)癥的原因4、常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防,種類,,,,透析中低血壓,定義是指透析中收縮壓下降＞20mmHg 或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。,原因 容量減少：包括超濾速度過快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、

3、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。,心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。,,,處理程序,,,,,預(yù) 防,容量相關(guān)因素導(dǎo)致的低BP,透析期間限制鈉鹽和水的攝入量，控制體重增長不超過5%,合理設(shè)定干體重、超濾量、超濾率等,血管功能障礙導(dǎo)致的低BP,1、應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間

4、（如改為透析后用藥）2、避免透析中進(jìn)食3、采用低溫透析或梯度鈉濃度4、避免醋酸鹽透析，應(yīng)采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析,心臟因素導(dǎo)致的低BP,應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因,透析中高血壓,定義：國際上尚無統(tǒng)一的定義。廣泛接受的定義：透析開始或進(jìn)程中平均動(dòng)脈壓較透析前升高15mmHg以上臨床表現(xiàn)為患者經(jīng)歷明顯超濾（或者不超濾）后血壓不降反升，這主要發(fā)生在透析中后期,原因,透析不充分、體重增長過多等導(dǎo)致的體內(nèi)血容量過大頑固性透析高

5、血壓,處理及預(yù)防,1、收縮壓超過180mmHg,可遵醫(yī)囑給予心痛定10mg,舌下含服2、調(diào)整降壓藥方案3、調(diào)低電導(dǎo)度4、指導(dǎo)患者控制水鈉的攝入,,,,多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。,原因,透析中低血壓；低血容量；超濾速度過快；應(yīng)用低鈉透析液；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。,處理,根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施：停超

6、濾可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、50%葡萄糖對痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩。,預(yù)防,防止透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%透析前不吃降壓藥適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或曲線鈉濃度透析，應(yīng)多注意患者血壓。積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。,,,定義,是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，

7、輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。,發(fā)病機(jī)制,,好發(fā)時(shí)機(jī),失衡綜合癥可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析或者透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。,處理,預(yù) 防,針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生失衡綜合癥的關(guān)鍵。1、首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短透析時(shí)間（每次透析

8、時(shí)間控制在2~3 小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用膜面積小的透析器等。2、維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析次數(shù)、縮短每次透析時(shí)間等。,,,原因,凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足。血流速度過慢。外周血Hb 過高。超濾率過高。透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。透析通路再循環(huán)過大。血流不足,處理,預(yù)防,,,臨床分類,A 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）B 型反應(yīng)（非特異型）,透析器反應(yīng),,,,臨床

9、表現(xiàn),表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。,處理流程,,,明確病因,血管路相關(guān)因素：狹窄或梗阻至RBC機(jī)械性損傷透析液相關(guān)因素：低Na透析液，低溫透析液透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染，透析中錯(cuò)誤輸血,,治療,一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即處理重者應(yīng)終止透析及時(shí)糾正貧血，可輸新鮮全血，將HB升高至許可范圍避免高血K發(fā)生,預(yù)防,,嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，若異常及時(shí)處理避免采用低Na

10、透析液及高溫透析操作流程嚴(yán)格消毒，避免透析液污染,,,處理程序,明確病因,與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)：如動(dòng)脈穿刺針脫落管路接口松開或脫落另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。補(bǔ)液滴空,預(yù) 防,,,概 況,透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1～2 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系;如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。,

11、原 因,出現(xiàn)高熱者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，適當(dāng)調(diào)低透析液溫度,,感染,,細(xì)菌,,血培養(yǎng)抗生素治療,,非細(xì)菌（病毒，真菌，支原體，衣原體等）,,繼續(xù)尋找致熱源及病原體證據(jù)，抗菌素的應(yīng)用,,非感染,,可以應(yīng)用少量糖皮質(zhì)激素,處 理,預(yù) 防,在透析操作中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。,,,緊急處理,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即

12、夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。,尋找原因,透析器質(zhì)量問題。透析器儲存不當(dāng)，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。,預(yù) 防,,,診療程序,新進(jìn)展——序貫透析,序貫透析是血液透析治療中的一種透析方式，是在一次的血液凈化的治療中將單超程序貫于血液透析前、中或后的

13、治療方法叫做序貫透析。常用的方式：1、為超濾而序貫；2、為彌散而序貫；3、高-低鈉序貫透析,新進(jìn)展——序貫透析,陳媛，王喆，楊廣珍對20例多次出現(xiàn)透析中低血壓的患者連續(xù)觀測5個(gè)月常規(guī)透析及序貫透析中血壓下降情況，取相同超濾量時(shí)血壓下降的平均數(shù)進(jìn)行前后比照。結(jié)果表明：序貫透析中血壓下降幅度明顯比常規(guī)透析中血壓下降幅度減小，序貫透析明顯減少了透析中低血壓的發(fā)生陳媛，王喆，楊廣珍.序貫透析預(yù)防透析中低血壓的臨床觀察【J】. 2014(11