血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的處理及預(yù)防

1、血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥 的處理及預(yù)防,,,血液凈化室 朱佳2018.11.28,層級(jí)學(xué)習(xí)目標(biāo),N0掌握：血透常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)熟悉：血透常見(jiàn)并發(fā)癥的處理及預(yù)防了解：各種血透常見(jiàn)并發(fā)癥的概念能力目標(biāo)：在帶教老師的指導(dǎo)下，能正確的處理常見(jiàn)的并發(fā)癥,層級(jí)學(xué)習(xí)目標(biāo),N1掌握：血透常見(jiàn)并發(fā)癥的處理及預(yù)防熟悉：血透常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)了解：各種血透常見(jiàn)并發(fā)癥的概念能力目標(biāo)： 能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確地處理各種并發(fā)癥,學(xué)習(xí)

2、內(nèi)容1、血透常見(jiàn)的并發(fā)癥2、常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)3、發(fā)生常見(jiàn)并發(fā)癥的原因4、常見(jiàn)并發(fā)癥的處理及預(yù)防,種類(lèi),,,,透析中低血壓,定義是指透析中收縮壓下降＞20mmHg 或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。,原因 容量減少：包括超濾速度過(guò)快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、

3、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。,心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。 其它少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。,,,處理程序,,,,,預(yù) 防,容量相關(guān)因素導(dǎo)致的低BP,透析期間限制鈉鹽和水的攝入量，控制體重增長(zhǎng)不超過(guò)5%,合理設(shè)定干體重、超濾量、超濾率等,血管功能障礙導(dǎo)致的低BP,1、應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間

4、（如改為透析后用藥）2、避免透析中進(jìn)食3、采用低溫透析或梯度鈉濃度4、避免醋酸鹽透析，應(yīng)采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析,心臟因素導(dǎo)致的低BP,應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因,透析中高血壓,定義：國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的定義。廣泛接受的定義：透析開(kāi)始或進(jìn)程中平均動(dòng)脈壓較透析前升高15mmHg以上臨床表現(xiàn)為患者經(jīng)歷明顯超濾（或者不超濾）后血壓不降反升，這主要發(fā)生在透析中后期,原因,透析不充分、體重增長(zhǎng)過(guò)多等導(dǎo)致的體內(nèi)血容量過(guò)大頑固性透析高

5、血壓,處理及預(yù)防,1、收縮壓超過(guò)180mmHg,可遵醫(yī)囑給予心痛定10mg,舌下含服2、調(diào)整降壓藥方案3、調(diào)低電導(dǎo)度4、指導(dǎo)患者控制水鈉的攝入,,,,多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。,原因,透析中低血壓；低血容量；超濾速度過(guò)快；應(yīng)用低鈉透析液；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。,處理,根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施：停超

6、濾可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、50%葡萄糖對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩。,預(yù)防,防止透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%透析前不吃降壓藥適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或曲線(xiàn)鈉濃度透析，應(yīng)多注意患者血壓。積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。,,,定義,是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，

7、輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。,發(fā)病機(jī)制,,好發(fā)時(shí)機(jī),失衡綜合癥可以發(fā)生在任何一次透析過(guò)程中，但多見(jiàn)于首次透析或者透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。,處理,預(yù) 防,針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生失衡綜合癥的關(guān)鍵。1、首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以?xún)?nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短透析時(shí)間（每次透析

8、時(shí)間控制在2~3 小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用膜面積小的透析器等。2、維持性透析患者：采用鈉濃度曲線(xiàn)透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析次數(shù)、縮短每次透析時(shí)間等。,,,原因,凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足。血流速度過(guò)慢。外周血Hb 過(guò)高。超濾率過(guò)高。透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。透析通路再循環(huán)過(guò)大。血流不足,處理,預(yù)防,,,臨床分類(lèi),A 型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）B 型反應(yīng)（非特異型）,透析器反應(yīng),,,,臨床

9、表現(xiàn),表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。,處理流程,,,明確病因,血管路相關(guān)因素：狹窄或梗阻至RBC機(jī)械性損傷透析液相關(guān)因素：低Na透析液，低溫透析液透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽等污染，透析中錯(cuò)誤輸血,,治療,一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即處理重者應(yīng)終止透析及時(shí)糾正貧血，可輸新鮮全血，將HB升高至許可范圍避免高血K發(fā)生,預(yù)防,,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，若異常及時(shí)處理避免采用低Na

10、透析液及高溫透析操作流程嚴(yán)格消毒，避免透析液污染,,,處理程序,明確病因,與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開(kāi)、脫落有關(guān)：如動(dòng)脈穿刺針脫落管路接口松開(kāi)或脫落另有部分與管路或透析器破損開(kāi)裂等有關(guān)。補(bǔ)液滴空,預(yù) 防,,,概 況,透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開(kāi)始后1～2 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無(wú)關(guān)系;如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。,

11、原 因,出現(xiàn)高熱者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，適當(dāng)調(diào)低透析液溫度,,感染,,細(xì)菌,,血培養(yǎng)抗生素治療,,非細(xì)菌（病毒，真菌，支原體，衣原體等）,,繼續(xù)尋找致熱源及病原體證據(jù)，抗菌素的應(yīng)用,,非感染,,可以應(yīng)用少量糖皮質(zhì)激素,處 理,預(yù) 防,在透析操作中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。,,,緊急處理,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即

12、夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。,尋找原因,透析器質(zhì)量問(wèn)題。透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過(guò)低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過(guò)高有關(guān)。,預(yù) 防,,,診療程序,新進(jìn)展——序貫透析,序貫透析是血液透析治療中的一種透析方式，是在一次的血液凈化的治療中將單超程序貫于血液透析前、中或后的

13、治療方法叫做序貫透析。常用的方式：1、為超濾而序貫；2、為彌散而序貫；3、高-低鈉序貫透析,新進(jìn)展——序貫透析,陳媛，王喆，楊廣珍對(duì)20例多次出現(xiàn)透析中低血壓的患者連續(xù)觀測(cè)5個(gè)月常規(guī)透析及序貫透析中血壓下降情況，取相同超濾量時(shí)血壓下降的平均數(shù)進(jìn)行前后比照。結(jié)果表明：序貫透析中血壓下降幅度明顯比常規(guī)透析中血壓下降幅度減小，序貫透析明顯減少了透析中低血壓的發(fā)生陳媛，王喆，楊廣珍.序貫透析預(yù)防透析中低血壓的臨床觀察【J】. 2014(11