血液透析中急性并發(fā)癥及處理

1、水礦總醫(yī)院血透科： 楊敏 2015年12月23,血液透析中急性并發(fā)癥及處理,概念：,在血液透析過(guò)程中或在透析結(jié)束時(shí)發(fā)生的與透析治療本身相關(guān)的并發(fā)癥為急性透析并發(fā)癥。,一、首次透析綜合癥（first—use syndrome,FUS）,由于使用新透析器產(chǎn)生的一組綜合癥，稱為FUS。臨床上可以分為兩型：A型:FUS在透析后幾分鐘可以發(fā)生，突出特點(diǎn)是呼吸困難，在瘺部位或全身有發(fā)熱感，客突然心臟驟停甚至死亡。輕者只有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽

2、、流淚和流涕，也可有腹肌痙攣和/或腹瀉。病因尚不清楚，但2/3病例血清中有抗消毒劑環(huán)氧乙烷（EOG）抗體(IgE)滴度升高，但A型反應(yīng)沒(méi)有IgE者原因還不清楚。對(duì)嚴(yán)重反應(yīng)者應(yīng)立即停止透析，夾住血液管道，丟棄透析器和管道內(nèi)的血液。必要時(shí)用腎上腺素，抗組胺藥或激素。使用前用生理鹽水（至少500ml）沖洗透析器，A型FUS可以減輕發(fā)作。B型:FUS是非特異性的，比A型常見(jiàn)，但癥狀輕。主要表現(xiàn)為腰背痛?？梢栽谕肝鲩_(kāi)始幾分鐘到1小時(shí)左右發(fā)病，病

3、因不清楚。復(fù)用透析器胸背痛癥狀減少，可能是因?yàn)樵谕肝瞿?nèi)形成一層蛋白膜，使生物相容性改善。B型FUS發(fā)作時(shí)可以吸氧，透析可以繼續(xù)進(jìn)行。事先沖洗透析器，選擇生物相容性好的透析膜可以預(yù)防B型FUS。,首次使用綜合癥（FUS）臨床分型,二、低血壓,癥狀性低血壓是透析中主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率20﹪～40﹪，導(dǎo)致低血壓的原因很多見(jiàn)下圖：,癥狀性低血壓的原因,1、有效容量的減少：這是透析中低血壓最常見(jiàn)的原因。2、血漿滲透壓的變化：在透析中由于清除

4、尿素，肌酐等溶質(zhì)，血漿身體壓迅速下降，并與血管外液形成一個(gè)滲透壓梯度，驅(qū)使水分移向組織間或細(xì)胞內(nèi)，有效血容量減少，導(dǎo)致血壓下降。3、醋酸鹽的作用機(jī)體最大代謝醋酸鹽的能力為300mmol/h，超過(guò)這個(gè)負(fù)荷時(shí)醋酸鹽就在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生一些毒性作用。醋酸鹽對(duì)末梢血管有擴(kuò)張作用，降低周圍血管阻力，容易使血壓降低。4、自主神經(jīng)功能紊亂：慢性透析患者50﹪發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，這也是癥狀性低血壓的原因之一。5、生物相容性對(duì)血壓的影響：天然纖維素

5、膜生物相容性差，可以激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞黏附在肺毛細(xì)血管床上，造成低氧血癥。補(bǔ)體激活后產(chǎn)生一些過(guò)敏毒性物質(zhì)，如C3a、C5a、，都對(duì)心血管功能有不良影響。,癥狀性低血壓的臨床表現(xiàn),透析早期血壓下降，可由于患者首次透析對(duì)血容量減少不適應(yīng)，或由于年老或病情重，或由于過(guò)敏反應(yīng)和心臟本身病變引起。在透析中、后期血壓下降，多由于超濾速度過(guò)快、除水太多或?qū)Υ姿猁}不耐受等引起。典型的低血壓表現(xiàn)有惡心、嘔吐、出汗，重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難。血壓可以為

6、90/60mmHg（11.97kPa），也可有明顯下降，乃至聽(tīng)不清。還有些特殊表現(xiàn)可能是低血壓的早期反應(yīng)，如打哈欠、便意、后背發(fā)酸等，如能早期發(fā)現(xiàn)并采取措施，可以防止低血壓的發(fā)生。有些患者在餐后發(fā)生低血壓，這是由于全身器官血容量從新分布，使循環(huán)血容量減少之故。,癥狀性低血壓的處理,一旦發(fā)現(xiàn)血壓低或癥狀明顯（面色蒼白、出汗），可不必先測(cè)血壓，立即輸入5%葡萄糖鹽水250-500ml，并停止超濾。輕者輸入100～200ml糖鹽水后

7、癥狀很快緩解。如輸入500ml血壓仍不上升，立即使用50%葡萄糖100ml靜脈注射，仍無(wú)上升加用升壓藥，并進(jìn)一步檢查有否其他原因或采取其他相應(yīng)的措施。糖尿病人使用葡萄糖后必須繼續(xù)透析40分鐘，并檢測(cè)血糖在安全范圍方可下機(jī)。,癥狀性低血壓的預(yù)防,（1）首先透析患者要解除思想顧慮和懼怕心理透析器和管道要預(yù)充鹽水以免對(duì)血容量減少不適應(yīng)。（2）對(duì)嚴(yán)重貧血者要在血液管道中預(yù)充血液或透析開(kāi)始就輸血。（3）有嚴(yán)重低蛋白血癥者，在透析中輸入血漿、

8、白蛋白或其他膠體溶液，維持患者血漿滲透壓。（4）對(duì)心源性低血壓和感染性休克，可用強(qiáng)心藥和升壓藥。（5）改變血液凈化方法。用系貫透析或血液濾過(guò)也可以防止血壓下降。（6）對(duì)醋酸鹽不耐受者可用碳酸鹽透析。（7）使用生物相容性好的透析膜。（8）維持血漿滲透壓。防止由于溶質(zhì)的清除導(dǎo)致血漿滲透壓大幅度下降?？墒褂酶邚埲芤壕S持血漿滲透壓，如提高透析液鈉濃度，靜點(diǎn)5﹪碳酸氫鈉溶液、甘露醇或706代血漿等。高鈉透析是行之有效的方法。,高血壓,透

9、析中血壓升高雖然發(fā)生的不甚多，但是原因還不清楚。而且比較頑固，難以處理。透析中血壓升高的原因可能有神經(jīng)緊張、輸入高張溶液過(guò)多或過(guò)快。高血壓也可伴有某些透析反應(yīng)出現(xiàn)，如熱源反應(yīng)、失衡綜合征或硬水綜合征等。目前比較多的說(shuō)法是由于透析中超濾脫水，血鈉降低，血漿腎素活性增高而至血壓升高。但不能解釋的是血壓升高與血漿腎素水平并不平行，其中可能還存在未認(rèn)識(shí)的原因。 透析中血壓升高的特點(diǎn)是多半在透析中、后期發(fā)生，而且逐漸升高之勢(shì)。輕度升高可

10、以沒(méi)有自覺(jué)癥狀，如果超過(guò)180/100mmHg(23.94/13.3kPa)，患者可有頭痛，有的比較明顯，甚至達(dá)到難以忍受的程度。除非嚴(yán)重高血壓或伴有高血壓危象，通常不出現(xiàn)惡心、嘔吐。 透析中高血壓很少自行緩解，對(duì)降壓藥反應(yīng)較差。舌下交替和反復(fù)含服卡托普利、硝苯地平，對(duì)輕、中度血壓高可能有效。如果收縮壓200mmHg(26.6kPa)，可0.9%NS250ml中加硝酸甘油5mg 以每小時(shí)20-25ug/h 速度靜點(diǎn)，血壓下降至1

11、60mmhg，逐漸減慢滴速控制血壓在150-160mmhg之間。,失衡綜合征（DS）,原因透析失衡綜合征發(fā)生率為3.4﹪～20﹪，目前對(duì)其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為是透析中水進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫。主要機(jī)制是“尿素逆滲透效應(yīng)”，在透析中血漿尿素氮比腦脊液下降快，血腦之間產(chǎn)生滲透梯度，使水進(jìn)入腦脊液中，引起腦水腫。,臨床特點(diǎn),臨床上分為兩型：腦型和肺型1、腦型失衡綜合征：多發(fā)生在首次透析2～3個(gè)小時(shí)，如果透析前血漿尿素氮水平很高，則

12、發(fā)生DS的可能性越大。腦型DS常有惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、焦躁、嗜睡等。嚴(yán)重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷乃至死亡。2、肺型失衡綜合征：某些尿毒癥患者在透析前可以無(wú)肺水腫和心衰，但在第1～2次透析結(jié)束后4～6小時(shí)呼吸困難逐漸加重，不能平臥，甚至出現(xiàn)發(fā)紺、大汗淋漓、發(fā)生急性肺水腫。早期肺部可無(wú)啰音，重者肺部可聞到或大或小的水泡音，如不即使采取有效的措施可死于急性左心衰竭。如果患者透析前有做心衰、心肌病變或伴有明顯的低蛋白、低鈉血

13、癥，透析后特別容易發(fā)生此類表現(xiàn)。,預(yù)防和處理,DS是可以預(yù)防的，誘導(dǎo)透析開(kāi)始不要太遲，最好在血漿尿素氮不超過(guò)23.6mmol/L時(shí)即開(kāi)始透析。充分合理的誘導(dǎo)透析是減少DS的主要措施，首次透析使用低效透析器，短時(shí)透析，逐步過(guò)度到規(guī)律性透析。提高透析液鈉濃度，在透析中靜點(diǎn)甘露醇、高張葡萄糖等都是防止發(fā)生DS的有效方法。已經(jīng)發(fā)生DS，輕者縮短透析時(shí)間，重者要立刻終止透析，同時(shí)靜脈給予高張葡萄糖或高張鈉（血壓高者慎用），積極對(duì)癥治療，包括吸氧，

14、使用解痙和鎮(zhèn)靜藥物等。DS一般在24小時(shí)內(nèi)癥狀自行緩解，如不恢復(fù)應(yīng)考慮有其他并發(fā)癥。,惡心、嘔吐:在透析中惡心、嘔吐比較常見(jiàn)，發(fā)生率為10﹪～15﹪，常不是一個(gè)獨(dú)立的并發(fā)癥，它由很多因素所致，但有時(shí)找不到原因。它常是低血壓的的早期癥狀，DS也先出現(xiàn)惡心、嘔吐。此外，還常有熱原反應(yīng)、高血壓、心衰、硬水綜合征、算進(jìn)的急劇變化、對(duì)醋酸鹽不耐受、透析水質(zhì)不純、胃腸疾病及某些藥物等引起。惡心、嘔吐往往也是腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的先兆癥狀。有

15、時(shí)患者不明原因地惡心、嘔吐，但嘔吐后癥狀完全消失。如持續(xù)存在，應(yīng)尋找病因采取治療措施或?qū)ΠY處理。,頭痛:在透析中頭痛比惡心、嘔吐少見(jiàn)，發(fā)生率為5﹪，但大多數(shù)原因不明確。常見(jiàn)原因可能為高血壓，神經(jīng)性頭痛。有偏頭痛史者，在透析中頭痛癥狀可能出現(xiàn)或加重。DS反應(yīng)和醋酸鹽的作用等可加重頭痛。也有可能由腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血所致。頭痛的處理是盡量尋找病因，采取相應(yīng)對(duì)策，如無(wú)明顯原因可以口服或靜注止痛藥。,發(fā)熱,在透析當(dāng)中或透析結(jié)束后發(fā)熱，原因有

16、感染、熱原反應(yīng)、輸血反應(yīng)、高溫透析，還有不明原因的發(fā)熱。對(duì)熱原反應(yīng)主要采取對(duì)癥治療和應(yīng)用抗過(guò)敏藥物，可用地塞米松（患者無(wú)感染存在）、抗組胺藥。如寒戰(zhàn)不能控制，靜脈注射哌替啶是有效的措施。通常癥狀在幾小時(shí)內(nèi)自然消失，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。如患者高熱嚴(yán)重，或癥狀持續(xù)24小時(shí)以上，應(yīng)做血培養(yǎng)，不必等結(jié)果就應(yīng)給予抗生素治療。采取各種措施防止熱原反應(yīng)的發(fā)生?，F(xiàn)在我國(guó)有些透析中心熱原反應(yīng)發(fā)生率已降低至1﹪以下。在水處理系統(tǒng)中應(yīng)加滅菌消毒設(shè)備，如活性

17、炭吸附、RO膜濾過(guò)以及在RO裝置中安裝紫外線消毒燈等。另外，水處理系統(tǒng)一般3個(gè)月消毒一次，夏天消毒間隔時(shí)間適當(dāng)縮短，冬天消毒間隔適當(dāng)延長(zhǎng)。,出血,據(jù)報(bào)道，慢性透析患者自發(fā)性出血發(fā)生率增加，常有胃腸道出血、硬膜下血腫、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、泌尿系統(tǒng)出血，后腹膜血腫、血性胸腔積液、血性滲出性心包炎和眼底及自發(fā)性眼房出血等。尿毒癥患者血小板功能障礙，容易出血，但充分透析可以改善血小板功能。體內(nèi)肝素化常是出血的直接誘因，也是引起血性胸腔

18、積液、血性心包積液和眼底出血的重要因素。透析后出血的治療措施使用魚(yú)精蛋白1mg:100u濃度對(duì)抗肝素鈉或低分子肝素鈉，對(duì)魚(yú)肉過(guò)敏者慎用，靜脈注射速度不宜過(guò)快，會(huì)引起低血壓反應(yīng)。其他治療同臨床內(nèi)科治療模式。,溶血,透析中發(fā)生溶血的原因有：①血泵或管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷；②透析液濃度異常，特別在低鈉時(shí)；③消毒劑殘留（如EOG、氯胺、甲醛溶液等）；④異型輸血；⑤高溫透析。,痙攣,在透析中肌肉痙攣也常見(jiàn)，發(fā)生率為20﹪，特別

19、容易發(fā)生于除水較多和老年患者，多出現(xiàn)在透析的中后期，以下肢多發(fā)，也可在腹部。癥狀為肌肉痙攣性疼痛，一般持續(xù)10分鐘，患者焦慮難忍。產(chǎn)生肌肉痙攣的原因還不十分清楚，可能與透析中組織缺氧、繼發(fā)性紅細(xì)胞２,３-DPG降低及PH值升高有關(guān),與低鈉和循環(huán)量減少關(guān)系更密切。 發(fā)生痙攣時(shí)首先降低超濾速度，通常輸入生理鹽水100～200ml同時(shí)降低血流量，或使用50%GS20ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。也可注入10﹪氯化鈉10～2