血液透析的并發(fā)癥

1、血液透析的并發(fā)癥,戈海梅,血液透析過程中或血液透析結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與血液透析治療本身有關(guān)的并發(fā)癥稱為急性并發(fā)癥或即刻并發(fā)癥,血液透析急性并發(fā)癥,?低血壓：最常見，發(fā)生率可達(dá)50%~70%。 原因：有效血容量減少，血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴(yán)重貧血，感染等。 臨床表現(xiàn)：先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現(xiàn)為面色蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一過性意識(shí)喪失，甚

2、至昏迷。,低血壓,處理：頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時(shí)快速補(bǔ)充NS100~200ml或者50%葡萄糖20ml，輸注白蛋白，并結(jié)合病因，對(duì)因處理。 預(yù)防：盡量避免有效血容量突然減少。如控制水分的攝入，每天體重增加以不超過1kg為宜，以免脫水過多過快；血液透析前，停服血管收縮力降低的降壓藥；改用生物相容性好的透析器；改善心功能，糾正貧血，控制感染等。,低血壓,原因：主要與超濾過多過快、循環(huán)血量減少和肌肉過多脫水有關(guān)。另外

3、，當(dāng)脫水過多過快時(shí)，為了維持血壓、保證重要臟器的供血，四肢的血管出現(xiàn)代償性收縮而導(dǎo)致肢體缺血也是肌肉痙攣的原因。低鈣血癥、透析液中鈉濃度過低、透析液溫度過低等也與之有關(guān)。 臨床表現(xiàn)：（俗稱抽筋）多發(fā)在透析的中后期，老年人多見。發(fā)生率可達(dá)10%~15%,主要部位為下肢肌肉或腹部肌肉痙攣，一般持續(xù)約10分鐘，病人焦慮，疼痛難忍。,肌肉痙攣,處理：如果血壓沒有下降，可以減慢血流量，減慢或暫停超濾，提高透析液鈉濃度或者靜脈注射高滲糖或鹽水，

4、低鈣者可以靜脈推注葡萄糖酸鈣； 如不能緩解或伴有血壓下降，則應(yīng)補(bǔ)充NS，待癥狀緩解后再繼續(xù)透析。如無效可遵醫(yī)囑終止透析。如果是下肢痙攣，告知患者身體下移，用腳掌頂住床檔，用力伸展，或護(hù)士用手握住前腳掌向前緩慢拉伸。嚴(yán)重者可以扶其站立。如果腹部痙攣可用熱水袋熱敷。,肌肉痙攣,預(yù)防：對(duì)高危人群，采用高鈉透析液透析，適當(dāng)調(diào)高透析液溫度。正確計(jì)算干體重，減少超濾量或改用序貫透析，血液濾過。做好宣教工作，知道患者注意控制飲食，避免體

5、重增長過多，同時(shí)注意優(yōu)質(zhì)白蛋白的攝入，多吃高鈣、富含B族維生素的食物。,肌肉痙攣,失衡綜合征,原因：血腦屏障學(xué)說：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與腦水腫有關(guān)。血液透析時(shí)血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。低氧血癥致腦缺氧。彌散學(xué)說：透析時(shí)酸中毒糾正過快，而二氧化碳、碳酸氫根的彌散速度不同而使腦脊液的ph值下降，導(dǎo)致腦脊液和腦組織反

6、常性酸中毒。,表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者癲癇發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷。處理：輕者給予吸氧，靜脈注射高滲溶液，可酌情給予鎮(zhèn)定藥，縮短透析治療時(shí)間。癥狀嚴(yán)重者立即停止透析，靜脈20%甘露醇并根據(jù)病情采取必要的搶救措施。,失衡綜合征,預(yù)防早期血液透析是防治失衡綜合征的關(guān)鍵。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分合理的誘導(dǎo)透析，對(duì)初次透析的患者根據(jù)其耐受程度，進(jìn)行短時(shí)間、小劑量、小面積、連續(xù)多次透析。

7、提高透析液鈉濃度在透析個(gè)過程中靜滴高滲鈉,失衡綜合征,高血壓,高血壓并發(fā)癥是指患者在血液透析過程中血壓逐漸升高，多發(fā)生于透析開始后2~3小時(shí)。其發(fā)生率約占血液透析患者的80%。臨床表現(xiàn)：血壓輕度升高者可沒有自覺癥狀，如果血壓>（160/100），患者往往主訴頭痛，難以忍受，出現(xiàn)焦躁不安。病因：精神緊張導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮失衡綜合征、硬水綜合征水分超濾不足，每次透析沒有達(dá)到干體重降壓藥再透析時(shí)被透出腎素依賴型高血壓

8、血液透析時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多,高血壓,治療透析中適當(dāng)調(diào)低鈉濃度降壓藥預(yù)防嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期體重增長控制在1kg/d以內(nèi)，攝入鈉應(yīng)2g/d，同時(shí)進(jìn)行充分透析治療。藥物治療：利尿劑（尿量<500ml/d慎用）、α-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（頑固型性高血壓，透析可清楚）、鈣通道阻滯劑（硝苯地平迅速而）、β-受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑改變透析方式，如血液透析濾過，特別嚴(yán)重終止透析,空氣栓塞

9、,原因血液透析過程中，血泵前輸液，血路管破裂，各管路連接不緊密；透析器膜破損及透析液內(nèi)空氣彌散入血，回血時(shí)不慎。表現(xiàn)：少量無反應(yīng)，如進(jìn)入血液內(nèi)空氣>5ml以上可出現(xiàn)空氣栓塞表現(xiàn)，如呼吸困難、咳嗽、紫紺、胸部緊縮感、煩躁、痙攣、意識(shí)喪失甚至死亡。處理：立即關(guān)閉血泵并夾住靜脈管路，將病人置于頭低腳高左側(cè)臥位，重者可行心臟穿刺抽出心室空氣，如條件許可行高壓氧艙治療。,溶血,原因：透析液低滲，透析液溫度過高（一般>42度會(huì)

10、溶血）。透析用水中的氧化劑和還原劑含量過高，消毒劑殘留，血泵和管道內(nèi)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷及血液透析中異型輸血。表現(xiàn)：急性溶血時(shí)，病人胸部緊壓感、心悸、心絞痛、腹背痛、氣急、煩躁，可伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、血紅蛋白尿甚至昏迷。大量溶血時(shí)出現(xiàn)高血鉀癥，靜脈回路血液呈淡紅色或葡萄酒色，血細(xì)胞比容明顯下降。處理：立即關(guān)閉血泵，停止透析，夾住血路導(dǎo)管，丟棄體外循環(huán)血液；吸入高濃度氧，并輸入新鮮血，在去除溶血原因后，高血鉀者應(yīng)立即開始透析，同時(shí)

11、治療其他并發(fā)癥。,血液透析病人遠(yuǎn)期并發(fā)癥,一、貧血維持型血液透析患者的貧血為增生低下、正常色素、正常細(xì)胞形態(tài)貧血。1．原因腎失去內(nèi)分泌功能，促紅細(xì)胞生成素減少，毒素蓄積抑制了骨髓造血功能能；透析器及透析管路內(nèi)殘血廢棄及頻繁取血檢查化驗(yàn)是造成貧血的不利因素；透析患者食欲減退，蛋白質(zhì)和造血物質(zhì)如葉酸及各種水溶性維生素等攝入不足也是不利因素。2．防治措施充分透析，清除體內(nèi)毒素，改善食欲，增加蛋白質(zhì)的攝入；根據(jù)血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果科學(xué)合

12、理應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，配合補(bǔ)充鐵劑和葉酸；嚴(yán)重貧血者輸血，盡快糾正貧血所致的血氧狀態(tài)。,二．心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病時(shí)透析患者透析過程中常見的并發(fā)癥。原因有高血壓、貧血、水鈉潴留、毒素刺激等，可表現(xiàn)為高血壓、左心功能不全、心包炎、冠狀動(dòng)脈疾病、心內(nèi)膜炎、心律失常、脂質(zhì)代謝紊亂等，嚴(yán)重威脅透析患者的安全。（一）高血壓1. 病因（1）水鈉攝入不控制，引起容量依賴性高血壓。（2）腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，其血漿腎素活性顯著增高。

13、（3）細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加與甲狀旁腺激素水平增高。（4）自主神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。（5）緊張、恐懼等情緒變化導(dǎo)致高血壓。（6）水分超濾不足，透析充分性不達(dá)標(biāo)。（7）服藥依從性不良。（8）失衡綜合癥等。,2. 防治措施（1）保持干體重，對(duì)容量依賴型高血壓透析患者通過健康教育，控制透析期間體重增加，調(diào)整透析模式，強(qiáng)化偷襲超濾，重新評(píng)估干體重，調(diào)整藥物治療。（2）合理使用降壓藥，透析過程中容易高血壓的透析患者須注意透

14、析當(dāng)天最好在透析結(jié)束后服用降壓藥，以預(yù)防透析中高血壓的發(fā)生，腎素型高血壓在透析當(dāng)天或透析前可服用貝那普利（洛汀新）、科素亞、美托洛爾（倍他樂克）等中長效ACEI抑制RAS的降壓藥。（3）對(duì)難治性高血壓透析患者選擇高通量透析與HDF、HF，積極尋找原因?qū)ΠY治療，如透析患者對(duì)飲食控制和服藥的依從性，降壓藥的劑量、給藥時(shí)間及藥物之間的相互作用，同時(shí)存在腎動(dòng)脈狹窄、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥等。,（4）對(duì)首次誘導(dǎo)透析以及透析

15、期間間隔時(shí)間較長透析患者縮短透析時(shí)間≤3h，使用低效率透析器，血流量控制在150~180ml/min，透后給予高滲藥液。（5）對(duì)情緒不良導(dǎo)致高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)者心理護(hù)理，與透析患者溝通，講解緊張性情緒與高血壓的關(guān)系，指導(dǎo)透析患者自我控制、消除緊張情緒的方法，保持良好心態(tài)。（6）健康教育（7）對(duì)于老年透析患者，兩次HD期間如果體重增加較多，尤其是超過2.5kg以上時(shí)，HD時(shí)謹(jǐn)慎超濾，增加透析次數(shù)，減少每次超濾量，HDF或H

16、F。,（二）心絞痛或心肌梗死冠心病、心絞痛在血液透析的并發(fā)癥中較普遍，并且透析后或長期存活透析患者發(fā)生率明顯增高。1.可能原因過多過快的超濾脫水引起的低血壓；體外循環(huán)建立，使血容量相對(duì)不足引起冠狀動(dòng)脈暫時(shí)新供血不足；血液循環(huán)量單位時(shí)間內(nèi)增多，增加心肌耗氧量；動(dòng)脈-靜脈內(nèi)漏增加心臟負(fù)荷及做功，誘發(fā)心絞痛或心肌梗死；透析時(shí)發(fā)生血壓下降甚至低血壓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量下降；血液透析患者循環(huán)代謝變化較大，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣；腎衰竭透析患者

17、代謝紊亂，存在高脂血癥，血液粘稠度增加。,2.防治措施健康教育，嚴(yán)格控制透析期間體重的增長，嚴(yán)格控制干體重；維持血壓平穩(wěn)，防治高血壓引起的心肌耗氧量增加，防止低血壓引起的心肌供血不足；積極糾正貧血，嚴(yán)重透析患者可適當(dāng)輸血，促紅素藥物應(yīng)用，調(diào)整血脂代謝，改善血液粘稠度；控制透析血流量，限定超濾量、超濾率；強(qiáng)化透析或改用其他血液凈化方式；長期藥物控制；外科介入治療,（三）腦卒中1. 原因腦血管意外的發(fā)生與下列因素有關(guān)：抗凝血藥物的使用

18、；高血壓、動(dòng)脈硬化、透析中急性血壓下降引起的低灌注；大量超濾脫水造成的血液濃縮有關(guān)。2. 處理措施停止透析，實(shí)施基礎(chǔ)生命支持（初級(jí)心肺復(fù)蘇），通暢氣道、回血、保留靜脈通路；高級(jí)心肺復(fù)蘇。,三、透析相關(guān)淀粉樣變1. 臨床表現(xiàn)透析相關(guān)淀粉樣變是長期透析患者的一種全身并發(fā)癥?；颊咴谘和肝?年內(nèi)，病變部位最初無細(xì)胞成分及骨質(zhì)損害，也缺乏臨床癥狀及發(fā)射學(xué)征象，不容易發(fā)現(xiàn)，早期診斷主要依靠病理檢查。此時(shí)常見臨床表現(xiàn)為腕管綜合征，透析患者

19、常有手指麻痛，尤其做內(nèi)瘺的手更為嚴(yán)重，晚上睡覺時(shí)或透析治療時(shí)，疼痛加劇，甚至無法睡眠或繼續(xù)透析治療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)受累常是對(duì)稱性的，主要是大關(guān)節(jié)。病變發(fā)生在硬脊膜外及頸椎時(shí)可引起四肢感覺、骨囊腫形成所指的病理性骨折多發(fā)生在股骨頸，其他可見于舟壯骨及第1、2頸椎關(guān)節(jié)部位。,內(nèi)臟器官淀粉樣物質(zhì)沉淀一般發(fā)生在透析10年以上的透析患者，多數(shù)病變較輕，比關(guān)節(jié)晚數(shù)年出現(xiàn)，主要病變部位在血管壁，往往缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，偶見有肺動(dòng)脈壓增高引起的

20、心力衰竭、胃腸道出血、腸穿孔、梗死或慢性腹瀉、巨舌及舌結(jié)節(jié)等。透析治療15年，幾乎百分之百會(huì)出現(xiàn)癥狀。3.預(yù)防措施透析相關(guān)淀粉樣的血壓凈化治療：應(yīng)用高通量血液透析可通過對(duì)流和吸附更 多的清除雜質(zhì)，更好地保護(hù)殘腎功能，應(yīng)用生物相容性好的透析器，延長透析時(shí)間，應(yīng)用血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等。,四、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病變繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是指繼發(fā)于慢性腎衰竭本身和長期接受透析治療所致的甲狀旁腺功能亢進(jìn)產(chǎn)生的一組綜合征

21、。1.臨床表現(xiàn)臨床可出現(xiàn)神經(jīng)、消化、心血管和骨骼等各系統(tǒng)的病變。而其中腎性骨病幾乎累及每個(gè)終末期腎衰竭透析患者，嚴(yán)重影響長期透析患者的生活質(zhì)量和存活率，一直是臨床研究和防治的重點(diǎn)之一。2.預(yù)防措施（1）預(yù)防性給予維生素D3。（2）維持血磷2.5mmol/L. （3）鈣磷乘積<4.4mmol/L(55mg/dl). （4）限制高磷食物，使用新的磷樹脂結(jié)合劑或鐵、鎂磷結(jié)合劑。,五、慢性炎癥反應(yīng)1.原因（1）透析治療相

22、關(guān)因素引起（2）透析患者本身的腎疾病進(jìn)展及尿毒癥毒素累積所引起。（3）氧化反應(yīng)所致的氧化應(yīng)激經(jīng)常發(fā)生在透析患者身上。（4）長期使用中心靜脈導(dǎo)管或人工血管進(jìn)行血液透析治療所引起。,3.預(yù)防措施使用生物相容性好的透析器及超純透析液；口服維生素E或維生素E附著的透析器，以中和氧化應(yīng)激的毒害作用；給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥；切除有潛伏感染的殘留人工血管，盡量避免長期使用導(dǎo)管及人工血管透析治療。外源性感染不可忽視，血液凈化中心內(nèi)要時(shí)

23、刻保持潔凈標(biāo)準(zhǔn)，為透析患者創(chuàng)造安全的治療環(huán)境，減少和解決探視及陪護(hù)；透析患者和醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行相關(guān)血液傳播疾病的監(jiān)測(cè)，避免交叉感染，陽性者設(shè)立單獨(dú)的透析病房；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，勤洗手，更換隔離衣，減少職業(yè)暴漏，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行一透析患者一消毒一止血帶一副手套，以免交叉感染。,六、腎性骨病1. 臨床表現(xiàn)骨痛、肌無力、骨骼畸形；皮膚瘙癢（鈣磷在皮膚沉積所致）；轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化。2. 預(yù)防措施（1）控制高磷血癥和