血液透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治及護(hù)理

1、維持性血液透析（MHD）患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥 雷惠,消化道癥狀,最早、最常見(jiàn)早期多表現(xiàn)為食欲缺乏、厭食；繼之出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等。重者可以導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿紊亂易患消化性潰瘍，內(nèi)鏡證實(shí)胃和（或）十二指腸潰瘍的發(fā)生率可高達(dá)60％上消化道出血：貧血與出血不成比例、伴高血壓、尿檢異常、B超雙腎縮小尿素在胃腸道內(nèi)經(jīng)尿素酶作用分解產(chǎn)生氨、胃腸道多肽激素代謝異常、血小板功能障礙、凝血機(jī)制異常及血管壁硬化等因素有關(guān),心血管系統(tǒng),動(dòng)

2、脈粥樣硬化：出現(xiàn)早，進(jìn)展速率快心肌?。耗蚨景Y毒素所致的特異性心肌功能障礙病理特征為心肌纖維化最突出的表現(xiàn)為左心室肥厚與左心室舒張功能下降機(jī)制：與尿毒癥毒素潴留、局部RAS活化、鈣磷代謝紊亂、肉堿缺乏等有關(guān),心血管系統(tǒng),心包炎尿毒癥性：與尿毒癥毒素潴留、內(nèi)環(huán)境紊亂等有關(guān)，充分透析后可以緩解透析相關(guān)性心包炎：與透析不充分、中分子毒素潴留、繼發(fā)性甲旁亢等有關(guān)。但也要注意結(jié)核在尿毒癥患者中發(fā)病率增高，也可引起結(jié)核性心包炎心功能不全

3、容量負(fù)荷過(guò)大：一般在超濾脫水后緩解器質(zhì)性：治療比較困難,慢性腎臟病的心血管病變,傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素 左心室肥厚 男性 血脂異常 高血壓 糖尿病 吸煙 久坐的生活方式 胰島素抵抗,尿毒癥特有風(fēng)險(xiǎn)因素 貧血 高磷血癥 甲旁亢 血管鈣化 尿毒癥毒素 高同型半胱氨酸血癥 容量負(fù)荷過(guò)度,新的風(fēng)險(xiǎn)因素 消耗 氧化應(yīng)激

4、 炎癥 交感神經(jīng)興奮 氨甲酰化蛋白,心血管疾病,,,,心血管系統(tǒng),傳統(tǒng)的致病因素如貧血、高血壓、糖代謝異常、脂質(zhì)代謝紊亂，在CRF患者更加突出CRF本身的因素如尿毒癥毒素潴留、高半胱氨酸血癥、微炎癥狀態(tài)、鈣磷代謝紊亂、水負(fù)荷過(guò)度、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致的動(dòng)靜脈分流CRF患者普遍存在內(nèi)皮細(xì)胞失功能與過(guò)度氧化應(yīng)激慢性腎臟病患者過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的100 倍，主要源于心血管疾病在充分透析的前提下，心血管并發(fā)癥是尿毒癥

5、患者第一位死亡原因,CRF患者貧血,特征：EPO絕對(duì)或相對(duì)缺乏所致的正細(xì)胞正色素性貧血此外，體內(nèi)存在抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)包括聚胺（如精胺、精脒、腐胺和尸胺）、PTH和一些炎性細(xì)胞因子也參與貧血其嚴(yán)重程度與腎功能受損程度一致，但并不完全平行假若不存在鐵缺乏與其他合并因素，EPO 50～100 U/kg每周分次皮下注射，通常維持Hb在115～125/L (11.5～12.5 g/dl),CRF患者出凝血功能紊亂,常見(jiàn)：皮膚、黏膜出血，

6、如皮下瘀斑、鼻出血和牙齦出血常見(jiàn)：隱性胃腸道血液丟失其它：手術(shù)切口滲血，長(zhǎng)時(shí)間鼻出血和月經(jīng)量增多部分源于血小板功能異常所致,尿毒癥常見(jiàn)的出血性并發(fā)癥,瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜鼻衄有創(chuàng)性操作后出血(如手術(shù)、置管、活檢)出血性心包炎(心包填塞)出血性漿膜腔積液胃腸道出血顱內(nèi)出血(硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血)腹膜后出血(自發(fā)性或有創(chuàng)性操作后)自發(fā)性肝包膜下血腫眼部出血子宮出血,尿毒癥患者凝血功能障礙的原因,血小板功能障礙致

7、密顆粒含量降低細(xì)胞內(nèi)ADP和5-HT降低?顆粒和?血栓球蛋白釋放障礙細(xì)胞內(nèi)cAMP增加鈣離子移動(dòng)導(dǎo)演 血栓素A2生成障礙聚集障礙,血小板-血管壁相互作用異?；钚訥PIIb/IIIa結(jié)合力下降vWF活性異常血管壁PGI2合成增加NO合成異常貧血血液粘滯度改變EPO缺乏,腎性骨病(高轉(zhuǎn)化性腎性骨病),又稱甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病，見(jiàn)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者骨形成率（BFR）明顯升高，以纖維性骨炎，伴有骨質(zhì)疏松和骨

8、硬化為特征。典型生化改變包括血鈣降低，血磷、骨特異性堿性磷酸酶升高和血iPTH 水平顯著升高,腎性骨病(高轉(zhuǎn)化性腎性骨病),X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨膜下吸收、骨硬化等特征性表現(xiàn)骨活檢可見(jiàn)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目增加，骨的吸收和生成活躍，骨小梁出現(xiàn)大小不等的腔隙，周圍骨小梁纖維化面積≥ 0.5%，骨髓腔的纖維組織增生，類骨質(zhì)覆蓋面積≥15%，四環(huán)素雙標(biāo)記顯示骨形成率升高,腎單位減少,磷潴留,低鈣血癥,活性維生素D ?,腸道鈣吸收?,腸道鈣吸收?

9、,甲狀旁腺生長(zhǎng)和功能異常,甲狀旁腺功能亢進(jìn),骨重建活躍,PTH分泌?,高轉(zhuǎn)化性腎性骨病,,,,,,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高轉(zhuǎn)化腎性骨病的致病機(jī)制,代謝性酸中毒,機(jī)制：CRF代謝性酸中毒主要源于氫離子排泄減少，腎小管間質(zhì)疾病患者則源于碳酸氫根丟失過(guò)多臨床癥狀：輕微，常常主訴稍微活動(dòng)后氣促常常被錯(cuò)誤地歸因于貧血或肺水腫,營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良源于食欲減退、酸中毒和胰島素抵抗?fàn)I養(yǎng)不良體重與肌肉體積下降（可能會(huì)因?yàn)樗[而被忽視）血清

10、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和膽固醇下降血清肌酐也會(huì)下降，可能會(huì)被誤認(rèn)為腎功能改善,鈉和水失衡,當(dāng)GFR=12 ml/min 時(shí)，鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)從5% 升至30%。CRF早期患者的改變，為腎臟不能根據(jù)鈉與水?dāng)z入的變化作出相應(yīng)的代償性改變，此時(shí)應(yīng)限制鈉攝入。鈉的攝入量約為60 mmol/d，同時(shí)也應(yīng)避免使用含鉀的氯化鈉替代品,鈉和水失衡,健康個(gè)體水排泄波動(dòng)于20～1500 ml/h，CRF患者這兩方面的能力都削弱，因水?dāng)z入過(guò)多而出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，若水

11、攝入過(guò)少，則出現(xiàn)高鈉血癥不適當(dāng)?shù)財(cái)z入水分，可以導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)度，出現(xiàn)充血性心力衰竭不適當(dāng)?shù)叵拗扑郑虿l(fā)明顯的胃腸道癥狀時(shí)，又容易導(dǎo)致脫水，而加重腎臟的損害,鉀平衡紊亂,高鉀血癥：一般僅見(jiàn)于GFR6.5 mmol/L 時(shí)，應(yīng)開(kāi)始透析治療原因：主要見(jiàn)于低腎素、低醛固酮血癥（尤其是高齡與糖尿病腎病患者）、高分解代謝與酸中毒患者限制飲食中鉀在60 mmol/L，避免使用潴鉀利尿劑、ACEI、NASID部分患者可以因?yàn)閿z入不足、大量

12、使用利尿劑或并發(fā)遠(yuǎn)端小管酸中毒，可以出現(xiàn)低血鉀,皮膚改變,色素：彌漫性皮膚棕色素沉著比較常見(jiàn)指甲：典型的指甲近端部分呈白色、遠(yuǎn)端部分呈淡棕色，所謂半半指甲（half-and-half nail），其發(fā)病機(jī)制尚不明確。干燥：十分常見(jiàn)，表現(xiàn)為抓痕、干皮病、苔蘚，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,皮膚改變,皮膚瘙癢：受熱或受壓可加重，手臂與背部為重災(zāi)區(qū)，皮膚破裂后可形成潰瘍，有時(shí)存在角化性丘疹與結(jié)節(jié)性癢疹隨著提倡早期RRT和對(duì)鈣磷代謝紊亂與繼發(fā)性

13、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的充分認(rèn)識(shí)，這一情況已有明顯改善機(jī)制：尚不明確，可能與組胺釋放有關(guān)。高鈣磷乘積（>6.25 mmol2 或>77 mg2）也是原因之一,中樞神經(jīng)系統(tǒng),最常見(jiàn)：認(rèn)知功能障礙和肌陣攣起初表現(xiàn)：下肢不寧綜合征，病情進(jìn)展時(shí)，表現(xiàn)為白天不可控制時(shí)間增加，也可驟變?yōu)槟蚨景Y撲翼樣震顫最典型與最嚴(yán)重：昏迷與癲癇，比較罕見(jiàn)，主要見(jiàn)于被忽視的ESRD患者腦脊液檢查正常，CT 也往往正常，MRI可以顯示腦白質(zhì)彌漫性病變,中

14、樞神經(jīng)系統(tǒng),麻醉藥蓄積反應(yīng)：常源于代謝活性產(chǎn)物的滯留，可以加重或出現(xiàn)類似尿毒癥代謝性腦病真性癡呆：常繼發(fā)于多發(fā)性腦梗死、并發(fā)Alzheimer 病和透析患者的鋁蓄積，即使充分清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物后也不能逆轉(zhuǎn),周圍神經(jīng)系統(tǒng),多發(fā)性、非對(duì)稱性、混合性感覺(jué)神經(jīng)末梢和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：比較常見(jiàn)，主要見(jiàn)于透析患者感覺(jué)神經(jīng)末梢病變?yōu)橹?，尤其是感覺(jué)遲鈍伴針刺或燒灼感運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癥狀包括足下垂（并不常見(jiàn)）神經(jīng)傳導(dǎo)異常， 90% 的尿毒癥患者存在有臨床癥狀

15、與勞動(dòng)能力喪失者少見(jiàn)DN：可以并發(fā)糖尿病神經(jīng)病變透析患者：可以并發(fā)β2 微球蛋白淀粉樣變性，腕管受壓,周圍神經(jīng)系統(tǒng),“神經(jīng)毒素”至今尚未闡明，很可能是滯留的“中分子”，有4 種胍基復(fù)合物，即肌酐、胍、胍基琥珀酸和甲基胍，在尿毒癥患者血漿、腦脊液和腦中顯著增加,自主神經(jīng)病變,多變具有臨床意義HD中，心血管反應(yīng)遲緩，可誘發(fā)低血壓，尤其是在液體清除時(shí)男性患者：性功能障礙,代謝性酸中毒的后果,內(nèi)分泌異常,男性：催乳素水平升高，睪酮水平

16、低于正常，而促性腺激素水平增高，導(dǎo)致男性乳房女性化和性功能障礙，同時(shí)精子數(shù)量減少，活力減低。臨床最為常見(jiàn)ED女性：催乳素水平升高導(dǎo)致不育。在晚期CRF患者，垂體- 卵巢軸異常，常常表現(xiàn)為無(wú)排卵周期、月經(jīng)周期紊亂或無(wú)月經(jīng)，在閉經(jīng)前，常常表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多,免疫功能低下,正常生理防御機(jī)制發(fā)生改變——血管通路、中心靜脈留置導(dǎo)管和腹膜透析細(xì)胞免疫與體液免疫均存在缺陷針對(duì)抗原的T 細(xì)胞應(yīng)答存在缺陷，部分源于單核細(xì)胞呈遞抗原缺陷中性粒細(xì)胞活化缺

17、陷抗體免疫應(yīng)答缺陷，表現(xiàn)為抗體峰值水平下降，抗體滴度下降速率加快T細(xì)胞依賴的免疫應(yīng)答缺陷尤為明顯上述免疫缺陷，并不能被HD糾正,免疫功能低下,對(duì)細(xì)菌包括葡萄球菌感染的敏感性增加結(jié)核重新活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性者對(duì)HBV與HCV清除缺陷對(duì)乙型肝炎病毒免疫應(yīng)答受損。90% 以上正常人群可以對(duì)乙型肝炎病毒感染產(chǎn)生有效免疫應(yīng)答，僅50%～60%尿毒癥患者產(chǎn)生免疫應(yīng)答,惡性疾病,惡性疾病發(fā)生率高的原因之一，可出現(xiàn)腎獲得性

18、囊性疾病惡化。多種腫瘤發(fā)生率增加，包括肝癌、腎癌、甲狀腺癌、骨髓瘤與非Hodgkin 淋巴瘤,心理改變,常會(huì)出現(xiàn)一系列心理問(wèn)題，包括焦慮、抑郁，應(yīng)引起臨床足夠重視,評(píng)估干體重,定義其一：患者不僅沒(méi)有水腫，而且體內(nèi)水、鈉含量或其他重要成分的含量均降至再低一點(diǎn)，就會(huì)發(fā)生低血壓的體重其二：透析后，患者坐位血壓正常，但不會(huì)發(fā)生體位性低血壓時(shí)的體重其三：透析后血壓正常，直至下次透析也無(wú)需服用降壓藥的體重,評(píng)估干體重,放射學(xué)評(píng)估：透析后肺門血

19、管寬度、心臟橫徑經(jīng)縮小，心/胸比11.5mm/m2，水負(fù)荷過(guò)度VCD<8mm/m2，水低負(fù)荷,評(píng)估干體重,評(píng)估方法：生物電阻抗體積描記，上腔靜脈寬度、紅細(xì)胞壓積和精氨酸血管加壓素（AVP）測(cè)定等確定總體水量的方法，常常僅限于科研。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的體征、血壓、胸片以及血壓和容量的變化的關(guān)系來(lái)評(píng)估干體重，每次透析脫水量應(yīng)達(dá)到干體重，這是控制容量依賴性高血壓的主要措施之一,小結(jié),血液凈化提高了ESRD患者的存活率，但僅僅是部分替代