2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
已閱讀1頁(yè),還剩37頁(yè)未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

1、,血液透析急性并發(fā)癥的診治,武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科石 明,常見血液透析急性并發(fā)癥,低血壓高血壓肌肉痛性痙攣心律失常失衡綜合征透析器反應(yīng),發(fā)熱出血溶血頭痛空氣栓塞惡心、嘔吐,1.透析低血壓及其處理,透析中低血壓(intradialysis hypertension)是指患者在血液透析過程中SBP下降20mmHg,或MAP下降10mmHg,且伴有臨床癥狀。是透析過程中常見急性并發(fā)癥之一,發(fā)生率25-50%,臨床表現(xiàn):

2、輕者頭暈、頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔吐、便意重者血壓顯著下降、面色蒼白、心肌缺血、心律失常、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失,1.透析低血壓及其處理,1.透析低血壓及其處理,如呼吸功能允許,立即采用頭低腳高位快速靜脈注入生理鹽水100ml,并且暫停超濾吸氧,改善心肌功能降低透析機(jī)溫度,提高透析鈉濃度如停止超濾、擴(kuò)容后仍不能緩解,可降低血流量高糖、高滲鹽水、白蛋白均可作為生理鹽水的代用品,但是并不比生理鹽水更加有益若輸液5

3、00ml以上血壓仍不回升,可給予升壓藥嚴(yán)密觀察病情變化,必要時(shí)終止透析治療,應(yīng)急處理,1.透析低血壓及其處理,防止低血容量:緩慢上調(diào)血泵轉(zhuǎn)速;選擇預(yù)沖量小的透析器和動(dòng)靜脈血路;預(yù)沖液輸回體內(nèi);應(yīng)用白蛋白生理鹽水預(yù)沖液防止超濾過多、過快:避免短時(shí)透析(每周3次,每次不少于3小時(shí));嚴(yán)格控制透析間期體重增長(zhǎng),不能超過體重的4-5%;準(zhǔn)確評(píng)估、及時(shí)調(diào)整干體重;必要時(shí)增加透析次數(shù)及時(shí)間促進(jìn)血漿再充盈:采用序貫透析(先高鈉后低鈉)、HF、H

4、DF、CAVHF;提高透析液鈉濃度配合超濾曲線維持或增加周圍血管阻力:低溫透析(35C°);調(diào)整降壓藥物的應(yīng)用;使用外周血管受體激動(dòng)劑,鹽酸米多君5mg,透析前30min口服,預(yù)防,血液透析過程中發(fā)生的高血壓(intradialytic hypertension)是指一部分血液透析患者在透析過程中MAP較透析前不但沒有下降反而升高,并且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善 目前對(duì)于這一類特定類型的

5、高血壓國(guó)際上尚無統(tǒng)一的定義,最廣泛接受的就是Amerling等提出的概念,即透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過15mmHg,2.透析中高血壓及其處理,2.透析中高血壓及其處理,透析液Na濃度過高失衡綜合征腦水腫發(fā)生超濾過度引起腎素分泌過高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細(xì)胞生成素(EPO)應(yīng)用貧血糾正后透析對(duì)降壓藥物的清除,發(fā)生原因,2.透析中高血壓及其處理,超濾過度,,有效血容量下降,,腎臟灌注減少,,

6、腎素分泌增加,血管緊張素原,AngI,,強(qiáng)收縮血管物質(zhì),,,收縮,,血壓升高,AngII,,ACE,,2.透析中高血壓及其處理,含服硝苯地平、卡托普利等。對(duì)嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油5~100ug/min靜脈點(diǎn)滴,如血壓仍不下降可用硝普納50mg加入5%葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴,滴速(0.5~1ug/kg.min)根據(jù)血壓調(diào)整。避免迅速和過度超濾,進(jìn)行較慢和較長(zhǎng)時(shí)間的透析。調(diào)整透析液鈉濃度,采用低鈉透析液。應(yīng)用地西泮。調(diào)整EPO

7、的用量,應(yīng)急處理,2.透析中高血壓及其處理,控制基礎(chǔ)血壓,聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物提高患者依從性,加強(qiáng)患者自我監(jiān)護(hù)避免體重過快增長(zhǎng),保持合適的干體重避免過多過快超濾采用低鈉透析避免短時(shí)間血紅蛋白過快增長(zhǎng)超過目標(biāo)值,預(yù)防,3.肌肉痛性痙攣及其處理,肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10~15%,一般發(fā)生在透析中、后期,多見于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁,呈痛性痙攣,典型者可持續(xù)10分鐘肌肉痛性痙攣的發(fā)生常與低血壓有關(guān),但極少數(shù)患者無低血壓傾向超

8、濾過快過多,低血鈉引起細(xì)胞外液容量急劇減少或滲透壓降低是其主要原因。超濾量分別占體重2%、4%、6%,痛性肌肉痙攣的發(fā)生率分別為2%、26%、49%低鈉透析血漿鈉濃度急性下降,導(dǎo)致血管收縮,肌肉痙攣,原因及表現(xiàn),3.肌肉痛性痙攣及其處理,輸注等滲生理鹽水100-200ml高滲鹽水、高滲糖、50%右旋糖酐也可有效緩解癥狀嚴(yán)重痙攣可注射地西泮,但有引起低血壓的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)急處理,在治療肌肉痙攣時(shí)應(yīng)用高滲鹽水可以引起患者口渴,因此在非糖尿病

9、患者治療肌肉痙攣時(shí)采用輸注高滲葡萄糖為佳。,3.肌肉痛性痙攣及其處理,體重增加過多者,延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率采用可調(diào)鈉透析,起始鈉濃度140-145mmol/L,結(jié)束時(shí)為135-140mmol/L補(bǔ)充左卡尼?。ㄗ笮鈮A,每次透析后靜脈注射1-2g)、維生素E(400IU,睡前服用)透析前2小時(shí)口服奎寧180~300mg去甲羥安定(Oxazepam) 5-10mg,透析前2小時(shí)服用,預(yù)防,4.心律失常及其處理,與尿毒癥本身導(dǎo)致

10、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害有關(guān),以心迷走神經(jīng)受損最嚴(yán)重,心律失常發(fā)生閾值降低尿毒癥患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率高,如冠心病、心力衰竭等。透析本身原因,一方面電解質(zhì)的迅速變化,另一方面超濾量過大,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生從而導(dǎo)致心律失常。透析3小時(shí)左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定階段,心律失常多發(fā)生于此階段,發(fā)生原因,4.心律失常及其處理,應(yīng)用抗心律失常藥物,快速性心律失??蛇x用β受體阻斷劑、利多卡因、胺碘酮;緩慢性心律失常

11、可選用阿托品、異丙腎上腺素等高血鉀引起者應(yīng)緊急透析,并給予5%碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素室上性心律失??蓱?yīng)用普羅帕酮(心律平),室性心律失??蓱?yīng)用胺碘酮藥物治療無效者,可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝起搏器必要時(shí)終止透析,應(yīng)急處理,4.心律失常及其處理,,預(yù)防,去除病因,糾正電解質(zhì)、酸堿失衡,改善貧血和營(yíng)養(yǎng)不良以加強(qiáng)冠狀動(dòng)脈供血及心肌營(yíng)養(yǎng)血液透析中避免過快、過多超濾,防止血流動(dòng)力學(xué)過大變化,避免低血壓、高血壓反復(fù)嚴(yán)重心律失常不能

12、糾正者,改行腹膜透析,5.失衡綜合征及其處理,失衡綜合征是指在透析中或透析結(jié)束后不久(一般24h內(nèi))出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征,主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐,血壓升高,肌肉痙攣,嗜睡,行為異常,嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作,甚至昏迷、死亡,發(fā)生率3.4%-20%常發(fā)生于急性腎衰竭,透析前血尿素氮和肌酐較高;初次或誘導(dǎo)血液透析,或透析間期過長(zhǎng)的慢性腎衰竭患者;使用大面積透析器,血流速度大,超濾過快,透析時(shí)間過長(zhǎng)其病理生理機(jī)制改變?yōu)?/p>

13、腦實(shí)質(zhì)和腦脊液中代謝產(chǎn)物蓄積,酸中毒而引發(fā)腦水腫,5.失衡綜合征及其處理,透析時(shí)血中尿素迅速下降,由于血腦屏障的存在,腦實(shí)質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢,導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高,引起腦水腫和腦脊液壓力升高透析動(dòng)脈血pH值快速糾正,血漿碳酸氫鹽上升,動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加,腦脊液二氧化碳分壓也隨之增加,導(dǎo)致腦脊液pH值下降,腦細(xì)胞酸中毒加重酸中毒快速糾正使氧離曲線右移,血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加,導(dǎo)致腦組織缺氧,發(fā)生原因,5.失衡綜合征及其處理,

14、吸氧50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%鹽水靜注20%甘露醇快速靜注終止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通暢,給予相應(yīng)處理,應(yīng)急處理,5.失衡綜合征及其處理,首次誘導(dǎo)透析時(shí)間<2小時(shí),血流量不超過 200ml/min,BUN下降不超過30%~40% 或血漿滲透壓下降不超過25mOsm/kg.H2O,不能在誘導(dǎo)透析時(shí)使用低鈉透析應(yīng)用膜面積較小、清除率較低的透析器透析液與血液流向一致提高透析液鈉濃度,預(yù)防,6.透析器反應(yīng)

15、及其處理,包括過敏性(A型)和非特異型(B型),因常出現(xiàn)在應(yīng)用新透析器時(shí),故又稱為“首次使用綜合征”,在復(fù)用的透析器也有發(fā)生,A型反應(yīng)發(fā)生率:0.04‰,常發(fā)生于透析開始后5至30分鐘內(nèi),反應(yīng)通常比較嚴(yán)重B型反應(yīng)發(fā)生率:3%-5%,發(fā)生于透析開始后60分鐘內(nèi),反應(yīng)比較溫和,6.透析器反應(yīng)及其處理,7.發(fā)熱及其處理,致熱源反應(yīng):由于透析管路、透析器復(fù)用過程消毒不嚴(yán)格,透析液污染、透析供水管路污染等感染:無菌操作不嚴(yán)格,感染或原有感染透

16、析后擴(kuò)散警惕血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管感染!,發(fā)生原因,7.發(fā)熱及其處理,8.出血及其處理,尿毒癥患者血小板功能障礙,凝血因子異常尿毒癥患者毛細(xì)血管通透性異常透析患者長(zhǎng)期使用肝素,或肝素過量患者血管硬化彈性下降,原因及表現(xiàn),常見的有胃腸道出血、硬膜下出血、腦出血、出血性心包炎、眼底出血、皮膚出血等,8.出血及其處理,根據(jù)不同的出血部位,實(shí)施不同的處理措施,如應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、心包腔穿刺、制動(dòng)、開顱等立即終止血液透析,應(yīng)用魚精蛋

17、白中和體內(nèi)肝素,低分子肝素可以部分被魚精蛋白中和,應(yīng)急處理,8.出血及其處理,,預(yù)防,老年患者、肝病患者、血小板減少者出血風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量及種類注意有肝素相關(guān)血小板減少的患者,可改用阿加曲班抗凝高危出血者,可采用枸櫞酸局部抗凝或無肝素透析,9.溶血及其處理,管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞透析液溫度過高,如溫度在47-51ºC之間,溶血可在數(shù)小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)發(fā)生,超過51ºC可立即發(fā)生嚴(yán)

18、重溶血。一般發(fā)生在恒溫器失靈情況下低滲透析液可導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂溶血,多為配方或比例泵失誤引起。透析液受甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等污染,引起紅細(xì)胞脆性增加,導(dǎo)致溶血異型輸血,發(fā)生原因,9.溶血及其處理,臨床表現(xiàn):氣急、煩躁,胸部緊壓感、腰背痛,可伴有發(fā)冷、發(fā)熱,呼吸困難靜脈回路血液變深變黑低血壓、心律失常,有時(shí)甚至昏迷,9.溶血及其處理,立即停止血泵,夾閉血路導(dǎo)管,丟棄體外循環(huán)的血液對(duì)癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等

19、積極查找并明確溶血原因吸氧等支持治療重者應(yīng)輸入新鮮血液糾正原因后應(yīng)重新開始透析,應(yīng)急處理,9.溶血及其處理,,預(yù)防,嚴(yán)格操作規(guī)程,避免血路阻塞透析液失誤是最常見原因,應(yīng)保證透析液質(zhì)量定期檢測(cè)血透機(jī)及水處理設(shè)備嚴(yán)格查對(duì)制度,避免異型輸血,10.空氣栓塞及其處理,發(fā)生原因,空氣栓塞是較為嚴(yán)重的透析事故之一,大多與技術(shù)操作和機(jī)械裝置失誤有關(guān),雖發(fā)生率較低,但如發(fā)現(xiàn)不及時(shí),常引起死亡等嚴(yán)重后果,管路或穿刺針連接不良或有破損動(dòng)脈穿

20、刺針斜面未完全進(jìn)入血管或雙腔導(dǎo)管部分脫出沒有預(yù)沖管路或預(yù)沖不嚴(yán)格,氣體在管路內(nèi)滯留透析管路上補(bǔ)液,液體輸完未及時(shí)關(guān)閉輸液裝置,空氣進(jìn)入管路靜脈監(jiān)測(cè)器污染或靜脈壺接觸不緊密透析結(jié)束時(shí)操作失誤,空氣隨血液進(jìn)入體內(nèi)透析液內(nèi)溶解的氣體隨溫度改變而釋放出來,11.空氣栓塞及其處理,空氣栓塞的表現(xiàn)與進(jìn)入人體空氣的量、速度及栓塞部位有關(guān)。小量氣體緩慢進(jìn)入人體不致引起癥狀;如大量氣體快速進(jìn)入體內(nèi)或栓塞心、腦等重要臟器,會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果,如呼吸困

21、難、咳嗽、胸悶、氣短、面色蒼白、發(fā)紺、抽搐,甚至昏迷、死亡 立即停止血泵,將透析治療轉(zhuǎn)入旁路,透析器靜脈端朝上固定,夾 閉靜脈管路 將患者處于頭低腳高左側(cè)臥位,必要時(shí)高舉患者雙下肢 禁止心臟按壓 吸入純氧或高壓氧治療 可進(jìn)行血液灌流 對(duì)癥支持治療,應(yīng)急處理,11.空氣栓塞及其處理,,預(yù)防,嚴(yán)格操作規(guī)程開始透析前,細(xì)心檢查血管通路、穿刺針、導(dǎo)管、透析器等連接部位,務(wù)必連接緊密避免在透析管路上輸液,如必須輸液,則

22、派專人看護(hù)做好新工作人員的培訓(xùn),熟悉掌握各種操作透析過程中要認(rèn)真、按時(shí)巡視,防患于未然,透析中惡心、嘔吐較常見,發(fā)生率為10%~15%。常見原因多為低血壓、失衡綜合征、硬水綜合征、致熱源反應(yīng)等及時(shí)處理引起惡心、嘔吐的原發(fā)病因,必要時(shí)補(bǔ)充生理鹽水或高滲鹽水,如果惡心持續(xù)存在可使用止吐劑,12.惡心、嘔吐及處理,原因及處理,小 結(jié),血液透析急性并發(fā)癥是影響血液透析患者醫(yī)療安全的重要原因血液透析患者常見急性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制、臨床

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫(kù)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論