常見護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、案例分享：,護(hù)士小李為1床張婆婆安置尿管，由于張婆婆尿道口回縮，小李不小心將尿管插入了陰道，未見尿出，小李便將尿管拔出繼而插入尿道。 第二天，張婆婆出現(xiàn)了左側(cè)腰痛，呈鈍痛，與體位及活動無關(guān)，伴發(fā)熱，體溫38.7℃?；颊咄瑫r有尿頻、尿急，尿液外觀渾濁，查血常規(guī)WBC150×109/L,中性粒細(xì)胞87%，Hb123g/L，PLT130×109/L；尿常規(guī)蛋白（-），NIT(+)，WBC40～60/HP，RBC5～

2、10/BP。 主管醫(yī)生診斷：尿路系統(tǒng)感染，急性腎盂腎炎。,雖然并發(fā)癥不能避免，但通過規(guī)范操作，遵循相關(guān)原則，就可減少并發(fā)癥的發(fā)生！,,護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防,,護(hù)理操作應(yīng)該遵循的原則,1、無菌原則,無菌技術(shù)是防止一切微生物侵入機(jī)體和保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的操作技術(shù)和管理方法，是各項操作的基礎(chǔ)。,,護(hù)理操作應(yīng)該遵循的原則,2、查對原則,能否落實查對原則，是衡量護(hù)士履行職責(zé)的一把尺子，嚴(yán)格查對不僅能確?；颊哚t(yī)療安全，還能減少醫(yī)療糾

3、紛。,,護(hù)理操作應(yīng)該遵循的原則,3、預(yù)防院感原則,落實預(yù)防院感的相關(guān)要求，不要讓醫(yī)務(wù)人員成為感染傳播的途徑！,,護(hù)理操作應(yīng)該遵循的原則,4、落實評估原則,落實對操作、所需物品和藥品及患者相關(guān)方面的評估如操作最合適的方式、藥品濃度及速度、患者的意識、合作程度、操作部位的情況等，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。,,護(hù)理操作應(yīng)該遵循的原則,5、愛傷原則,愛傷雖不能直接減少并發(fā)癥的發(fā)生，但它能和諧護(hù)患關(guān)系，提高患者配合度。,,護(hù)理技術(shù)操作評價標(biāo)準(zhǔn)-定.pd

4、f,二、規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn),,常見護(hù)理操作并發(fā)癥的觀察和處理,,靜脈輸液并發(fā)癥的觀察和處理,大量不保留灌腸并發(fā)癥的觀察和處理,留置導(dǎo)尿并發(fā)癥的觀察和處理,,靜脈輸液的并發(fā)癥,靜脈輸液的并發(fā)癥包括：發(fā)熱；急性肺水腫；靜脈炎；空氣栓塞、血栓栓塞；疼痛；敗血癥；靜脈穿刺失??；導(dǎo)管堵塞；神經(jīng)損傷、藥物外滲性損傷、注射部位損傷；,一、發(fā)熱,癥狀：發(fā)冷、寒戰(zhàn)和高熱，輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時科自行恢復(fù)正常；嚴(yán)重者起初寒戰(zhàn)

5、，繼而高熱，體溫可達(dá)41℃，并伴有頭疼、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。,處理：（1）停止輸液，對癥處理（如降溫等）； （2）更換液體、輸液器； （3）保留輸液器具和溶液進(jìn)行檢查；,預(yù)防：（1）嚴(yán)格檢查藥物及器具，一針一人一用； （2）安瓿要割鋸與消毒； （3）嚴(yán)格無菌操作； （4）注意藥物配伍禁忌；,二、急性肺水腫,癥狀：突然

6、出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰。,處理：（1）減慢輸液速度，協(xié)助患者取端坐位，情況允許時雙腿下垂； （2）高流量吸氧，用20~30%酒精溶液進(jìn)行濕化； （3）配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿劑； （4）安慰病人，解除其緊張情緒；,預(yù)防：（1）控制輸液速度； （2）加強(qiáng)巡視；,三、靜脈炎,癥狀：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、

7、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。,預(yù)防：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)； （2）不在癱瘓肢體靜脈穿刺； （3）盡量不輸入非生理PH值液體； （4）嚴(yán)格控制藥物濃度和速度； （5）每瓶藥液不超過2~3種藥物； （6）外周留置針時間72~96h，盡量不選擇下肢使用留置針；,處理：（1）停止患肢輸液并抬高制動；

8、 （2）使用50%硫酸鎂濕敷、TDP燈照等；,四、空氣栓塞,癥狀：患者感到異常不適或胸骨后疼痛，隨之出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，有頻死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺源性心臟病的表現(xiàn)。,處理：（1）協(xié)助患者立即取左側(cè)頭低足高位； （2）高流量吸氧，提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)； （3）密切觀察病情及時對癥處理。,預(yù)防：（1）輸液前檢查輸

9、液器，穿刺前排盡空氣； （2）輸液中及時更換藥液，輸液完后及時拔針；,五、疼痛,預(yù)防： （1）注意藥物濃度； （2）對血管有刺激性藥液選擇大血管，減慢輸液速度；,癥狀：穿刺處或者輸液一側(cè)的肢體腫脹、疼痛。,處理：（1）減慢輸液速度； （2）發(fā)現(xiàn)腫脹者立即拔針，更換血管； （3）遵醫(yī)囑靜脈注射小劑量利多卡因；,六、藥物外滲性損傷,處

10、理： 根據(jù)滲液的性質(zhì)，分別處理（1） 化療藥物或者對局部有刺激的藥物進(jìn)行局部封閉，加強(qiáng)理療；（2）血管收縮劑用酚妥拉明5~10mg溶于20ml鹽水中作局部浸潤； （3）使用50%硫酸鎂濕敷、TDP燈照等；,預(yù)防：選擇有彈性的血管，輸液時加強(qiáng)巡視；,癥狀：一般表現(xiàn)為腫脹、脹痛、中度或重度疼痛，常為燒灼、刺痛、局部紅腫、抽無回血，皮膚暗紫、變硬。,,大量不保留灌腸的并發(fā)癥,大量不保留灌腸的并發(fā)癥包括：腸道粘膜損傷；出血；穿孔和

11、破裂；虛脫；水中毒；電解質(zhì)紊亂；排便困難；腸道感染；大便失禁；肛周皮膚擦傷；,一、腸道粘膜損傷,癥狀：下腹部疼痛，腸道少量出血。,處理：遵醫(yī)囑對癥治療。,預(yù)防：（1）插管前解釋，石蠟油潤滑肛管前段； （2）操作時手法輕柔； （3）選擇合適肛管； （4）插入深度要適宜；,二、出血,癥狀：肛門滴血或排便帶有血絲、血凝塊。,處理：遵醫(yī)囑應(yīng)用相應(yīng)的止血藥物或局部

12、治療。,預(yù)防：（1）全面評估有無禁忌癥，如痔瘡、肛門或直腸畸形、凝血機(jī)制障礙等異常； （2）加強(qiáng)心理護(hù)理； （3）操作時保護(hù)病人自尊、個人隱私； （4）插管前用液體石蠟油潤滑肛管，插管時忌暴力；,三、腸穿孔,癥狀：灌腸過程中病人突然覺得腹脹、腹痛，查體腹部有壓痛或反跳痛。腹部B超可發(fā)現(xiàn)腹腔積液。,處理：立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。,預(yù)防：（1）選擇合適的肛管；

13、 （2）插管輕緩避免重復(fù)插管； （3）遇阻力時，可移動肛管或囑患者變換體位； （4）灌入速度適中，液面距患者肛門45~60cm；,四、大便失禁,癥狀：大便不由自主地由肛門排出。,處理：床上鋪橡膠單和中單或一次性尿布，每次便后用溫水洗凈肛門周圍及臀部皮膚，保持皮膚干燥。,預(yù)防：（1）肛管排氣不超過20分鐘，必要時可隔2~3小時后重復(fù)插管排氣； （2）消除病人緊張不

14、安的情緒，鼓勵病人加強(qiáng)意識以控制排便； （3）幫助病人重建控制排便的能力，鼓勵病人盡量自己排便，助病人逐步恢復(fù)其肛門括約肌的控制能力； （4）必要時適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；,五、肛周皮膚擦傷,癥狀：肛周皮膚破潰，紅腫。,處理：TDP燈照射治療，每日2次，每次15~30分鐘，再外科無菌換藥法處理傷口。,預(yù)防：（1）肛周及時洗凈擦干，保持清潔、干燥； （2）指導(dǎo)患者正確使用便盆

15、；,,留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥,留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥包括：尿道粘膜損傷；感染；出血；暫時性功能障礙；虛脫；尿道假性通道形成；誤入陰道；,一、尿道粘膜損傷,癥狀：疼痛，尿道少量出血。,處理：輕者無需處理或?qū)ΠY治療，嚴(yán)重?fù)p傷者，需手術(shù)治療。,預(yù)防：（1）熟悉男性、女性尿道解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格按照常規(guī)操作； （2）插管前充分潤滑導(dǎo)尿管； （3）操作時手法輕柔，禁強(qiáng)行或反復(fù)插管；

16、 （4）心理護(hù)理，避免患者過度緊張； （5）下尿路不全梗阻者，可在導(dǎo)尿管前段及尿道外口涂抹少許潤滑止痛膠；,二、尿路感染,癥狀：主要癥狀為尿頻、尿急、尿痛，當(dāng)感染累及上尿道時可有寒顫、發(fā)熱，尿道口可有扁性分泌物。尿液檢查可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可見陽性結(jié)果。,處理：盡可能拔除尿管，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物。,預(yù)防：（1）嚴(yán)格無菌操作； （2）盡量避免留置尿管； （3）

17、嚴(yán)格執(zhí)行尿管護(hù)理；,三、出血,癥狀：導(dǎo)尿術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，同時排除血尿來自上尿道，即可考慮為導(dǎo)尿損乍所致。,處理：鏡下血尿無需特殊處理，嚴(yán)重者適當(dāng)使用止血藥。,預(yù)防：（1）防止尿道黏膜損傷； （2）導(dǎo)尿前糾正凝血功能； （3）選擇合適的導(dǎo)尿管，插管前充分潤滑； （4）放尿不宜過快，首次放尿不能超過1000ml；,四、虛脫,癥狀：病人突然出現(xiàn)惡心、頭暈、面色蒼