腦血管介入治療的相關(guān)并發(fā)癥吳偉

1、腦血管介入治療的相關(guān)并發(fā)癥及處理,吳　偉　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院TEL：13505311291EMAIL：wuwei7172@126.com,腦血管介入治療的相關(guān)并發(fā)癥及處理,吳　偉　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院TEL：13505311291EMAIL：wuwei7172@126.com,抗震救災(zāi)眾志成城,,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,4,腦血管介入相關(guān)并發(fā)癥,造影劑相關(guān)并發(fā)癥　心血管反應(yīng)、電生理反應(yīng)、過敏樣反應(yīng)、腎功

2、能異常、胃腸道反應(yīng)、　血液系統(tǒng)反應(yīng)穿刺點并發(fā)癥　血腫形成、穿刺點出血、腹膜后出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈血栓形成、感染治療局部并發(fā)癥　血管痙攣、頸外動脈閉塞（分支動脈）、動脈內(nèi)膜夾層、動脈穿通、支架內(nèi)血栓形成、保護傘內(nèi)血栓形成、支架遠端成角、支架展開不夠系統(tǒng)性并發(fā)癥　心動過緩、心動暫停、低血壓、心肌梗死、充血性心衰、腎功能衰竭終末器官并發(fā)癥　卒中、TIA、過度灌注綜合征、意識喪失、腦出血、癲癇發(fā)作、一過性認知障礙、

3、多發(fā)梗塞性癡呆,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,5,造影劑相關(guān)并發(fā)癥,常用造影劑：　商品名　通用名　碘比率　滲透壓　鈉含量　泛影酸　泛影酸　　1.5　　2016　　160　優(yōu)維顯　碘普胺　　3.0　　800　　　200　歐乃派克 碘海醇 3.0 844 微量 安射力 碘佛醇 3.0 702 微量 威視派克 碘克沙醇 6.0

4、 290 微量,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,6,造影劑并發(fā)癥,心血管反應(yīng) 心肌缺氧—收縮力下降 （極少見） （較細椎動脈）電生理反應(yīng) 室顫閾值降低—鈉離子有關(guān) QT間期延長 血壓心率下降,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,7,過敏樣反應(yīng) 輕度：顏面潮紅、多汗，陣發(fā)性皮膚瘙癢、鼻粘膜分泌物增多 中度

5、：惡心、頭痛、頭面部水腫、腹痛、輕度支氣管哮喘、呼吸困難、心悸 重度：心率失常、低血壓、嚴重支氣管哮喘、喉頭水腫、肺水腫、癲癇發(fā)作、甚至死亡離子型造影劑嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率0.2%，非離子型發(fā)生率0.04%發(fā)生過造影劑過敏反應(yīng)后，再次發(fā)生率為15%,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,8,,治療 輕者：觀察，一般無需特殊處理 中度：皮下或靜脈腎上腺素、苯海拉明 哮喘者吸氧、支氣管擴張劑

6、 重度：上述外，快速補液、氣管切開呼吸支持,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,9,,腎功能異常 腎臟基礎(chǔ)、造影劑超量、腎動脈血栓形成 其他危險因素：低血容量、DM、年齡>70歲，腎血流量少，使用影響腎血流的藥物（ACEI） 造影劑用量125ml時可至19%。 碘比率對腎功能的影響似無明顯差異 治療：輸液、速尿、鈣通道阻滯劑、多巴胺。甘露醇？ 腎動脈血栓形成：皮膚網(wǎng)狀青斑、腹痛、足部疼痛。嗜

7、酸粒增多伴藍趾綜合征,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,10,,胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐。 多首次使用時發(fā)生，非離子型一般少見血流系統(tǒng)反應(yīng) 對凝血功能的影響仍存爭議,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,11,穿刺相關(guān)并發(fā)癥,穿刺點出血、血腫腹膜后出血 發(fā)生原因：1、穿刺點過高；2、導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷髂動脈。 可分為穩(wěn)定型和擴展型 臨床表現(xiàn)：低血壓、下腹部疼痛、腹部膨隆和飽滿

8、治療：停用抗凝、去肝素化、補液、補血術(shù)中球囊壓迫、外科手術(shù)。,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,12,Cutdown technique,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,13,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,14,,假性動脈瘤 超聲探查發(fā)生率6%。 穿刺出血后血腫與動脈管腔之間有血流交通，形成假性動脈瘤。 患者在數(shù)天后有穿刺部位疼痛感，觸診有波動的液性包塊，聽診可聞及

9、收縮期血管雜音。 股動脈低位穿刺（股淺、股深動脈），其他因素有女性、年齡>70，DM，肥胖。 治療：超聲定向壓迫，凝血酶、帶膜支架、彈簧圈、外科修復(fù)。,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,15,,動靜脈瘺 0.4% 股動脈與股靜脈之間形成瘺管。 穿刺點過高、過低、或偏內(nèi)側(cè)、多次嘗試。 可于術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)癥狀，穿刺處持續(xù)存在的來回性血管雜音，靜脈擴張可出現(xiàn)下肢水腫或壓痛，嚴重時發(fā)生供血不足

10、可盜血現(xiàn)象。彩色多普勒診斷 較輕者可自行緩解，重者需封閉治療,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,16,,下肢缺血 <1% 鞘、導(dǎo)管與動脈直徑不匹配、原發(fā)血管病、高齡、心肌病、高凝狀態(tài)。 5P:疼痛、皮膚蒼白、麻木、無脈、皮溫低多普勒或造影明確下肢血栓，球囊擴張、溶栓、支架、血栓旋切等,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,17,,血管夾層形成 0.01%--0.4% 穿刺處

11、動脈夾層可誘發(fā)下肢遠端缺血、假性動脈瘤和動脈血栓形成。感染 <1%。 最常見金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,18,造影器材相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管扭結(jié)導(dǎo)管及導(dǎo)絲折斷導(dǎo)管內(nèi)血栓形成氣體栓子,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,19,腦血管造影相關(guān)并發(fā)癥,腦血管痙攣 多見于導(dǎo)管或?qū)Ыz的刺激，偶有造影劑引起。 更多見于腦血管介入手術(shù)中 造影中表現(xiàn)為規(guī)律而對稱類

12、似“波浪形”的局部血管的不規(guī)則狀，嚴重者可出現(xiàn)血管完全閉塞。 初學(xué)者誤為動脈硬化性狹窄。 痙攣時間長時可造成腦缺血或卒中發(fā)生。 回撤導(dǎo)管，導(dǎo)絲。 罌粟堿可硝酸甘油,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,20,,缺血性腦卒中 缺血DSA應(yīng)關(guān)注的重點 多由術(shù)中血管壁斑塊脫落或?qū)Ч鼙谏涎ㄐ纬桑俨糠钟蓺馑ㄔ斐?防患于未然：1、肝素化； 2、主動脈弓的造影；

13、 3、嚴防管道內(nèi)氣泡的存在、接管時仔細 （有氣泡并不可怕，可怕的是你沒發(fā)現(xiàn)）,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,21,,迷走反射 拔鞘時及拔鞘后加壓包扎時 血壓下降、心率下降，出冷、蒼白、四肢濕冷等休克癥狀。 特別是高齡、心功不全的患者。 阿托品，補充血容量。拔鞘時利多卡因局部浸潤。,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,22,,皮質(zhì)盲 短

14、暫性認知功能障礙 可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，多可完全恢復(fù)。 機制不清，可能與造影劑濃度及劑量，或血管痙攣，微栓子脫落有關(guān) 補液擴容、低分子肝素,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,23,頸動脈支架相關(guān)并發(fā)癥,頸動脈竇反應(yīng) 頸動脈分叉處球囊擴張或支架置入時對血管壁的牽拉和擴張，刺激壓力感受器，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增加，可導(dǎo)致低血壓、心動過緩、甚至心搏暫停。有時可進一步導(dǎo)致充血性心力衰竭或心肌梗死。心動過緩和心跳驟

15、停的防治 球囊擴張前1min靜推阿托品0.5mg或1mg 高危病人置臨時起博器 咳嗽，拍胸,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,24,,圍手術(shù)期低血壓 多與心動過緩有關(guān)。 看病人反應(yīng)，咳嗽，拍胸 阿托品升心率 大量輸液 短期使用血管收縮藥物---多巴胺 （注意過度灌注的發(fā)生） 收縮壓應(yīng)在100mmHg以上 術(shù)后2周血壓一般恢復(fù)至術(shù)前水平,20

16、24/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,25,,術(shù)后高血壓的處理 更為可怕。可發(fā)生過度灌注，或腦出血 收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下 尼莫同 壓寧定,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,26,,過度灌注綜合征 發(fā)生率不高，但死亡率和致殘率較高 長期低血流灌注導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂 表現(xiàn)：嚴重的單側(cè)頭痛、面眼疼痛、EP、因腦水腫或出血引起的局灶體征。 危險因素：狹窄嚴重（&g

17、t;90%），側(cè)枝循環(huán)差、術(shù)中及術(shù)后高血壓、抗凝過度等 預(yù)防：1、術(shù)前全面評估（側(cè)枝循環(huán)、腦血管反應(yīng)性、動力儲備、血壓、凝血狀態(tài)等）2、術(shù)中TCD監(jiān)測血流改變，術(shù)后灌注成象，3、控制血壓（120/80mmHg）4、抗凝適量。5、發(fā)生導(dǎo)常時CT、MRI灌注檢查、6、自由基清除劑（必存）,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,27,,,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,28,,一過性腦缺血發(fā)作或腦梗死 治

18、療后查體。 注意新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、意識改變或癲癇發(fā)作 血管受損、栓子脫落腦出血 頭痛、意識改變。 治療后復(fù)查CT 危險因素；治療血管為次全閉塞、過度抗凝和抗血小板、血壓控制不良、新近發(fā)生的腦梗死介入,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,29,,血管痙攣 介入操作的血管或其遠端分支，常見于頸內(nèi)動脈，支架釋放的遠端 應(yīng)與頸動脈夾層、保護裝置內(nèi)栓、支架內(nèi)血栓形成鑒別。 撤出保

19、護傘、或?qū)Ч?硝酸甘油、罌粟堿 血流明顯減少時可額外肝素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,30,,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,31,,動脈內(nèi)膜夾層形成 好發(fā)部位與血管痙攣的好發(fā)部位基本相同 血管的過度擴張、治療部位遠端未被支架覆蓋的斑塊受到擠壓、保護裝置釋放后的移位、導(dǎo)絲的損傷 治療： 輕者不引起明顯管腔狹窄、無明顯造影劑留滯。 血流受影

20、響額外抗凝 重者支架治療,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,32,,支架內(nèi)血栓形成保護傘內(nèi)血栓形成 支架展開不充分、結(jié)構(gòu)異常、存在形成血栓的誘因 抽吸導(dǎo)管抽吸 檢查抗凝 抽吸后回收保護傘,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,33,,動脈穿孔 頸動脈少見 頸動脈分叉處明顯鈣化、大塊斑塊、嚴重狹窄。避免過度擴張,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,34,,支架移位

21、支架遠端成角主動脈弓損傷脊髓損傷,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,35,顱內(nèi)血管支架相關(guān)并發(fā)癥,血管破裂 原因：1、顱內(nèi)血管解剖特點，2、支架選擇過大，3、球擴支架的球囊擴張壓力過大、過快，4、操作過程動作粗暴，推進導(dǎo)管導(dǎo)絲的動作不當(dāng) 預(yù)防：支架選擇、擴張壓力謹慎、避免導(dǎo)絲突然、過度移動。路圖下小心謹慎,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,36,,,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病

22、科,37,,,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,38,,穿支動脈閉塞 大腦中動脈M1段、基底動脈 編織支架網(wǎng)孔大，網(wǎng)絲小 穿支動脈開口覆蓋50%，不影響穿支動脈血流 注意“除雪機”效應(yīng),2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,39,,再狹窄 國外9%無癥狀再狹窄，6%出現(xiàn)癥狀性再狹窄。國內(nèi)報道再狹窄率14-20%，但大多再狹窄（61%）無癥狀危險因素：DM、血管管徑小、術(shù)后殘余狹窄大

23、于30%預(yù)防措施：術(shù)中操作謹慎、減少血管損傷；術(shù)后規(guī)范抗凝抗血小板、DM控制血糖水平。支架充分展開，減少殘余狹窄？藥物洗脫支架？,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,40,我們的經(jīng)驗教訓(xùn),造影劑嘔吐：1例術(shù)中造影劑嚴重反應(yīng)：1例術(shù)后一過性認知障礙：2例術(shù)后失眠1例術(shù)后低血壓4例術(shù)后心動過緩5例皮膚粘膜牙齦出血2例消化道出血1例過度灌注綜合癥？1例支架處血栓形成？1例,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦