冠心病介入治療操作要點(diǎn)和并發(fā)癥防治

1、2024/3/28,301-IGC,1,冠心病介入治療的操作要點(diǎn)和并發(fā)癥防治盧 才 義解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所,2024/3/28,301-IGC,2,一 、冠心病介入治療策略（一）整體評(píng)價(jià)和治療決策,2024/3/28,301-IGC,3,1．評(píng)價(jià)心功能狀態(tài)LVEF ? 40% 安全LVEF ? 40% 危險(xiǎn) LVEF ? 30% IABP,2024/3/28,301-IGC,4,

2、2．評(píng)價(jià)左主干無保護(hù)左主干 危險(xiǎn)左主干分叉病變 危險(xiǎn)左主干復(fù)雜病變 危險(xiǎn),2024/3/28,301-IGC,5,3．評(píng)價(jià)右冠、前降支和回旋支開口指引導(dǎo)管損傷鈣化病變夾層斑塊移位再狹窄率,2024/3/28,301-IGC,6,4．評(píng)價(jià)血管開通后再灌注損傷程度左室功能障礙高度狹窄缺血再灌注損傷術(shù)中術(shù)后低心排,2024/3/28,301-IGC,7,5．分析所有病變特點(diǎn)對(duì)全部病

3、變分型操作失敗或并發(fā)癥對(duì)全局和病情的影響,2024/3/28,301-IGC,8,6．考慮病人整體病情左室功能狀況 心肌梗死病史肺功能狀況 糖尿病及其并發(fā)癥腎功能狀況 血脂狀況凝血管功能狀況 年齡和性別心絞痛病史

4、 一般狀況,2024/3/28,301-IGC,9,7．危險(xiǎn)性分層和內(nèi)外科治療比較高危病人高危病變高危環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、利益、經(jīng)濟(jì)比例,2024/3/28,301-IGC,10,（二）制訂介入治療策略,2024/3/28,301-IGC,11,1．先處理“罪犯病變”急性心肌梗死病變致心絞痛病變不穩(wěn)定斑塊病變次全閉塞病變血栓病變痙攣病變,2024/3/28,301-IGC,12,2．先處理受血血管完全閉塞血管次全閉

5、塞血管逆灌注血管低壓灌注血管,2024/3/28,301-IGC,13,3．先處理完全閉塞病變是受血血管是完全性血運(yùn)重建的先決條件是處理其他病變的安全保證成功和失敗都可成為治療終點(diǎn),2024/3/28,301-IGC,14,4．先處理主要血管病變同等病變程度下先處理支配范圍大的主要血管病變分叉病變者優(yōu)先保證主支血管處理成功左主干合并其他血管病變者先處理左主干病變左主干合并不能手術(shù)的多支病變者只處理左主干,2024

6、/3/28,301-IGC,15,5．先處理遠(yuǎn)端病變 除非左主干病變和大血管開口病變，當(dāng)一根血管多處病變時(shí)，先處理遠(yuǎn)端病變，再處理近端病變，預(yù)擴(kuò)張除外同等重要的分叉病變，先處理成角分支，再處理直分支,2024/3/28,301-IGC,16,6．先排除血管痙攣對(duì)有疑問的病變，先以硝酸甘油解除血管痙攣，再評(píng)價(jià)病變的特點(diǎn),2024/3/28,301-IGC,17,7．先處理血栓性病變多種病變共存時(shí)，先處理血栓性病變，再處理其

7、他病變,2024/3/28,301-IGC,18,（三）確定介入治療方法,2024/3/28,301-IGC,19,1．血管入路橈動(dòng)脈徑路、股動(dòng)脈徑路動(dòng)脈異?；虿∽兺ǖ勒加貌僮髡吡?xí)慣病人要求其他原因,2024/3/28,301-IGC,20,2．操作危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)處理每個(gè)病變出現(xiàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥的比例多大處理某個(gè)病變失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)時(shí)，是否危及病人生命處理某個(gè)病變出現(xiàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，是否具備補(bǔ)救措施處理某個(gè)病變出現(xiàn)最嚴(yán)

8、重并發(fā)癥時(shí)，是否能夠及時(shí)補(bǔ)救,2024/3/28,301-IGC,21,3．預(yù)計(jì)治療終點(diǎn)不完全血運(yùn)重建終點(diǎn)完全血運(yùn)重建終點(diǎn)操作失敗終點(diǎn)姑息性治療終點(diǎn)操作并發(fā)癥終點(diǎn)保護(hù)性治療終點(diǎn),2024/3/28,301-IGC,22,4．預(yù)計(jì)并發(fā)癥的處理準(zhǔn)備指引導(dǎo)管致血管開口夾層指引導(dǎo)絲致血管痙攣、夾層、穿孔球囊預(yù)擴(kuò)張致血管夾層或破裂支架嵌頓、脫載、夾層、血栓形成保護(hù)性導(dǎo)絲斷裂分支血管喪失嚴(yán)重心律失常重度低血壓狀態(tài)急

9、性心包填塞急性血栓形成失血性休克,2024/3/28,301-IGC,23,5．預(yù)期治療結(jié)果完全成功部分成功遺留臨界以下病變遺留小血管病變高再狹窄率,2024/3/28,301-IGC,24,二、指引導(dǎo)管操作要點(diǎn)1．根據(jù)主動(dòng)脈根部選擇指引導(dǎo)管主動(dòng)脈根部正常但偏小 小號(hào)主動(dòng)脈根部正常 中號(hào)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 大號(hào),2024/3/28,301-IGC,25,2．根據(jù)冠脈左主干和右冠開口選擇指引

10、導(dǎo)管向上向后開口 AL正?；蛩介_口 JL/JR向下開口 JL/JR小開口 側(cè)孔短開口 短頭,2024/3/28,301-IGC,26,3．根據(jù)病變特點(diǎn)選擇指引導(dǎo)管完全或次全閉塞、鈣化病變 高支撐力回旋支病變 AL/BX開口病變 短頭/軟頭,2024/3/28,301-IGC,27,4．根據(jù)血管入路選擇指引導(dǎo)管股動(dòng)脈 JL/JR、AL/AR、XB橈動(dòng)脈 JFL/JFR、AL/AR、XB,

11、2024/3/28,301-IGC,28,5．特殊指引導(dǎo)管操作要點(diǎn)AL/AR 導(dǎo)管前送-管尖后退，導(dǎo)管回撤-管尖前進(jìn) 進(jìn)口和出口，旋轉(zhuǎn)操作AL 既可用于左冠，右可用于右冠XB 只用于左冠AR 支撐力不如ALJFR/JFL 用于橈動(dòng)脈入路,2024/3/28,301-IGC,29,三、指引導(dǎo)絲操作要點(diǎn),2024/3/28,301-IGC,30,1．根據(jù)病變特點(diǎn)選擇指引導(dǎo)絲多數(shù)病變 軟

12、頭導(dǎo)絲完全/次全閉塞 中硬導(dǎo)絲鈣化病變 涂層或超滑導(dǎo)絲慎用極硬、極滑導(dǎo)絲,2024/3/28,301-IGC,31,2．根據(jù)血管和病變特點(diǎn)對(duì)指引導(dǎo)絲成形導(dǎo)絲病變成形 I級(jí)彎曲 血管直徑/病變性質(zhì)/導(dǎo)絲用途導(dǎo)絲血管成形 II級(jí)彎曲 血管角度/近端距離/與病變關(guān)系順成形：I、II級(jí)彎曲在一個(gè)平面、一個(gè)方向逆成形：I、II級(jí)彎曲在不同平面和不同方向,2024/3/28,301-IGC,32,3．不同指引導(dǎo)絲的操作要

13、點(diǎn)進(jìn)入靶血管：透視體位、I級(jí)彎曲方向進(jìn)入靶病變：透視體位、I級(jí)彎曲方向永遠(yuǎn)旋轉(zhuǎn)性前進(jìn)保護(hù)I級(jí)彎曲旋轉(zhuǎn)的傳導(dǎo)性預(yù)計(jì)性和可控制性阻力軟頭導(dǎo)絲送至血管最遠(yuǎn)端硬頭導(dǎo)絲送至血管次遠(yuǎn)端,2024/3/28,301-IGC,33,4．增加指引導(dǎo)絲張力的方法增加推送力更換硬頭導(dǎo)絲/高扭力導(dǎo)絲球囊支撐,2024/3/28,301-IGC,34,5．驗(yàn)證導(dǎo)絲走行于靶血管遠(yuǎn)端的方法冠脈血管解剖特點(diǎn)與造影結(jié)果比較導(dǎo)絲走行病變遠(yuǎn)

14、端無阻力導(dǎo)絲進(jìn)入多個(gè)方向血管分支撤出導(dǎo)絲遠(yuǎn)端血管顯影小球囊低壓預(yù)擴(kuò)張后血管遠(yuǎn)端顯影對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈造影遠(yuǎn)端逆顯影,2024/3/28,301-IGC,35,6．保護(hù)性導(dǎo)絲的操作要點(diǎn)選擇BMW導(dǎo)絲作為保護(hù)性導(dǎo)絲只作II級(jí)成形必要時(shí)亦只作有限的I級(jí)成形盡量送入保護(hù)血管遠(yuǎn)端低壓擴(kuò)張主支支架減輕壓迫先經(jīng)送入第2根導(dǎo)絲后再撤出保護(hù)導(dǎo)絲回撤保護(hù)導(dǎo)絲時(shí)防止指引導(dǎo)管嵌頓,2024/3/28,301-IGC,36,四、球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)

15、,2024/3/28,301-IGC,37,1．支撐導(dǎo)絲的球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn)只送至病變近端充分支撐導(dǎo)絲頭端避免無導(dǎo)絲保護(hù)下將球囊送入病變證實(shí)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端位置后才通過病變,2024/3/28,301-IGC,38,2．預(yù)擴(kuò)張球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)對(duì)復(fù)雜病變盡量采用0.8：1.0的球囊預(yù)擴(kuò)張盡量減少預(yù)擴(kuò)張次數(shù)預(yù)擴(kuò)張應(yīng)盡量充分到足以順利通過支架嚴(yán)格判斷“支架樣擴(kuò)張”效果對(duì)分叉病變預(yù)擴(kuò)張判斷斑塊移位對(duì)左主干病變、鈣化病變應(yīng)充分預(yù)擴(kuò)

16、張,2024/3/28,301-IGC,39,3．對(duì)吻擴(kuò)張球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn)選用7F指引導(dǎo)管使用已擴(kuò)張球囊時(shí)，先到位1個(gè)再送另一個(gè)主支、分支使用不同直徑的球囊主支、分支球囊使用不同的擴(kuò)張壓力,2024/3/28,301-IGC,40,4．支架整形球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)只用于長支架膨脹不全時(shí)只使用耐高壓球囊球囊兩端盡量不超出支架透視下低壓定位后高壓擴(kuò)張,2024/3/28,301-IGC,41,5．切割球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)充

17、分估計(jì)血管和病變的通過性用于開口病變、彈性回縮病變、管狀病變、部分鈣化病變、再狹窄病變球囊與血管直徑比例為1.0?1.1:1.0緩慢逐步加壓最滿意膨脹的低壓擴(kuò)張多方向擴(kuò)張?jiān)讵M窄病變透視下擴(kuò)張防止移位,2024/3/28,301-IGC,42,五、支架導(dǎo)管操作要點(diǎn),2024/3/28,301-IGC,43,1．根據(jù)病變特征選擇支架大血管、主支、開口、管狀病變 管狀支架分叉病變 大網(wǎng)眼支架彎曲病變 混合支架長

18、病變 混合支架鈣化病變 小網(wǎng)眼支架血栓病變 小網(wǎng)眼支架,2024/3/28,301-IGC,44,2．根據(jù)血管特征選擇支架彎曲血管 混合支架成角開口血管 混合支架小血管病變 涂層支架,2024/3/28,301-IGC,45,3．“點(diǎn)狀”支架術(shù)操作要點(diǎn)將導(dǎo)絲頭端不透X光段置于病變處準(zhǔn)確判斷病變長度考慮不同支架的擴(kuò)張縮短率準(zhǔn)確定位支架近遠(yuǎn)端透視下擴(kuò)張防止支架移位近端高壓擴(kuò)張貼靠和制作錐形,2024/3/

19、28,301-IGC,46,4．長支架術(shù)操作要點(diǎn)保證指引導(dǎo)管良好的支撐性對(duì)病變?nèi)踢M(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張選擇順應(yīng)性好的軟支架必要時(shí)對(duì)支架進(jìn)行有限塑形調(diào)整指引導(dǎo)管/震蕩支架導(dǎo)管/令病人深吸氣保證指引導(dǎo)管位置穩(wěn)定，增加支架導(dǎo)管推送張力深插指引導(dǎo)管提供強(qiáng)大支撐力充分考慮支架不能到位時(shí)成功回撤的可能性,2024/3/28,301-IGC,47,5．小血管支架操作要點(diǎn)充分預(yù)擴(kuò)張選用涂層支架支架與血管比例1.1:1.0采用點(diǎn)狀支

20、架術(shù)充分高壓膨脹支架,2024/3/28,301-IGC,48,6．直接支架術(shù)操作要點(diǎn)準(zhǔn)確判斷血管和病變通過率準(zhǔn)確選擇支架長度和直徑有效保護(hù)分支準(zhǔn)確定位支架近端充分?jǐn)U張支架近端高壓擴(kuò)張貼靠和制作錐形,2024/3/28,301-IGC,49,7．鈣化病變支架術(shù)操作要點(diǎn)準(zhǔn)確判斷鈣化程度正確使用旋切、旋磨術(shù)充分考慮外科搭橋的利益充分預(yù)擴(kuò)張充分膨脹支架仔細(xì)評(píng)價(jià)和妥善處理預(yù)擴(kuò)張和支架擴(kuò)張?jiān)斐傻膴A層,2024/3/2

21、8,301-IGC,50,8．分叉病變支架術(shù)操作要點(diǎn)對(duì)分叉病變正確分型盡量少用Y形支架術(shù)盡量采用T形支架代替褲腿支架區(qū)分真分叉和假分叉病變對(duì)重要分支充分預(yù)擴(kuò)張有效保護(hù)主要分支接受滿意的分支擴(kuò)張效果同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架交換導(dǎo)絲后充分預(yù)擴(kuò)張支架網(wǎng)眼正確使用對(duì)吻擴(kuò)張技術(shù),2024/3/28,301-IGC,51,9．開口病變支架術(shù)操作要點(diǎn)除外嚴(yán)重鈣化病變充分預(yù)擴(kuò)張支架與血管直徑1.1:1.

22、0充分考慮支架擴(kuò)張縮短率保證支架近端突出開口1?2mm放置回旋支或前降支開口支架前，先處理好對(duì)側(cè)血管的病變,2024/3/28,301-IGC,52,10．血栓病變支架術(shù)操作要點(diǎn)以預(yù)擴(kuò)張球囊通過病變充分預(yù)擴(kuò)張貼靠血栓支架長度蓋過血栓和病變?nèi)L支架與血管直徑比例1：1盡量選用小網(wǎng)眼管狀支架充分?jǐn)U張支架良好貼靠血管壁,2024/3/28,301-IGC,53,六、臨時(shí)起搏導(dǎo)管操作要點(diǎn),2024/3/28,301-IGC,

23、54,1．預(yù)置臨時(shí)起搏導(dǎo)管的指征心動(dòng)過緩右冠/回旋支優(yōu)勢(shì)病變多支病變高危病人,2024/3/28,301-IGC,55,2．臨時(shí)起搏導(dǎo)管入路選擇常規(guī)股靜脈須長期留置者鎖骨下靜脈,2024/3/28,301-IGC,56,3．臨時(shí)起搏導(dǎo)管的放置要點(diǎn)選用柔軟電極導(dǎo)管穩(wěn)定放置于右室心尖部調(diào)整導(dǎo)管張力試起搏參數(shù)良好必要時(shí)縫合固定電極導(dǎo)管和鞘管,2024/3/28,301-IGC,57,七、豬尾和冠脈造影導(dǎo)管操作要點(diǎn),

24、2024/3/28,301-IGC,58,1．左心室造影操作要點(diǎn)在右前斜位操作在收縮期進(jìn)入左心室調(diào)整導(dǎo)管位置吸氣末屏息攝影,2024/3/28,301-IGC,59,2．腎動(dòng)脈造影操作要點(diǎn)左前斜20度操作豬尾導(dǎo)管放置第2腰椎間隙,2024/3/28,301-IGC,60,3．雙冠狀動(dòng)脈同時(shí)造影操作要點(diǎn)采用6F普通造影導(dǎo)管根據(jù)側(cè)枝循環(huán)時(shí)間確定推注造影劑的延遲時(shí)間盡量減少造影劑用量和注射時(shí)間正確掌握電影時(shí)間,202

25、4/3/28,301-IGC,61,八、主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn),2024/3/28,301-IGC,62,1．預(yù)置主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管心源性休克低血壓狀態(tài)高危病人復(fù)雜病變?cè)俟嘧p傷病人,2024/3/28,301-IGC,63,2．術(shù)中緊急主動(dòng)脈球囊反搏嚴(yán)重并發(fā)癥：痙攣、夾層、血栓、心肌梗死穿刺血管前壁一針見血,2024/3/28,301-IGC,64,3．術(shù)后保護(hù)性主動(dòng)脈球囊反搏低血壓狀態(tài)再灌注損傷低心排狀態(tài)

26、急性心肌梗死,2024/3/28,301-IGC,65,4．主動(dòng)脈球囊反搏操作要點(diǎn)3mm皮膚切口8F鞘管球囊遠(yuǎn)端置于降主動(dòng)脈起始部充分排氣根據(jù)情況以心電和血壓觸發(fā)調(diào)整充放氣時(shí)間,2024/3/28,301-IGC,66,九、病人術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處理要點(diǎn),2024/3/28,301-IGC,67,1．術(shù)前準(zhǔn)備口服抵克力得練習(xí)排便、排尿術(shù)前12小時(shí)半量軟食、禁水停用B阻滯劑,2024/3/28,301-IGC,68

27、,2．術(shù)中用藥肝素硝酸甘油阿脫品多巴胺低分子右旋糖苷,2024/3/28,301-IGC,69,3．術(shù)后處理停用肝素4小時(shí)靜滴低分子右旋糖苷測(cè)定PTT穿刺點(diǎn)利多卡因局麻心電血壓監(jiān)測(cè)下拔除鞘管充分壓迫止血后加壓包扎1小時(shí)后靜脈肝素，維持PTT2倍肢體制動(dòng)12?24小時(shí),2024/3/28,301-IGC,70,4．術(shù)后用藥阿司匹林 長期抵克力得 1月每周粒細(xì)胞 4周調(diào)脂治療調(diào)整心肌代謝治療,