冠脈介入并發(fā)癥的防治趙課件

1、冠脈介入診療并發(fā)癥及其處理,,,PCI并發(fā)癥的分類,冠脈并發(fā)癥： 冠脈撕裂，夾層；血栓形成；無復(fù)流 ；穿孔；冠脈痙攣；氣栓；冠脈急性閉塞；分支閉塞；心臟并發(fā)癥： 心律失常；心衰；低血壓（休克）；　血管迷走反射。,PCI并發(fā)癥的分類,外周并發(fā)癥： 出血；血腫；假性動脈瘤； 動靜脈瘺；栓塞現(xiàn)象；上肢末端缺血器械相關(guān)并發(fā)癥： 導(dǎo)管，導(dǎo)絲打結(jié)及折斷；支架脫落；造影劑相關(guān)并發(fā)癥： 過敏；腎功能損害,冠脈撕裂，夾層,發(fā)生

2、因素：病變形態(tài): 嚴(yán)重扭曲、成角病變（＞45）、彌漫長病變、嚴(yán)重鈣化病變、偏心狹窄病變及慢性閉塞病變。操作:導(dǎo)管（操作粗暴）；導(dǎo)絲（硬+滑）；球囊支架（直徑或壓力過大）；旋磨器械；超聲探頭等,,,,,夾層分型,A:注射造影劑時僅見內(nèi)膜下小的透亮雙軌， 造影劑無殘留B：雙軌增大，無或僅有輕度造影劑殘留C：形成分離的帽狀，持續(xù)造影劑殘留D：螺旋形充盈缺損E：新的持續(xù)充盈缺損F：非A-E型，但血流完全中斷,,不增加死亡率

3、,,易出現(xiàn)急性閉塞，需處理,,血管立即閉塞,,夾層防治,預(yù)防： 分析病變特點；輕柔規(guī)范操作；合理選擇器械。處理： 小血管（直徑<2.5mm）：球囊低壓力長時間擴張。 大血管：支架植入。 非致閉塞性夾層多可自愈。,A: RCA病變 B：2.5 x 20mmm balloon 預(yù)擴張 C：2.5 x 15mm stent 10atm ，近段夾層形成 D－E：d－p植入3.0 x 24mm、3.5

4、 x 9mm、 3.5 x 8mm支架，夾層消失,A,E,D,C,B,,,血栓,發(fā)生因素： 肝素用量不足；高凝狀態(tài)；撕裂；支架（SST)預(yù)防： 肝素、阿司匹林、氯吡格雷； 操作：避免撕裂，合適支架大小及壓力 處理： 血栓抽吸；IIb/IIIa受 體拮抗劑（欣維寧）；支架（撕裂）；,,A右冠狹窄，PDA近段狹窄B 3.0x24mm Taxus C 術(shù)后8h出現(xiàn)胸痛，復(fù)查CAG示支架內(nèi)血栓形成D

5、處理：肝素抗凝，3.5x12mm NC Stormer balloon 支架內(nèi)dis－pro擴張12atm，復(fù)查殘余狹窄 0% TIMI III flow; 但仍有支架內(nèi)血栓， 3.5x16mm Taxus 14atm 30 s（distal） 3.5x12mm Taxus 14atm 30 s（proximal），結(jié)果滿意,A,D,C,B,痙攣,發(fā)生因素：器械刺激；病變；預(yù)防：輕柔操作；處理：硝酸甘油、維拉帕米等,氣栓,發(fā)生因素：

6、注射造影劑時空氣混入預(yù)防：系統(tǒng)排空，抽回血處理：少量無需處理，量大時抽吸血液或造影劑趕出氣泡,無 復(fù) 流,表現(xiàn)為血管開通后嚴(yán)重的微血管功能障礙機制不明確，為多因素結(jié)果（血管痙攣、遠(yuǎn)段血栓、氧自由基損傷等）臨床因素： AMI、MI后心絞痛等 造影因素：接近閉塞、潰瘍、血栓、鈣化 操作因素：旋磨；旋切預(yù)防： 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，操作（大球囊，低壓力），充分抗凝和抗血小板處理： 異博定；硝普鈉；腺苷；尼可地

7、爾；循環(huán)支持,穿 孔,發(fā)生因素： 鋼絲、球囊或支架因素；鈣化\扭曲\成角\CTO病變；旋磨預(yù)防： 選擇合適器械、輕柔操作； CTO時真假腔的判斷：多體位造影、看導(dǎo)絲頭、對側(cè)造影處理： 很小的無需特殊處理； 球囊擴張封堵破孔 帶膜支架仍出血不止考慮中和肝素（魚精蛋白），心包引流，外科；,,,A: LAD病變 B 2.0x20 balloon 10atm，C :3.0x18mm sten

8、t 18atmD:3.0x15mm balloon 25atm 后擴張E:冠脈穿孔破裂,How to do next？,A,B,C,D,E,16atm擴張帶膜支架,結(jié)果,冠脈急性閉塞,介入治療最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是死亡主要原因，大多數(shù)發(fā)生在導(dǎo)管室，極少數(shù)在術(shù)后6-12h閉塞原因：夾層、血栓、痙攣等臨床表現(xiàn)：胸痛、ST變化、心律失常，嚴(yán)重時血壓下降、室顫、心室停搏，最終死亡,急性閉塞處理,處理誘因冠脈痙攣：冠脈內(nèi)硝酸甘油、肝

9、素冠脈血栓或栓塞：球囊重復(fù)擴張、可植入支架；IIb/IIIa受體拮抗劑冠脈夾層：支架。其它：IABP、抗凝、內(nèi)科處理無效－急診CABG。,分支閉塞,發(fā)生因素： 分叉病變預(yù)防 判斷受影響可能； 保護(hù)導(dǎo)絲。處理 送入導(dǎo)絲、球囊擴張、支架植入。,迷走反射,發(fā)生因素　迷走神經(jīng)亢進(jìn)，疼痛刺激，股動脈壓迫用力過大等．預(yù)防　充分局麻，避免過度用力壓迫止血等處理　阿托品，多巴胺等,出血，血腫，假性動脈

10、瘤，動靜脈瘺,發(fā)生因素　凝血功能差，穿刺不當(dāng)，動脈壓迫不當(dāng)，包扎不當(dāng)，壓迫或制動時間不足，患者配合欠佳，不適當(dāng)使用抗凝藥，肥胖，皮下組織疏松等．預(yù)防　熟練穿刺技術(shù)，正確壓迫止血和制動，合理用藥等．處理　壓迫，超聲指導(dǎo)下注射凝血酶，外科手術(shù)．,,,栓 塞,發(fā)生因素　靜脈炎，下肢靜脈血栓，高凝狀態(tài)，長時間下肢制動，主動脈斑塊脫落，心房血栓，支架脫落于外周等預(yù)防　橈動脈入路，抗凝，盡量減少制動時間，輕柔規(guī)范操作等處理　不嚴(yán)

11、重的不必處理，抗凝，溶栓，介入或外科取栓等,上肢末端缺血,發(fā)生因素： 上肢雙血管病變，多次橈動脈穿刺，橈動脈閉塞，血腫，包扎過緊，包扎時間過長，腕管綜合征等預(yù)防：　ALLEN試驗，避免反復(fù)穿刺，避免包扎過緊過長，觀察肢端膚色、血管搏動等處理：松解包扎，外科手術(shù)等,指由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜等組成的所有密閉的解剖空間即筋膜室內(nèi)，任何原因造成的組織間隙壓力超過灌注壓，導(dǎo)致筋膜室內(nèi)組織（如肌肉神經(jīng)等）因急性缺血所致的一系列征候

12、群。,骨筋膜室綜合征,處理：早期發(fā)現(xiàn)去除病因：止血減壓：穿刺放血 切開負(fù)壓引流,導(dǎo)管，導(dǎo)絲打結(jié)及折斷,發(fā)生因素　器材、操作因素：扭力傳送預(yù)防　避免同向多圈扭轉(zhuǎn)，邊支保護(hù)導(dǎo)絲未撤出避免高壓釋放主支支架等處理　導(dǎo)管打折時反向扭轉(zhuǎn)使扭折處旋正，小心連導(dǎo)絲一起撤出； 導(dǎo)絲斷裂可植入支架使之貼壁．,支架脫落,發(fā)生因素　冠狀動脈鈣化，迂曲；指引導(dǎo)管支撐力較差；直接植入支架；球囊預(yù)擴張不充分等預(yù)防　導(dǎo)管及支架

13、選擇，雙導(dǎo)絲技術(shù)，充分預(yù)擴，避免用力送入或回撤支架等處理　小球囊低壓支架內(nèi)擴張取出，雙導(dǎo)絲絞轉(zhuǎn)取出，抓取器取出，就地釋放，推至遠(yuǎn)端并用球囊擠壓使之貼壁,造影劑過敏,發(fā)生因素 過敏體質(zhì)，離子型造影劑等預(yù)防 病史，非離子型造影劑，預(yù)防用抗過敏藥處理 糖皮質(zhì)激素，腎上腺素，氨茶堿，氣管切開等,腎功能損害,CIN：排除其它病因+Cr升高44.2umol/L或比基礎(chǔ)值上升25%以上發(fā)生因素　原有腎損害，低灌注，離子型