椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥防治

1、椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥防治,,定義： 指椎管內(nèi)注射藥物（麻醉藥物及相關(guān)藥物）所引起的生理反應(yīng)、毒性作用以及技術(shù)操作給機(jī)體帶來的不良影響。目的：希望引起大家對(duì)椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的密切關(guān)注和深度思考，明確椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的基本防治原則、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)并最大程度地改善患者的預(yù)后。,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,全脊髓麻醉,惡心嘔吐,尿潴留,,3,,,,2,1,,6,,異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯,4,5,,,,1,生理效應(yīng)相關(guān)并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

2、,低血壓： 廣泛的阻滯平面、原有的低血容量、術(shù)前合并應(yīng)用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物、高體重指數(shù)、老年患者、聯(lián)合應(yīng)用區(qū)域阻滯或全麻。麻醉后交感神經(jīng)受阻滯致血管張力降低是產(chǎn)生低血壓的基本原因。 心動(dòng)過緩： 廣泛的感覺阻滯平面、應(yīng)用受體阻滯劑、年輕人、原有心動(dòng)過緩。心跳驟停： 脊椎麻醉、進(jìn)行性發(fā)展的心動(dòng)過緩、髖關(guān)節(jié)手術(shù)、老年人。,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,預(yù)防措施： 防止阻滯平面過廣 糾正低血

3、容量 美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目中規(guī)定，產(chǎn)科病人在實(shí)施椎管內(nèi)麻醉前必須經(jīng)靜脈注入1000ml液體。 國(guó)內(nèi)外大量臨床實(shí)踐證明，椎管內(nèi)麻醉前注入一定量晶體液或膠體液可減少麻醉后低血壓的發(fā)生率，因此椎管內(nèi)麻醉時(shí)必須補(bǔ)充足夠的液體應(yīng)視為常規(guī)。,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,關(guān)鍵在于增加回心血量和治療嚴(yán)重的心動(dòng)過緩。一般治療包括：吸氧、頭低位、加快輸液等。 血管活性藥物使用原則：（1）健康人輕到中度的非進(jìn)行性低血壓可暫

4、不處理，密切觀察；（2）中度到重度或迅速進(jìn)展的低血壓和（或）心動(dòng)過緩可適量應(yīng)用 血管活性藥物（麻黃堿、苯腎；山莨菪堿、阿托品、異丙腎上腺素）（3）嚴(yán)重者應(yīng)首先立即應(yīng)用腎上腺素，必要時(shí)進(jìn)行完整的心肺復(fù)蘇。（4）對(duì)于高血壓、冠心病的病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)發(fā)生血壓下降，如果 病人心率不低于60次/分，提升血壓應(yīng)用去甲腎上腺素或苯腎上腺素為主，盡量避免使用麻黃素與多巴胺。此類藥物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易誘發(fā)心絞痛，

5、故不作為首選藥物。,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,呼吸抑制和呼吸停止是椎管內(nèi)麻醉極為罕見的并發(fā)癥，前者見于麻醉阻滯平面過高、麻醉輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。后者多由全脊髓麻醉或廣泛的神經(jīng)阻滯引起，其發(fā)生的主要病因是由于局麻藥向頭端擴(kuò)散，直接作用于延髓的呼吸中樞，或嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致腦干缺血所致。,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,預(yù)防：（1）合理選擇麻醉方式和給藥方法，嚴(yán)格控制局麻藥劑量，避免超過手術(shù)要求的高平面阻滯；（2）減慢給藥速度或分次給藥、腰麻采用重比重夜并抬高頭部

6、，均可減少藥物向頭端擴(kuò)散；（3）凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，直至藥物作用消失。治療： （1）及早發(fā)現(xiàn)呼吸困難；（2）判斷呼吸困難程度：患者能夠說話，握手有力證明平面在頸段一下以及膈肌未受累；（3）對(duì)呼吸困難伴低氧血癥，應(yīng)采用面罩輔助通氣、呼吸機(jī)正壓通氣或氣管插管控制通氣支持呼吸功能。,全脊髓麻醉,典型臨床表現(xiàn)： 硬膜外麻醉中由于大劑量局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起，注藥后迅速出現(xiàn)（一般5分鐘內(nèi)

7、）意識(shí)不清、雙瞳孔擴(kuò)大固定、呼吸停止、軟癱、低血壓、心動(dòng)過緩，甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。預(yù)防：在給藥方式、注藥劑量、操作等方面進(jìn)行預(yù)防。治療：停止給藥、吸氧、糾正心動(dòng)過緩和低血壓、 擴(kuò)容、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至神經(jīng)癥狀消退、心肺復(fù)蘇。,異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯,臨床特征： 延遲出現(xiàn)（10—15分鐘）的廣泛神經(jīng)阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識(shí)消失和瞳孔變化，癥狀不對(duì)稱分布。預(yù)防：

8、采用試驗(yàn)量。 特殊患者減少麻醉藥用量。處理：同全脊髓麻醉。,惡心、嘔吐,惡心、嘔吐是椎管內(nèi)麻醉較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)13%~42%，女性高于男性，尤其是年輕女性。危險(xiǎn)因素包括阻滯平面超過T5、手術(shù)牽拉刺激、低血壓、術(shù)前應(yīng)用阿片類藥物、有暈動(dòng)史。處理：立即吸氧、做深呼吸、頭偏向一側(cè)； 暫停手術(shù)減少刺激或行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯； 使用氟哌利多等藥

9、物； 阿托品對(duì)高平面所致惡心嘔吐有效。 曲池穴針刺法。,局麻藥的全身毒性反應(yīng),馬尾綜合征,短暫神經(jīng)癥（TNS）,3,,,,2,1,,腎上腺素的不良反應(yīng),4,,,,2,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,局麻藥的全身毒性反應(yīng),局麻藥的全身毒性反應(yīng)主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）和心血管系統(tǒng)。通常，CNS比心血管系統(tǒng)對(duì)局麻藥的作用更為敏感。引起CNS毒性反應(yīng)的局麻藥劑量和血藥濃度低于引起循環(huán)系

10、統(tǒng)毒性反應(yīng)的劑量和濃度。,局麻藥的全身毒性反應(yīng),局麻藥的CNS毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相。初期癥狀包括頭暈和眩暈，然后是視覺和聽覺異常（如注意力不集中、耳鳴） 主觀癥狀：定向力異常和間歇性困倦； 客觀癥狀：興奮、寒戰(zhàn)、肌肉抽搐、面部肌群和四肢遠(yuǎn)端震顫，最終發(fā)生強(qiáng)直陣攣性驚厥。終末抑制相：抽搐發(fā)作停止，呼吸抑制，甚至呼吸停止。服用CNS抑制藥后的患者，CNS抑制之前并不發(fā)生興奮癥狀。,局麻藥的全身毒性反應(yīng)

11、,局麻藥對(duì)心臟和外周血管具有直接效應(yīng)，并通過阻滯交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)傳出纖維間接影響循環(huán)系統(tǒng)功能。初期表現(xiàn)為由于CNS興奮而間接引起的心動(dòng)過速和高血壓。末期則由局麻藥的直接作用而引起低血壓、心律失常、心肌收縮功能抑制甚至心跳停止。缺氧和酸中毒可加重局麻藥的全身毒性反應(yīng)。,局麻藥的全身毒性反應(yīng),危險(xiǎn)因素： 小兒及老年人患者 心臟功能減低者 肝臟疾病者 妊娠 注射部位血管豐富,局麻藥的全身毒性反應(yīng),為降低

12、風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床常規(guī)：（1）麻醉前給予苯二氮卓類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率；（2）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)；（3）注藥前回吸、小劑量分多次給藥、先注入試驗(yàn)劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量；（4）在無禁忌癥的前提下，局麻藥中添加腎上腺素（5—15ug）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。,局麻藥的全身毒性反應(yīng),治療：根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行處理（1）輕微者可自行緩解或消除；（2）出現(xiàn)驚厥者重點(diǎn)是采取手

13、段保證病人的安全，保持氣道通暢和吸氧；（3）驚厥持續(xù)存在者可靜脈應(yīng)用止驚厥藥物，如硫噴妥鈉、咪達(dá)唑侖、 丙泊酚等，必要時(shí)給予司可林進(jìn)行氣管插管；（4）低血壓：麻黃堿、多巴胺、去氧腎上腺素0.5—5ug/(kg·min) 或去甲腎上腺素0.02—0.2ug/(kg·min)；（5）出現(xiàn)心肌收縮功能衰竭，需靜脈注射腎上腺素1—15ug/kg;（6）發(fā)

14、生心跳驟停，則立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；（7）治療過程中避免應(yīng)用鈣拮抗劑。,馬尾綜合征,概念： 馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。 病因： （1）局麻藥的直接神經(jīng)毒性。 （2）壓迫性損傷：如硬膜外血腫或膿腫。 （3）操作因素?fù)p傷。,馬尾綜合征 危險(xiǎn)因素,由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方

15、法，預(yù)防顯得尤為重要：（1）連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,避免置管過深；（2）采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量,嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定； （3）脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度。（4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％；,馬尾綜合征 預(yù) 防,一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法，可以下措施輔助治療：（1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物；（2）

16、后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等手段；（3）局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。,馬尾綜合征 治療,癥狀發(fā)生于脊麻作用消失后24小時(shí)內(nèi)，大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。在6小時(shí)到4天消除。體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。 發(fā)生率： 變異很大，利

17、多卡因脊麻發(fā)生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻則極少發(fā)生。截石位手術(shù)發(fā)生率高達(dá)30%～36%，仰臥位則為4%～8%。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)生率為18～22%。,TNS的臨床表現(xiàn),目前病因尚不清楚，可能的病因或危險(xiǎn)因素如下： （1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性：利多卡因脊麻發(fā)生率高； （2）患者的體位影響：截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位； （3）手術(shù)種類：如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等； （4）穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口

18、 徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等因素。,TNS的病因和危險(xiǎn)因素,目前TNS的治療方法并不對(duì)所有患者都有效，所以預(yù)防 顯得十分重要。 盡可能采用最低有效濃度和劑量的局麻藥液。 建議采用布比卡因進(jìn)行脊麻，截石位和膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 尤其應(yīng)避免采用利多卡因進(jìn)行脊麻。,TNS的預(yù)防,（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí)，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；

19、（3）對(duì)癥治療：包括熱敷、下肢抬高等；（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；（5）對(duì)非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。,TNS的治療,腎上腺素的不良反應(yīng),血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)；神經(jīng)毒性：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示可增強(qiáng)局麻藥誘導(dǎo)的神經(jīng)損傷；腎上腺素誘導(dǎo)的神經(jīng)缺血：不減少脊髓血流，動(dòng)物 實(shí)驗(yàn)顯示可明顯減少外周神經(jīng)的血流。,3、穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,,,,,,,,,出血,椎管內(nèi)血腫,感染,硬膜穿破后頭痛,神經(jīng)機(jī)械性損傷,脊髓缺血性損傷和

20、脊髓前動(dòng)脈綜合征,導(dǎo)管折斷或打結(jié),其他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為:在12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時(shí)間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。如阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)或升高則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。,椎管內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn),椎管內(nèi)血腫的形成因素和危險(xiǎn)因素,椎管內(nèi)血腫的預(yù)防,

21、圍術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥治療的患者硬膜外血腫預(yù)防原則如下：,圍術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥治療的患者硬膜外血腫預(yù)防原則如下：,圍術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥治療的患者硬膜外血腫預(yù)防原則如下：,⑴ 椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時(shí)則預(yù)后不佳。⑵ 新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺或運(yùn)動(dòng)缺失、大小便失禁。 ⑶ 盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時(shí)盡可能快速地請(qǐng)會(huì)診以決定是否需要行

22、急診椎板切除減壓術(shù)。,椎管內(nèi)血腫的診斷與治療,出 血,對(duì)于凝血功能正常的患者，在穿刺過程中出血（穿刺針刺破硬膜外隙靜脈，血液經(jīng)穿刺針流出）極少會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果（如硬膜外血腫），但是對(duì)于凝血功能異?；蛘呖鼓委煹幕颊?，則硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。,感 染,包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴(yán)重感染。可能的危險(xiǎn)因素包括：潛在的膿毒血癥、菌血癥、糖尿病、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫

23、用等）、激素治療、穿刺部位的局部感染、長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)管留置。,脊麻和硬膜外麻醉感染的預(yù)防,1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，建議使用一次性穿刺包；2、理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有CNS 感染的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉應(yīng)個(gè)體化權(quán)衡利弊；3、未經(jīng)治療的全身感染患者不建議應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉；4、全身感染患者經(jīng)適當(dāng)抗生素治療有好轉(zhuǎn)者可以實(shí)施 脊麻，但是否留置硬膜外導(dǎo)管尚存爭(zhēng)議；,脊麻近年來由于穿刺針的改進(jìn)，發(fā)生率逐漸下降；硬膜外麻醉穿破硬膜后

24、，有超過52%的患者出現(xiàn)頭痛。腦脊液持續(xù)泄漏引起的顱內(nèi)腦脊液壓力降低和繼發(fā)的代償性腦血管擴(kuò)張。,硬膜穿破后頭痛,癥狀延遲出現(xiàn)，最早1天、最晚7天發(fā)生，一般為12～48小時(shí)，很少超過5天。70%患者在7天后緩解。90%在6個(gè)月內(nèi)緩解或恢復(fù)。頭痛特點(diǎn): 坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后15分鐘內(nèi)頭痛減輕頭痛為雙側(cè)性，可為前額痛或后頭痛或兩者兼有，極少累及顳部疼痛。其它癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、聽

25、覺敏感、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）。,硬膜穿破后頭痛的臨床表現(xiàn),硬膜穿破后頭痛的危險(xiǎn)因素,（1）24G～27G非切割型穿刺針是脊麻理想的選擇；（2）如果用切割型穿刺針，穿刺針斜口應(yīng)與脊髓長(zhǎng)軸平行方向進(jìn)針；（3）阻力實(shí)驗(yàn)中使用不可壓縮介質(zhì)（通常是鹽水）較使用空氣發(fā)生率低；（4）意外穿破硬膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24小時(shí)以上降低頭痛發(fā)生率；（5）術(shù)后去枕平臥24小時(shí)，盡管去枕平臥

26、并不能減少頭痛的發(fā)生率，但可減輕頭痛的嚴(yán)重程度。 （6）積極補(bǔ)液并不能降低硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率。,硬膜穿破后頭痛的預(yù)防,硬膜穿破后頭痛的治療,發(fā)生率: 脊麻為3.5/10000～8.3/10000，硬膜外為0.4/10000～3.6/10000。但直接的機(jī)械損傷十分罕見，其發(fā)生率尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)資料 神經(jīng)機(jī)械性損傷病因： （1）直接機(jī)械損傷：脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓 血管損傷； （2）間接機(jī)械損傷：硬

27、膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長(zhǎng)期持續(xù)鞘內(nèi)灌注引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外占位性損傷（如硬膜外血腫、硬膜外膿腫、硬膜外脂肪過多癥、硬膜外腫瘤、椎管狹窄）,神經(jīng)機(jī)械性損傷的發(fā)生率和病因,（1）穿刺時(shí)的感覺異常和注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能;（2）出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間和范圍的運(yùn)動(dòng)阻滯、運(yùn)動(dòng)或感覺阻滯的再發(fā)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生;（3）進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則符合硬膜外血腫或膿腫的表現(xiàn)，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確

28、診斷。,神經(jīng)機(jī)械性損傷的臨床診斷和治療,產(chǎn)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥的鑒別診斷,椎管內(nèi)麻醉后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)麻醉有關(guān)？還可能由妊娠和分娩所引起;神經(jīng)損傷和產(chǎn)科相關(guān)的神經(jīng)損傷加以鑒別診斷;不僅僅是出于法醫(yī)學(xué)的考慮，還有利于對(duì)患者神經(jīng)功能的預(yù)后做出準(zhǔn)確的判斷;通過病史和查體便足以作出產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥的診斷。影像學(xué)檢查判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電

29、位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。,產(chǎn)科病人神經(jīng)損傷,不同神經(jīng)損傷鑒別診斷,（1）單純依靠體表標(biāo)志定位椎間隙水平是不完全可靠的，尤其是對(duì)肥胖的患者，需特別注意；（2）接受長(zhǎng)期鞘內(nèi)阿片藥物治療的患者有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫的風(fēng)險(xiǎn)；（3）伴有后背痛的癌癥患者中超過90%有脊椎轉(zhuǎn)移；（4）全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。,神經(jīng)機(jī)械性損傷的危險(xiǎn)因素,（1）凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉；（2）嚴(yán)格的無菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙的水平、穿刺針和導(dǎo)

30、管的置入時(shí)細(xì)心操作；（3）保持患者清醒或輕微鎮(zhèn)靜，以免不良征兆被全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜所掩蓋；（4）已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉；（5）穿刺時(shí)如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針。,神經(jīng)機(jī)械性損傷的預(yù)防,對(duì)于血管性損傷，目前尚無有效的治療方法。誘導(dǎo)性高血壓、大劑量的類固醇激素和／或減少腦脊液容量或許有一定療效，但尚需進(jìn)一步加以驗(yàn)證 氫考300mg/d,三天，重者甲強(qiáng)龍30mg/k

31、g,45分鐘后5.4mg/kg.h至24小時(shí)。如神經(jīng)影像學(xué)檢查提示有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。在癥狀發(fā)生8小時(shí)內(nèi)外科解除神經(jīng)壓迫可以使神經(jīng)功能得到最大可能的恢復(fù)。,神經(jīng)機(jī)械性損傷的治療,病例介紹,患者，女，95歲，因“摔傷致右髖部疼痛伴活動(dòng)受限3h”入院，既往“左乳癌5年，晚期”，未行治療，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病等，診斷：1、右股骨粗隆間骨折。2、左乳癌晚期。擬行右股骨頭人工置換術(shù)。術(shù)前資料：ECG：偶發(fā)房早伴房早未下

32、傳；胸片：心影大，肺動(dòng)脈段突出，心尖向左延伸，兩肺、膈未見異常；血常規(guī)：Hb 95g/L;血生化：總蛋白52.7g/L,球蛋白17.5g/L，G 5.7mmol/L;凝血篩查：PT 11.8s,PT% 95%,PT-R 1.00, PT-INR 1.00,APTT 31.00s,TT 15.5s,Fbg 3.05g/L.查體：神清合作，消瘦，體重51kg,BP 155/85mmHg,P 76bpm,T 36.8oC,SpO282%.術(shù)前

33、備血600ml.,病例介紹,麻醉選擇：全麻？硬膜外？其他?麻醉難點(diǎn)？術(shù)前如何準(zhǔn)備？麻醉中如何維持呼吸循環(huán)平穩(wěn)？,病例介紹,麻醉實(shí)施經(jīng)過： 麻醉選擇：連續(xù)硬膜外。 麻醉前準(zhǔn)備：術(shù)前用藥、搶救藥（腎上腺素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、氫化可的松、葡萄糖酸鈣、麻黃堿、山莨菪堿）、硬膜外麻醉常規(guī)準(zhǔn)備。 麻醉實(shí)施：入室BP170/90mmHg,HR78bpm, 未吸氧時(shí)SpO285%，吸氧后逐漸升至100%

34、。麻醉前行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè);輔助左側(cè)臥位下于L1-2間隙旁正中途徑穿刺置管，深度4cm;平臥位后給予試驗(yàn)量1%利多卡因2ml,觀察無特殊異常，平面T10以下，5min后給予1%利多卡因3ml，麻醉效果明顯，平面達(dá)T8,10min后再追加3ml,2min后血壓直線下降至90/50mmHg,立即靜注苯腎40ug,測(cè)麻醉平面T5-S，立即給予去氧腎上腺素0.5ug/(kg·min),去甲腎上腺素0.03ug/(kg·min)；

35、血壓逐漸回升,擺左側(cè)臥位，給患者全面保暖，手術(shù)開始，術(shù)中持續(xù)恒速泵注去氧腎上腺素和去甲腎上腺素，靜滴膠體液擴(kuò)容，術(shù)中血壓維持于120~140/65~80mmHg,(應(yīng)用骨水泥前適當(dāng)提升)，1h后追加1%利多卡因2ml，循環(huán)無明顯波動(dòng)，手術(shù)歷時(shí)82min,術(shù)中補(bǔ)液1000ml,其中膠體液500ml,晶體液500ml,手術(shù)出血150ml,尿量350ml,逐漸停用血管活性藥物，呼吸循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療，1天后轉(zhuǎn)回?？撇》?，術(shù)后隨訪無特殊

36、異常。12天后康復(fù)出院。,,結(jié) 語,目前認(rèn)為，應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉最基本的適應(yīng)證是能夠滿足外科操作，并對(duì)患者不產(chǎn)生有害的結(jié)果.患者拒絕或不能配合完成麻醉操作被公認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉的絕對(duì)禁忌證。其他椎管內(nèi)麻醉的禁忌證包括：穿刺部位感染、顱內(nèi)高壓、凝血功能障礙、嚴(yán)重的低血容量和貧血、嚴(yán)重的心臟病、休克患者等。出于法律上的考慮，并存的神經(jīng)病變也常被作為椎管內(nèi)麻醉的禁忌證。,關(guān)于椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)證和禁忌證的掌握應(yīng)綜合患者的病情、手術(shù)要求、椎管內(nèi)麻醉及其

37、它麻醉方法的風(fēng)險(xiǎn)利益評(píng)估，由麻醉醫(yī)生根據(jù)具體的臨床情況做出個(gè)性化的判斷。在面臨可能引起椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素時(shí)，椎管內(nèi)麻醉的選擇與否需要麻醉醫(yī)生權(quán)衡利弊同時(shí)取得患者充分知情同意后做出決定，并嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范予以實(shí)施。,展 望,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生在很大程度上是由于麻醉穿刺具有一定的盲目性，其成功率取決于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，主觀性較強(qiáng)，而客觀指標(biāo)觀察的手段少。國(guó)外已開始使用硬膜外內(nèi)窺鏡進(jìn)行椎管內(nèi)疾病的治療，其中包括硬膜外腔內(nèi)窺鏡