全麻并發(fā)癥 ppt課件

1、全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥的防治,①病人的疾病情況；②麻醉醫(yī)師素質(zhì)；③麻醉藥、麻醉器械及相關(guān)設(shè)備的 影響和故障。,呼吸道梗阻 呼吸抑制,低血壓與高血壓心肌缺血,體溫升高或降低,術(shù)中知曉 蘇醒延遲,咳嗽 呃逆 術(shù)后嘔吐 術(shù)后肺感染,惡性高熱,急性肺不張 張力性氣胸急性肺栓塞,腦血管意外,一、呼吸道梗阻,分類：,發(fā)生部位,阻塞程度,,,上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻,完全性阻塞部分性阻塞,上

2、呼吸道梗阻 臨床表現(xiàn)：,呼吸運(yùn)動(dòng)反常，吸氣性喘鳴，呼吸音低或無，三凹征,,（一）舌后墜,（一）舌后墜,最常見的上呼吸道阻塞 原因：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、全麻藥以及肌松藥 舌體過大、身體矮胖、頸短、咽后壁淋巴組織增生以及扁桃體肥大等,舌后墜的處理,（二）分泌物、膿痰、血液、 異物阻塞氣道,原因1. 術(shù)前呼吸道急、慢性炎癥控制不良2. 抗膽堿藥用量不足3. 飽食或腸梗阻病人4. 口腔、頜面、咽喉部位的

3、手術(shù)5. 特殊病情: 支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、肺化膿癥,針對(duì)病因進(jìn)行處理 1. 肺部手術(shù)的病人 2. 鼻咽部、口腔的手術(shù) 3. 松動(dòng)、易脫落的牙和義齒 4. 控制感染,處理,（三）反流 與誤吸,麻醉期間引起返流與誤吸的因素,1.飽胃及胃排空延遲:禁食時(shí)間短、腹內(nèi)壓升高2.麻醉是引起返流的促發(fā)因素: 使食道下括約肌張力下降 氣管插管前過度通氣使胃急性膨脹 麻

4、醉誘導(dǎo)不當(dāng),病人掙扎引起反射性嘔吐3.胃食管交界處解剖異常影響正常生理功能4.手術(shù)刺激5.其他:胃腸功能受損者,1. 與誤吸的胃內(nèi)容物的理化性質(zhì)和容量直接有關(guān)，亦與細(xì)菌的污染有關(guān)2. 可導(dǎo)致急性呼吸道梗阻和肺部嚴(yán)重并發(fā)癥，是目前全麻病人死亡的重要原因之一。早期可引起急性肺損傷，晚期肺組織以異物反應(yīng)為主，出現(xiàn)肉芽腫和纖維化,誤吸的后果,胃內(nèi)容物的性質(zhì) 1. 高酸性胃液（PH ＜2.5）：肺不張、充血、水

5、腫迅速出現(xiàn)低氧血癥、 肺高壓 2. 低酸性胃液(PH≥2.5)：肺損傷較輕 3. 非酸性食物碎塊： 小氣道梗阻、 PaCO2增高、 PH下降、 多有肺高壓 4. 酸性食物碎塊： 引起肺組織的嚴(yán)重?fù)p害，呈嚴(yán)重低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，多伴有低血壓和肺高壓，死亡率高,,1. 急性呼吸道梗阻：缺氧、CO2蓄積，BP 、 P變化 2. Mendelson綜合征（哮喘樣綜合征

6、）：紫紺、心動(dòng)過速、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫、肺不張 常在誤吸發(fā)生后不久或2~4小時(shí)后出現(xiàn) 3. 吸入性肺不張：肺受累面積的大小和部位取決于發(fā)生誤吸時(shí)病人的體位和吸入物的容量 4. 吸入性肺炎,誤吸的臨床表現(xiàn),預(yù)防：主要是針對(duì)構(gòu)成誤吸和肺損害的 原因采取措施1. 飽胃

7、病人全麻前可置入硬制的粗胃管盡量排空胃內(nèi)容, 應(yīng)用藥物抗嘔吐、抗酸、抑制胃液量2. 飽胃病人的麻醉誘導(dǎo)：清醒插管；體位的選擇；誘導(dǎo)藥物的選擇；拔管時(shí)機(jī)的選擇3. 采用附有低壓、高容量套囊的氣管導(dǎo)管,禁食和胃的排空：,,,,術(shù)前禁食、禁水時(shí)間,,關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷 1. 重建通氣道：體位，吸引反流物 2. 支氣管沖洗、肺灌洗 3. 呼吸支持、糾正低氧血癥：PEE

8、P 5~10cmH2O 4. 激素的應(yīng)用: 早期應(yīng)用，早期停藥 5. 氣管鏡 6. 其他支持療法：水電、酸堿、監(jiān)測(cè)、利尿、正性肌力藥 7. 抗生素治療 8.支氣管擴(kuò)張藥: 抑制支氣管痙攣,改善V/Q,誤吸的處理,（四）插管位置異常管腔堵塞麻醉機(jī)故障,,原因：1.過于自信2.存在視覺偏差3.誤入食管后也可能產(chǎn)生傳導(dǎo)性呼吸音,使判斷失誤4.導(dǎo)管插入過淺,固定過程中移出聲門 預(yù)防及處理1.加強(qiáng)監(jiān)測(cè), SP

9、O2、PETCO22.注意聽診肺部及胃部3.盡量明視下將導(dǎo)管套囊送入聲門下,氣管導(dǎo)管誤入食管,原因1.氣管內(nèi)插管過淺2.插管后發(fā)生體位變動(dòng) 預(yù)防1.熟悉呼吸道的正常解剖2.術(shù)中需變動(dòng)體位時(shí),盡量保持頭與軀體同步翻轉(zhuǎn)3.口腔手術(shù)需用開口器者尤應(yīng)注意導(dǎo)管的位移,術(shù)中導(dǎo)管脫出,,術(shù)中導(dǎo)管位置異常,常見有吸氣、呼氣活瓣失靈,可導(dǎo)致通氣量降低,呼吸阻力增高,CO2嚴(yán)重蓄積預(yù)防:術(shù)前對(duì)麻醉機(jī)的例行檢查應(yīng)作為常規(guī),不能敷衍了事,

10、對(duì)麻醉機(jī)的關(guān)鍵部件如呼吸活瓣、呼吸機(jī)壓力報(bào)警等要全面檢查,麻醉機(jī)故障,（五）氣管受壓,術(shù)前多已存在呼吸困難,處理：1 熟悉病情 2 作好術(shù)前準(zhǔn)備 導(dǎo)管的選擇 吸引器,,（六）口咽腔炎癥、喉腫物過敏性喉水腫,預(yù)防與處理:應(yīng)用一次性大劑量地 塞米松(20~30mg)沖擊療法2. 備各種型號(hào)的口咽通氣道, 緊急

11、情況可行環(huán)甲膜切開,原因:1.口咽部腫物、炎癥2.過敏性喉水腫3.由于插管困難導(dǎo)致喉頭水腫,（七）喉痙攣和支氣管痙攣,喉痙攣：聲門閉合反射過度亢進(jìn) 原因 1 淺麻醉下的手術(shù)刺激 2 藥物的影響（sp） 3 局部刺激（分泌物 、操作刺激 ） 4 低氧血癥, 高CO2血癥 表現(xiàn) 輕度---吸氣時(shí)喉鳴

12、 中度---吸氣與呼氣時(shí)均出現(xiàn)喉鳴 重度---聲門緊閉，氣道完全閉塞,處理： 輕度---去除局部刺激 中度---面罩加壓給氧 重度---環(huán)甲膜穿刺給氧，應(yīng)用肌松藥，加壓給氧，氣管插管,預(yù)防： 避免在淺麻醉下氣管插管或手術(shù) 避免缺氧，CO2蓄積,支氣管痙攣,多見于術(shù)前有支氣管哮喘或呼吸道慢性炎癥的病人 支

13、氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，氣道阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，引起嚴(yán)重缺氧，CO2蓄積,病因1. 氣道高反應(yīng)性：呼吸道疾病患者2. 與麻醉手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)反射：牽拉反射、 疼痛反射、 咳嗽反射、 肺牽張反射3. 局部刺激：氣管插管等操作4. 應(yīng)用具有興奮迷走神經(jīng)，增加氣道分泌物，促使組胺釋放的藥物：硫噴妥鈉、羥丁酸鈉、筒箭毒堿、 嗎啡,表現(xiàn),呼氣性呼吸困難，呼氣期延長(zhǎng)、費(fèi)力而緩慢，常伴哮鳴音，心率加快，甚至

14、心律失常。,1. 詳細(xì)了解病史：呼吸系統(tǒng)疾病情況 作好術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)戒煙兩周以上，必要 時(shí)應(yīng)用激素、支氣管擴(kuò)張藥、 抗生素2. 避免應(yīng)用可誘發(fā)支氣管痙攣的藥物3. 阻斷氣道的反射：用局麻藥進(jìn)行完善的表面 麻醉，可防止刺激氣道,預(yù)防,1. 明確誘因，消除刺激因素2. 面罩吸氧，必要時(shí)輔助或控制呼吸3. 加深麻醉, 必要時(shí)應(yīng)用肌松藥控制呼吸4. 應(yīng)用激素、氨茶

15、堿, 無心血管禁忌者可用 β —受體激動(dòng)劑氣管內(nèi)噴霧,支氣管痙攣的處理,二、 呼吸抑制,呼吸功能表現(xiàn)在通氣和換氣兩方面，呼吸抑制是指通氣不足，可表現(xiàn)為呼吸頻率下降，潮氣量下降，導(dǎo)致PaO2低下，PaCO2增高,分類 中樞性呼吸抑制：麻醉藥物影響，過度 通氣,體溫下降2. 外周性呼吸抑制：肌松藥的影響，低血鉀，硬膜外阻滯平面過高,重癥肌無力者,呼吸抑制的處理,分析病因, 對(duì)癥處理:1. 因麻醉藥所致的中樞性呼吸抑

16、制: 麻醉性鎮(zhèn)痛藥: 納洛酮 全麻藥: 減淺麻醉, 氨茶堿或佳蘇侖 肌松藥: 新斯的明2. 進(jìn)行有效的人工通氣, 必要時(shí)氣管插管, 呼吸支持3. 低血鉀所致: 補(bǔ)鉀,急性肺不張,病因：圍術(shù)期病人存在急性呼吸道感染；呼吸道急性或慢性梗阻氣道被粘稠的分泌物堵塞；慢性氣管炎；,肥胖；老年病人肺容量??；通氣不足綜合征；中樞性或梗阻性睡眠-呼吸暫停綜合征,發(fā)生機(jī)制,壓迫小氣道早期閉合使其

17、遠(yuǎn)側(cè)氣體吸收肺泡表面活性物質(zhì)缺失,臨床表現(xiàn),小區(qū)域的肺不張，癥狀不明顯急性大面積肺不張，突發(fā)氣急、咳嗽、發(fā)紺、急性循環(huán)功能障礙肺底部出現(xiàn)小水泡音，呼吸音消失；,預(yù)防,術(shù)前禁煙2-3周急性呼吸道感染的病人延期2-3周慢性阻塞性肺病或慢支病人，術(shù)前治療麻醉期間保持呼吸道通暢術(shù)畢盡早使病人清醒，恢復(fù)自主呼吸恢復(fù)室：變換體位、咳嗽、活動(dòng)術(shù)后減少或避免使用麻醉鎮(zhèn)痛藥,處理,消除原因、預(yù)防感染：鼓勵(lì)咳痰纖維支氣管鏡檢查或吸痰

18、低氧血癥使用機(jī)械性正壓通氣PEEP霧化、祛痰、抗菌,張力性氣胸,病因：麻醉和手術(shù)的操作不當(dāng) 氣道壓力過高 行神經(jīng)阻滯、中心靜脈穿刺等,臨床表現(xiàn),輕者無癥狀超過1/5肺組織喪失通氣功能，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過速。嚴(yán)重者：縱膈移位、低血壓、休克,處理,呼吸循環(huán)支持無菌條件下，粗針頭患側(cè)鎖骨中線第2或第3肋間穿刺抽氣；胸腔閉式引流。,三 、低血壓與高血壓,定義---血壓降低幅度超過麻醉前20%或收

19、縮壓降低達(dá)80mmHg以下,,低血壓,1.麻醉因素：麻醉藥的作用，過度通氣，低血容量， 低血鉀，酸中毒，低體溫 2.手術(shù)因素：失血過多，副交感神經(jīng)反射，手術(shù)操 作壓迫大血管，心臟直視手術(shù) 3.病人因素：術(shù)前存在低血容量，腎上腺皮質(zhì)低功 嚴(yán)重低血糖，心律紊亂或心梗,原因,1.

20、 積極術(shù)前準(zhǔn)備，糾正可能會(huì)導(dǎo)致低血壓的病理因素 （補(bǔ)液、酸堿、水電）2. 維持適宜麻醉深度,預(yù)防,1. 立即減淺麻醉，注意SPO2，PETCO2的變化2. 在CVP指導(dǎo)下加快輸血輸液，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥3. 嚴(yán)重冠心病者應(yīng)注意心功能的監(jiān)測(cè)，預(yù)防心 梗的發(fā)生4. 針對(duì)病因進(jìn)行處理：5. 測(cè)不到血壓時(shí)應(yīng)立即開始心臟按壓，及時(shí)心 肺復(fù)蘇,處理,定義----血壓升高超過麻醉前的20%或血壓超過160/

21、95mmHg,,高血壓,,1 Diastolic 2 Systolic,1. 疼痛，緊張，吸痰的刺激、氣管插管2. 低氧血癥和高碳酸血癥3. 術(shù)中補(bǔ)充液體超負(fù)荷和升壓藥使用不當(dāng)4. 病情因素：甲亢，嗜鉻，原發(fā)高血壓病5. 其他：術(shù)后寒戰(zhàn)，尿儲(chǔ)留,原因,1 查明原因，對(duì)癥處理，減少不必要的刺激維持足夠的麻醉深度，復(fù)合硬膜外阻滯 藥物治療：硝普鈉、壓寧定、 β受體阻滯劑、 硝酸甘油,預(yù)防和處理,

22、,四 、心肌缺血,,,,1 damaged area,Heart attack,Coronary arteries,1 right coronary artery2 left coronary artery,1. 決定心肌需氧量的因素 ——心率 心肌收縮力 心室內(nèi)壓（左室的容量）收縮期血壓 室壁厚度,,生理基礎(chǔ),2. 冠脈血流的影響因素 灌注壓： 主動(dòng)脈血壓－心肌內(nèi)壓

23、（主動(dòng)脈舒張壓 —左心室舒張末壓） 冠脈阻力：由冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑、長(zhǎng)度、 血液粘稠度決定心肌氧供與冠脈的直徑、左心室舒張末壓、和動(dòng)脈氧含量有關(guān),心肌對(duì)能量的需求很高，其消耗的ATP均來自有氧氧化，從無氧代謝中獲取能量的能力極為有限，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的缺氧,心肌毛細(xì)血管與心肌纖維的數(shù)量比為1：冠狀血管間的吻合支較細(xì)小，血流量極少。,5 當(dāng)冠狀動(dòng)脈的管腔狹窄超過50%--75%時(shí)，將產(chǎn)生心肌缺血表現(xiàn),心肌耗氧增加的

24、因素主要有： 心率加快； 心室壁張力增加，前、后負(fù)荷增加； 心肌收縮性增加。,心肌氧供減少的因素主要有： 冠脈的血流；（心率過快、左室舒張末容積過大、冠狀動(dòng)脈灌注壓過低均會(huì)降低冠狀動(dòng)脈血流量。） 動(dòng)脈氧含量（血紅蛋白含量、血紅蛋 白的氧合飽和度、氧離曲線）,1. 病人緊張，恐懼，疼痛2. 血壓過高或過低3. 麻醉藥物對(duì)心肌收縮力的

25、抑制4. 麻醉期間供氧不足或缺氧5. 各種原因所致的心動(dòng)過速或心律失常,麻醉期間心肌缺血的原因,,,,氧耗增加 應(yīng)激反應(yīng),血壓過高過低麻醉期間供氧不足,其他 麻醉藥的影響心律失常,,↘,↙,↑,心肌缺血,圍術(shù)期 心肌缺血的原因,氧供減少,心肌缺血的診斷 ——ECG心傳導(dǎo)異常心律失常出現(xiàn)Q波，R波進(jìn)行性降低S-T段壓低大于1mm或抬高超

26、過2mmT波低平、 雙向或倒置肺動(dòng)脈壓PAP食道超聲心電圖TEE,,,心肌缺血的防治,1. 保持心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加對(duì)心肌供氧。 2. 慎重選擇適應(yīng)癥, 對(duì)高危病人應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備3. 加強(qiáng)監(jiān)測(cè), 及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺血征象,心動(dòng)過速是麻醉期間引起心肌缺血和和心肌梗死的主要原因，應(yīng)努力避免發(fā)生。 心率快、血壓高：加深麻醉+愛洛； 心率快、血壓正常：試用-β阻滯藥； 心率快、血壓低：去氧腎、去甲腎；

27、 心率正常、血壓高：加深麻醉或壓寧定； 心率正常、血壓低：減淺麻醉、去氧腎、 去甲腎。,六、術(shù)中知曉 蘇醒延遲,,全身麻醉都必須做到： ①使病人意識(shí)消失，不知道疼痛，也 即喪失回憶能力； ②消除病人體動(dòng)，提供安靜手術(shù)野； ③降低或消除應(yīng)激反應(yīng)，利于病人術(shù)后順利康復(fù)。淺全身麻醉深肌松的廣泛應(yīng)用，術(shù)中病人知曉受到麻醉醫(yī)師的關(guān)注。,術(shù)中知曉

28、,術(shù)中知曉是指病人在全身麻醉手術(shù)期間對(duì)周圍環(huán)境存在著一定程度的感知與記憶,由于術(shù)中知曉所導(dǎo)致的心理應(yīng)激或不愉快精神刺激,可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果,分類,有痛覺知曉無痛覺知曉,,術(shù)中知曉的危害,術(shù)中知曉對(duì)病人精神、心理有很大的傷害性,且這種影響可持續(xù)術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。引起病人的精神傷害、心理障礙等不良反應(yīng),可能導(dǎo)致神經(jīng)官能癥、失眠、焦慮、憂郁、噩夢(mèng)等情緒反應(yīng),,,,,神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ),腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng),大腦皮質(zhì),意識(shí),全身麻醉藥,

29、,,,,1. 使用足量的肌松藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥,掩蓋了 淺麻醉的體征2. 麻醉性藥物的選擇與搭配欠合理3. 復(fù)合應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉或其他降心率、降 血壓的藥物,從而掩蓋了淺麻醉征象4. 年老體弱、全身情況差及危重病人,全麻藥 用量過少,導(dǎo)致麻醉過淺5. 擔(dān)心術(shù)后蘇醒延遲而過早停藥,造成病人意識(shí) 過早恢復(fù),術(shù)中知曉的原因,易于發(fā)生術(shù)中知曉的麻醉方法1. N2O--O2--肌松藥麻醉2. 芬太尼--

30、安定麻醉3. 硫噴妥鈉或硫噴妥鈉--氯胺酮麻醉4. N2O--芬太尼麻醉5. 依托咪脂--芬太尼麻醉6. 靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉,術(shù)中知曉的監(jiān)測(cè),目前尚沒有客觀、準(zhǔn)確的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo) 較有價(jià)值的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目： 腦電雙頻指數(shù) 聽覺誘發(fā)電位,術(shù)中知曉的預(yù)防,1. 維持適宜的麻醉深度,麻醉

31、不宜過淺2. 有條件者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè): 聽覺誘發(fā)電位、腦電雙頻指數(shù)3. 若發(fā)生術(shù)中知曉,應(yīng)根據(jù)病人不同 情況,在術(shù)后隨訪期間給予精神與心 理方面的治療幫助,蘇醒延遲,停止麻醉后30分鐘意識(shí)仍不能恢復(fù)者, (呼喚病人不能睜眼,對(duì)疼痛刺激無明顯反應(yīng))可視為蘇醒延遲,原因,(一)麻醉藥物的影響1. 術(shù)前用藥:長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥2. 肌松藥3. 吸入麻醉藥4. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥5. 藥物總劑量、單位時(shí)間內(nèi)過量、相對(duì)劑量

32、過大等: 肝腎功能不全、老年、低體重、惡液質(zhì)等患者均對(duì)藥 物的耐受性差,即使接受了常規(guī)劑量的藥物,也可出現(xiàn) 相對(duì)過量,(二)其他因素,1. 麻醉中低血壓、低氧血癥和體溫過低2. 病人個(gè)體差異、術(shù)前有腦血管疾患者3. 代謝功能紊亂: 糖代謝紊亂 嚴(yán)重的水電酸堿紊亂4. 貧血、高CO2血癥、低CO2血癥5. 術(shù)

33、中發(fā)生腦血管意外,蘇醒延遲的治療,1.預(yù)防與監(jiān)護(hù): 熟悉藥理特性、合理用藥、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)2.病因處理: 根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，分析呼吸抑制的原因， 對(duì)癥處理3.適當(dāng)拮抗: 因麻醉性鎮(zhèn)痛藥所致: 烯丙嗎啡、納洛酮 氨茶堿 非特異性呼吸興奮藥: 多沙普侖 注意事項(xiàng): (1) 用藥時(shí)機(jī) (2) 用藥拔管后應(yīng)密切觀察病人

34、 (3) 用藥不宜過快,劑量不宜過大 (4) 嚴(yán)重高血壓、冠心病、腦部疾患者慎用,七、咳嗽 呃逆 術(shù)后嘔吐 術(shù)后肺感染,,輕度—陣發(fā)性腹肌緊張、屏氣 中度—陣發(fā)性腹肌緊張、屏氣、頸后仰、下頜 僵硬、紫紺 重度—腹肌、頸肌、支氣管平滑肌陣發(fā)性強(qiáng)力 持續(xù)性痙攣

35、，表現(xiàn)為上半身翹起、長(zhǎng)時(shí) 間屏氣、嚴(yán)重紫紺,中度以上咳嗽可造成的不良影響 ———腹內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、血壓劇增,咳嗽,分度,誘因 1. 巴比妥類藥麻醉2. 冷的揮發(fā)性麻醉藥或氣管內(nèi)分泌物刺激3. 淺麻醉下插管，手術(shù)直接刺激氣管及肺門， 吸痰4. 胃內(nèi)容物反流誤吸,防治 足量肌松藥，地西泮，氟哌利多 注意防止誤吸,呃逆,誘因: 1. 手術(shù)牽拉或直接

36、刺激膈肌或膈神經(jīng) 2. 全麻誘導(dǎo)時(shí)將大量氣體壓入胃內(nèi) 3. 病人麻醉前有呃逆史 4. 膈下膿腫、胃腸脹氣、腸梗阻、酒精中毒,影響：1. 影響通氣及手術(shù)操作 2. 術(shù)后影響病人休息及進(jìn)食,1. 去除病因 2. 足量肌松藥、加深麻醉 3. 靜注異丙嗪25mg、或氯丙嗪25mg

37、或 安定、氟哌利多類藥物治療 4. 術(shù)后呃逆的治療: 針灸或指壓劍突下方 5. 口服1%利多卡因5~8ml,呃逆的防治,術(shù)后嘔吐,原因：麻醉因素： 麻醉醫(yī)師有經(jīng)驗(yàn)發(fā)生少，沒有經(jīng)驗(yàn)者，麻醉較深易發(fā)生；胃內(nèi)積氣。 麻醉方法和藥物 局麻或神經(jīng)阻滯∠脊麻 全麻中重要的因素

38、是藥物：阿片類、氯胺酮、依托咪酯高，丙泊酚少；安（異）氟烷少；肌松少，新斯的明多。,,,不良影響：1. 加劇傷口疼痛，傷口裂開 2. 誤吸或窒息 3. 水電酸堿失衡,原因：2. 手術(shù)的影響：腹部手術(shù)高；耳 部手術(shù)高； 3. 病人情況：年齡小、肥胖、成年女性高；飽胃、高位腸梗阻、顱內(nèi)壓高者易

39、發(fā)生。,防治,1. 針對(duì)患者的特殊病情對(duì)癥處理2. 藥物治療：5-HT3受體拮抗劑、氟哌利多、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、地塞米松、吩噻嗪類（異丙嗪）等。,術(shù)后肺感染,感染原因：G-桿菌占68% 霧化器污染，氣管插管，全身麻醉導(dǎo)致呼吸道凈化功能下降，反流與誤吸，外科手術(shù)，老年、肥胖、慢阻肺、長(zhǎng)期吸煙者，用藥不合理（濫用廣譜抗生素及較長(zhǎng)時(shí)間使用腎上腺皮質(zhì)激素 。,臨床表現(xiàn)： 癥狀和體征不典型,術(shù)后肺感染是指術(shù)后48h后發(fā)病

40、，出現(xiàn)咳嗽， 咳痰，或咳嗽的性狀改變，并符合下列標(biāo)準(zhǔn) 之一者： 1. 發(fā)熱，肺部羅音，X線檢查呈炎性改變 2. 痰培養(yǎng)連續(xù)兩次分離出相同的病原菌 3. 血培養(yǎng)陽性，或胸腔液分離出病原體 4. 下氣道分泌物分離出濃度≥105CFU的病原菌 5. 呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體,診斷標(biāo)準(zhǔn),治療,抗生素：合理選用，早期，聯(lián)合

41、應(yīng)用參照藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥 2. 免疫治療3. 支持治療,八 惡性高熱（MH）,臨床上多因吸入強(qiáng)效的全身麻醉藥并同時(shí)用琥珀膽堿而誘發(fā)，以肌肉強(qiáng)直、攣縮為特征的骨骼肌高代謝狀態(tài)，呼出CO2和體溫驟然升高，心動(dòng)過速，并出現(xiàn)肌紅蛋白尿等綜合征。 可能存在常染色體顯性遺傳。,發(fā)病誘因,1. 易于誘發(fā)惡性高熱的藥物：氟烷，琥珀膽堿，地氟醚，異氟醚，安氟醚，七氟醚，環(huán)丙烷，乙醚 2. 病人或其血緣親屬常患有肌肉

42、性疾患,,病理生理,惡性高熱可能是遺傳性骨骼肌疾病，目前認(rèn)為其本質(zhì)是骨骼肌內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣釋放通道的異常，為此出現(xiàn)肌纖維過度收縮而產(chǎn)生發(fā)熱?；蛉毕葜皇切纬梢赘行缘捏w質(zhì)，引起惡高發(fā)作還必須有激發(fā)因素，其中最重要的是麻醉藥物，尤其是吸入麻醉藥和琥珀膽堿。,臨床表現(xiàn),,1. 異常的肌肉反應(yīng) 2. 體溫驟升 3. 呼吸深快，PETCO2驟升 4. 皮膚改變

43、斑狀潮紅-紫紺 5. 血壓、脈搏變化 6. 心動(dòng)過速及心律失常,急性危象的早期表現(xiàn),1. 肌肉過度強(qiáng)直，出現(xiàn)角弓反張2. 持續(xù)進(jìn)展性高熱3. 凝血異常4. 左心衰，急性肺水腫，昏迷5. 少尿，出現(xiàn)肌紅蛋白癥，腎衰6. 皮膚: 發(fā)暗、大理石樣花紋狀, 大汗,晚期表現(xiàn),發(fā)作后表現(xiàn),1. 肌痛: 持續(xù)數(shù)天或數(shù)周,肌腫脹,以后肌無力2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害: 昏迷、驚厥3.

44、 腎功能障礙4. 有些病人數(shù)小時(shí)后可再次復(fù)發(fā),,1. 血?dú)夥治觯篜ETCO2升高最早出現(xiàn), 常先于體溫升高 低氧血癥、高碳酸血癥 、混合型酸中毒2. 電解質(zhì)：高血鉀 、高血磷，血鈣先升后降3. 肌酸激酶（CK): 異常升高，發(fā)病后12-24h達(dá)高峰， 同時(shí)乳酸脫氫酶（LDH）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶也升高4. 血小板減少，可出現(xiàn)DIC,生化改變,診斷,1. 注

45、射琥珀膽堿后發(fā)生咬肌痙攣2. PETCO2急劇上升3. 最先出現(xiàn)的體征一般是不明原因的心動(dòng)過速4. 呼吸急促5. 早期診斷有意義的癥狀還包括: 斜視、運(yùn)動(dòng)時(shí) 肌痛、易發(fā)熱、肌球蛋白尿、對(duì)咖啡因不耐受6. 確診有賴于肌肉組織活檢,進(jìn)行咖啡因和氟烷 激發(fā)實(shí)驗(yàn),鑒別診斷,1. 甲亢危象2. 嗜鉻細(xì)胞瘤危象3. 嚴(yán)重腦缺氧4. 神經(jīng)安定惡性綜合征(NMS),預(yù)防和處理,一般處理1. 請(qǐng)求幫助2. 立即停用琥珀

46、膽堿和吸入麻醉藥,盡快終止手術(shù), 純氧過度通氣,以排出CO23. 更換不含吸入麻醉藥的麻醉機(jī)管道4. 糾酸、應(yīng)用較大劑量地塞米松或氫可,5. 利用多種方式積極降溫6. 糾正高鉀血癥7. 糾正室性心律失常8. 擴(kuò)充血容量9. 監(jiān)測(cè)尿量10. 盡可能早期靜注特效藥: 丹曲洛林11. 發(fā)病后應(yīng)加強(qiáng)DIC和腎衰的治療,目前認(rèn)為最有效的藥物是丹曲洛林, 此藥直接作用于肌肉, 使之松弛 20mg/支, 使用時(shí)溶

47、于60ml注射用水中(0.33mg/ml), 不宜溶于葡萄糖, 在肝內(nèi)代謝,經(jīng)尿和膽汁排出, 消除半衰期為6~12h,二. 特異性治療,丹曲洛林的臨床應(yīng)用: 經(jīng)較粗的靜脈快速推注, 1mg/kg始, 劑量達(dá)2.4mg/kg可達(dá)有效治療濃度, 必要時(shí)隔15分種可重復(fù)上述劑量, 最大用量為10mg/kg, 為防止復(fù)發(fā)可間隔10~12h再給予2.4mg/kg 與維拉帕米合用可有顯著心肌抑制 無丹曲洛林時(shí)可用普魯卡因胺

48、15mg/kg溶于鹽水中緩慢靜脈輸注,三. 后續(xù)治療,1.防止復(fù)發(fā), 維持丹曲洛林治療, 每3h給1~2mg/kg 靜注, 病情穩(wěn)定后改為口服, 可持續(xù)數(shù)天2.維持水電平衡3.監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和心排量, 必要時(shí)用正性肌力藥4.對(duì)病人家屬進(jìn)行篩查, 確定是否有易感者,,MH易感病人的麻醉選擇,1. MH易感病人可以應(yīng)用的藥物2. 可選用的麻醉方法： （1）神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù) （2）區(qū)域性神經(jīng)阻滯 （3）氧化

49、亞氮-氧、巴比妥類藥、鎮(zhèn)痛藥3. 做好術(shù)前準(zhǔn)備，慎用鈣通道阻滯藥,,急 性 肺 栓 塞,急性肺栓塞 是指來自外源性或內(nèi)源性栓子突然堵塞肺動(dòng)脈或分支引起肺循環(huán)障礙，使其所累及肺組織血流中斷或極度減少所引起的病理生理和臨床上的綜合征。,栓子的來源,大多數(shù)是由于盆腔內(nèi)靜脈或下肢深靜脈血栓的脫落，以及空氣、脂肪、腫瘤細(xì)胞脫落，羊水和肺動(dòng)脈血栓形成等也是手術(shù)期發(fā)生肺栓塞的原因。,急性肺栓塞的后果,主要取決于栓子的大小和栓塞部位、范圍

50、。若其主要的肺血管血流被阻斷，則迅速引起肺動(dòng)脈高壓、缺氧、心律失常、右心衰和循環(huán)衰竭而致死；也可因神經(jīng)反射引起呼吸和心跳驟停,促發(fā)急性肺栓塞的因素,①腹部大手術(shù)； ②惡性腫瘤； ③心臟瓣膜病； ④血液病； ⑤肥胖； ⑥下肢靜脈曲張； ⑦盆腔或下肢腫瘤； ⑧長(zhǎng)期臥床； ⑨長(zhǎng)期口服避孕藥。,病 因,1．血栓 促使靜脈血栓形成的因素：①血流緩慢；②創(chuàng)傷及感染，并累及周圍靜脈；③凝血機(jī)制改變，有少數(shù)病人

51、因缺乏抗凝血因子如抗凝血酶Ⅲ，還有高脂血癥、真性紅細(xì)胞增多癥的病人，血內(nèi)溶解血栓的作用減弱。,病 因,2．脂肪栓塞 常見于骨盆或長(zhǎng)骨創(chuàng)傷性骨折，發(fā)生在創(chuàng)傷骨折72小時(shí)后，也可發(fā)生于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中。3.空氣栓塞 即氣體進(jìn)入了體靜脈系統(tǒng)，氣體除了空氣之外，還可以是醫(yī)用的C02、N02和氮?dú)狻?病 因,4．羊水栓塞 常見于急產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，子宮收縮時(shí)，可使羊水由裂傷的子宮頸內(nèi)膜靜脈，也可經(jīng)胎盤附著部位的血竇而進(jìn)入母體血循

52、環(huán)，引起肺栓塞、休克，伴發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。,病理生理,大塊栓子可機(jī)械性堵塞右心室肺動(dòng)脈開口處，引起急性肺動(dòng)脈和右心高壓，右心室迅速擴(kuò)張，左心排血量驟降，循環(huán)衰竭。肺栓塞引起反射性支氣管痙攣、氣道阻力增加；栓塞部分的肺泡萎陷，使肺泡通氣／血液灌流比值失衡，增加肺無效腔，從而引起低氧血癥。,診 斷,對(duì)施行大手術(shù)或骨折，或心臟病人手術(shù)時(shí)，突然出現(xiàn)胸痛、咯血，不明原因的氣急、窒息感，并出現(xiàn)嚴(yán)重休克和意識(shí)障礙，或在充分供氧和通氣下，

53、病人仍呈進(jìn)展性發(fā)紺、低血壓，應(yīng)考慮有發(fā)生肺栓塞的可能。 CT和MRI 肺動(dòng)脈造影,臨床表現(xiàn),為急性呼吸困難、咳嗽和胸痛，肺部可無陽性體征。心動(dòng)過速為最常見或是唯一的體征。肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，偶爾在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到收縮期或持續(xù)性雜音。,預(yù) 防,①避免術(shù)前長(zhǎng)期臥床；②下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)；③治療心律失常，糾正心力衰竭；④對(duì)紅細(xì)胞比容過高病人，宜行血液稀釋；⑤對(duì)血栓性靜脈炎病人，可預(yù)

54、防性應(yīng)用抗凝藥；⑥保持良好體位，避免影響下肢血流；⑦避免應(yīng)用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血；⑧一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。,處 理,治療原則： 進(jìn)行復(fù)蘇、糾正和支持呼吸與循環(huán)衰竭。主要方法： 包括吸氧、鎮(zhèn)痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克和抗凝治療。,五、 體溫升高或降低,,,,,,下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,體溫調(diào)節(jié),冷反應(yīng)閾36.5℃,熱反應(yīng)閾37℃,血管收縮,出汗,,,低體溫,誘因1. 室溫低2

55、. 室內(nèi)通風(fēng)3. 術(shù)中輸入大量冷液體4. 術(shù)中內(nèi)臟暴露時(shí)間長(zhǎng)及冷液體沖洗胸腹腔5. 全身麻醉藥有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞的作用,1. 藥物代謝時(shí)間延長(zhǎng)2. 出血時(shí)間延長(zhǎng)3. 血液粘稠度增高，影響組織灌流4. 如有寒戰(zhàn)反應(yīng)，可使組織氧耗明顯增多,低體溫的影響,1. 室溫維持在22--24℃（嬰幼兒25℃）2. 加溫輸液及沖洗液3. 吸入麻醉和控制呼吸時(shí)采用循環(huán)緊閉環(huán)路,低體溫的預(yù)防,體溫升高,誘因1. 室溫過高，濕度過大2.