冠心病的介入治療

1、冠心病的診斷方法,病史 易患因素+典型癥狀心電圖 平板試驗(yàn)血化驗(yàn) 心肌酶學(xué)心超 室壁活動(dòng)冠脈造影 金標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)超聲 白金標(biāo)準(zhǔn)其他 核素 正電子心肌掃描 高速CT掃描,藥物治療和血管重建,冠心病是危害人類健康的常見疾病。冠心病在藥物治

2、療上取得了顯著的進(jìn)展。但許多有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，且伴明顯血管狹窄的患者仍需要冠狀動(dòng)脈血管重建以保證病變處血管的血流通暢、緩解心肌缺血癥狀、提高生活質(zhì)量及延長壽命。,血管重建的分類,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）冠心病的經(jīng)皮介入治療（PCI）,冠心病介入治療的種類,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)（stenting）冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊機(jī)械去除術(shù)定向冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋吸

3、術(shù)激光血管成形術(shù)經(jīng)皮激光心肌血運(yùn)重建術(shù),冠狀動(dòng)脈造影,造影過程: 導(dǎo)管經(jīng)大腿股動(dòng)脈或其它周圍動(dòng)脈插入，然后找到左或右冠狀動(dòng)脈口，并向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，在X線照射下，使冠狀動(dòng)脈顯影。這樣能較明確地反映冠狀動(dòng)脈狹窄病變的位置、程度、范圍和數(shù)量。 通過冠狀動(dòng)脈造影可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，醫(yī)生可據(jù)此制定進(jìn)一步治療方案。,診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證、禁忌證,適應(yīng)證典型心

4、絞痛不典型胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前其他,無絕對禁忌癥相對禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎,冠狀動(dòng)脈造影的步驟,術(shù)前準(zhǔn)備 藥物準(zhǔn)備 術(shù)前用藥 術(shù)前20min給予安定 10mg肌注備皮橈、股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)入造影導(dǎo)管至升主動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈造影的步驟,左右冠狀動(dòng)脈造影左心室造影腎動(dòng)脈造影術(shù)中用藥,冠狀動(dòng)脈造影的步驟,術(shù)后處理平臥24h沙袋壓迫6h檢

5、測血壓心率及脈搏搏動(dòng)抗生素,冠脈造影并發(fā)癥,死亡率： <0.2%造影劑： 過敏 心腎功能損害嚴(yán)重心律失常： 室顫 停搏血管內(nèi)膜夾層 ： 機(jī)械創(chuàng)傷所致周圍血管： 出血 血腫 痙孿 血栓形成 栓塞 動(dòng)靜脈瘺

6、 假性動(dòng)脈瘤 感染： 局部或全身器械斷裂： 導(dǎo)絲或?qū)Ч苄睦碚系K：,冠心病介入治療的種類,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)（stenting）冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊機(jī)械去除術(shù)定向冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋吸術(shù)激光血管成形術(shù)經(jīng)皮激光心肌血運(yùn)重建術(shù),冠心病介入治療的歷史與現(xiàn)狀,1977年Gruntzing

7、進(jìn)行首例冠狀動(dòng)脈成形術(shù)1990年美國完成PTCA 20余萬例1999年美國行PTCA及支架術(shù)者達(dá)50萬例1984年我國進(jìn)行了第一例PTCA治療冠心病1999年全國已有28個(gè)省市百余家醫(yī)院共完成冠心介入治療近萬例目前全球每年有百余萬冠心病患者施行PCI,介入治療是冠脈動(dòng)脈粥樣硬化不可缺少的手段,介入治療的目的：解除冠心病癥狀，降低死亡率和病死率，避免外科冠脈搭橋術(shù),經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù),經(jīng)皮股（肱或橈）動(dòng)脈穿刺法，將球囊導(dǎo)管

8、沿主動(dòng)脈逆行送至冠狀動(dòng)脈病變部位，利用加壓充盈球囊的機(jī)械作用，直接擴(kuò)張狹窄病變。其治療效果比藥物可靠且較理想，又比心外科CABG簡便且創(chuàng)傷小而成為當(dāng)今冠心病的主要治療技術(shù)之一。,PTCA的作用機(jī)制,內(nèi)膜撕裂和斑塊碎裂 球囊擴(kuò)張時(shí)使斑塊物質(zhì)撕裂、破碎，內(nèi)膜撕裂至中層，造成一個(gè)通道，使血流通過，是PTCA的主要機(jī)制。局部動(dòng)脈瘤形成 PTCA時(shí)由于血管壁隨著紡錘形擴(kuò)張而被撐張，以致局部動(dòng)脈瘤形成。斑塊壓縮與重建 目前尚未證實(shí)粥樣

9、硬化物質(zhì)被壓縮及重新分布。,PTCA的適應(yīng)證,臨床適應(yīng)證 ①穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛 ②急性心肌梗塞 ③左室功能受損 ④高齡 ⑤冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后,血管適應(yīng)證 ①單支和多支血管病變，②被保護(hù)的左主干病變，③大隱靜脈橋、內(nèi)乳動(dòng)脈橋，④孤立、一支多處、長病變，⑤向心性、偏心性病變，⑥成角病變、分叉處病變，⑦不完全和完全閉塞病變，⑧近端（包括開口處）病變，⑨中段和遠(yuǎn)端病變，⑩鈣化病變。,PT

10、CA的禁忌證,①未被保護(hù)的左主干病變 ②陳舊（>4y）退變性、彌漫性、易脆性病變的大隱靜脈橋 ③明顯擴(kuò)張血管段的病變,PTCA的步驟,術(shù)前準(zhǔn)備 1、藥物準(zhǔn)備 ①術(shù)前用藥 阿斯匹林0.1g，1次/d?3d；準(zhǔn)備置入支架者服用氯吡格雷75mg /d?3d；硫氮卓酮 90mg 1次/d?3d；術(shù)前20min給予安定 10mg肌注。②PTCA一開始即給予肝素6000～10000u，以后每1h追加2000u。2、備皮。,PTCA

11、的操作步驟和方法,消毒、鋪巾 股（橈、股）動(dòng)脈插管 PTCA前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈照影。送入導(dǎo)引導(dǎo)管，選擇暴露狹窄病變最佳的方位行靶血管造影，并將圖象顯示在參照熒光屏上。,PTCA的操作步驟和方法,導(dǎo)絲操作，以1800往返轉(zhuǎn)動(dòng)輕巧地送至靶血管球囊到位球囊擴(kuò)張預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣 減壓后冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射入硝酸甘油100～200 ug術(shù)后觀察 病變得到滿意擴(kuò)張后，最好靜候15 min再將導(dǎo)絲退出血管。,PTCA的術(shù)后處理,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24

12、h。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓。繼續(xù)靜滴肝素，以600～1000 u/h肝素持續(xù)靜滴24 h。保持靜脈通路，持續(xù)靜滴硝酸甘油和口服鈣拮抗劑，預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣。密切觀察穿刺局部及全身出血情況，注意有無血腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。,PTCA的術(shù)后處理,口服阿斯匹林0.1～0.15/d，預(yù)防血小板聚集。常規(guī)用抗生素3 d預(yù)防感染。對穩(wěn)定性心絞痛患者，PTCA效果理想，無任何并發(fā)癥者，術(shù)后3～6 h拔除套管。其余患者宜靜點(diǎn)肝素24 h，停藥3 h拔除

13、套管， 加壓包扎，平臥24h，以后如無并發(fā)癥患者可下床活動(dòng)。,PTCA的器材和選擇,導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引鋼絲球囊導(dǎo)管 壓力泵三通連接板壓力注射器Y型接頭,PTCA的療效評定,PTCA成功的指標(biāo) 術(shù)后殘余狹窄<30％。術(shù)中和住院期間無并發(fā)癥?？陀^非創(chuàng)性檢查（如201鉈心肌灌注所掃描，運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖）示心肌缺血減輕。心絞痛緩解。以上3～4種指標(biāo)改善至少持續(xù)6個(gè)月,PTCA的并發(fā)癥,冠狀動(dòng)脈損傷

14、 死亡（1-2%） 冠脈穿孔和心包填塞（1%） 血管夾層 急性閉塞 分支閉塞 無再流現(xiàn)象 指PCI后在無夾層，痙攣， 血栓及明顯殘余狹窄時(shí)血流明顯減慢周圍血管及穿刺點(diǎn),PTCA在冠心病治療中的地位,PTCA是一種治療阻塞性冠狀動(dòng)脈病變行之有效、安全的方法，是應(yīng)用最

15、為廣泛的心肌血運(yùn)重建技術(shù)，也是其他血管介入治療技術(shù)的基礎(chǔ)。其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行。仍不能取代藥物等其他治療方法。,PTCA的遺留問題,PTCA（單純球囊擴(kuò)張術(shù)）后六個(gè)月內(nèi)再狹窄率高達(dá)50%。,早期的血管彈性回縮和晚期的血管重塑,,,,,,,冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù),支架置入術(shù)引入的原因 PTCA后冠脈內(nèi)可能內(nèi)膜夾層或撕裂。阻礙血流的通暢，易導(dǎo)致擴(kuò)張部位的血栓形成及閉塞。 冠狀動(dòng)脈內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高，可達(dá)30%～ 50%。,冠

16、狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù),支架是一個(gè)網(wǎng)格狀的金屬架，通過球囊導(dǎo)管置入血管內(nèi),充盈球囊使支架擴(kuò)張，直至其撐開血管壁,一旦球囊減壓并撤出導(dǎo)管，支架將永遠(yuǎn)留在病變血管處，以保證血管通暢，增加了心肌的血供,支架術(shù)原理,擠壓和封住撕裂的斑塊 修復(fù)動(dòng)脈壁局灶性損傷 形成永久性支撐架 保持血管舒通,置入裸金屬支架可以解決血管彈性回縮和血管重塑的問題。,冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的主要作用,有效處理的PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管急性閉塞，從而避免急性心

17、肌梗死的發(fā)生。減少PTCA即刻血管壁彈性回縮造成的過大殘余狹窄，從而改善即刻效果及遠(yuǎn)期再狹窄率。,冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的應(yīng)用,降低冠狀動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率。減少急診CABG的需求并降低再狹窄率。減少靶病變的血管重建的需求。 在美國，從1994年的5.4%上升至1997年的69%，現(xiàn)在PCI中支架置入的比例約占70%～80%。,冠心病介入治療與再狹窄,造影再狹窄率PTCA術(shù)后30% 到 50%支架置入術(shù)后17% 到

18、30% 藥物支架置入術(shù)后5%臨床試驗(yàn)表現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)(66%)心梗 (<2%)盡管有造影再狹窄但無臨床癥狀 (4% 到 16%),藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。,介入治療術(shù)的發(fā)展進(jìn)程,介入治療史上的三座里程碑,,,支架植入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為30%。,單純球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄發(fā)生率高達(dá)50%,支架內(nèi)再狹窄的處理,藥物治療 再狹窄≤50%，無明顯癥狀先用藥物治療重復(fù)PTCA

19、 再狹窄復(fù)發(fā)率高≥50%切割/雙導(dǎo)絲球囊 可獲得較大管腔，再狹窄復(fù)發(fā)率較普通球囊減少50% 血管內(nèi)放射治療 可抑制血管內(nèi)平滑肌和內(nèi)膜增生，適用支架內(nèi)彌散 性狹窄，球囊擴(kuò)張后照射，費(fèi)用高 植入涂層支架 再次置入藥物支架能有效防止再狹窄 心臟搭橋手術(shù) 適合多支 彌散性或前降支開口支架內(nèi)再狹窄,,藥

20、物支架: 慢釋放組,術(shù)前,術(shù)后,1 年,2 年,,,,切割球囊術(shù),切割球囊是沿PTCA球囊外表面，每120º周徑裝置1排短而鋒利的縱行排列的刀片。在切割球囊末到達(dá)病變之前，這3排刀片被緊密包繞在經(jīng)過特殊折疊的球囊材料之內(nèi)而不會(huì)損傷路經(jīng)的正常血管。到達(dá)病變之后、在擴(kuò)張充盈球囊時(shí)刀片伸出球囊外表面。,切割球囊的作用及其機(jī)制,單純PTCA球囊擴(kuò)張壓碎血管腔內(nèi)斑塊時(shí)，常使局部發(fā)生無規(guī)則的撕裂，而切割球囊擴(kuò)張時(shí)由于刀片的切割的作用常使局

21、部發(fā)生形狀規(guī)則及深度可控的撕裂，從而減少局部血管內(nèi)膜的創(chuàng)傷，并減少血管內(nèi)腔的應(yīng)力，使管腔擴(kuò)大更明顯，彈性回縮減少。,切割球囊切割球囊的適用范圍,切割球囊主要適用于支架內(nèi)再狹窄、口部及有分叉血管的病變、小血管等，因而可彌補(bǔ)PTCA球囊的某些不足。,冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊機(jī)械去除術(shù),針對一些較硬的、伴有鈣化的彌漫性狹窄病變，通過旋切、旋磨或旋吸術(shù)以去除冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊，也有采用激光方法消融硬化的斑塊。這些機(jī)械去除血管腔內(nèi)斑塊的方法可在一定程度上增加