呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥及其防治2012.1

1、呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥及其防治呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥及其防治朱化蘭2012.1應(yīng)用呼吸機(jī)過程中可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，原因包括呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)不當(dāng)、機(jī)械通氣治療的不良影響、氣管插管、氣管切開的管理、護(hù)理不善等。因此，在臨床工作中事先預(yù)防并發(fā)癥、深刻的認(rèn)識并發(fā)癥、及時有效的處理并發(fā)癥具有重要意義。一、與氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥氣管插管、氣管套管（統(tǒng)稱氣管導(dǎo)管）是呼吸道連接呼吸機(jī)的重要一環(huán)，直接影響到呼吸機(jī)的工作效果，有時可危及病人生命。常見并發(fā)癥如下。

2、（一）氣管導(dǎo)管阻塞氣管導(dǎo)管可以完全或部分被堵塞，堵管所致的危害視套管外壁與氣管間隙大小和病人呼吸能力強(qiáng)弱而定。引起氣管導(dǎo)管阻塞主要見于：（1）氣道分泌物阻塞或嘔吐物反流氣道；（2）導(dǎo)管的位置不當(dāng)、氣囊滑脫及其他原因引起。（3）導(dǎo)管脫出。（二）喉損傷長期氣管插管易致喉損傷，插管時間超過72小時，喉損傷的幾率增高，喉損傷中以喉水腫常見，可發(fā)生于拔管后數(shù)小時或1天以后，嚴(yán)重者可致潰瘍、壞死、肉芽腫形成及喉狹窄。喉損傷程度與導(dǎo)管的質(zhì)量、操作、病

3、人頭頸活動度和局部循環(huán)情況有關(guān)。輕度喉水腫可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，嚴(yán)重吸氣困難者應(yīng)氣管切開。（三）氣管黏膜損傷氣管黏膜的損傷多表現(xiàn)為黏膜潰瘍、壞死、出血，甚至氣管食管瘺等。氣管黏膜損傷的原因有：（1）氣囊充氣過多，壓力太大，壓迫氣管壁形成缺血性黏膜潰瘍、壞死，嚴(yán)重時可累及環(huán)狀軟骨，穿透氣管壁，甚至侵蝕大血管，造成致命性出血或致食管氣管瘺。（2）物理摩擦。由于：a、氣管導(dǎo)管固定不牢，呼吸時食管內(nèi)壓力變化引起管道伸縮，使氣管導(dǎo)管上下移動；b、

4、使用過大型號的導(dǎo)管；c、導(dǎo)管固定位置不正，頂住局部黏膜，可致潰瘍或致死；d、氣管插管時間長，聲帶受壓，聲門較窄，產(chǎn)生壓迫性壞死，形成瘢痕，以致聲音嘶啞。（3）氣道護(hù)理操作不當(dāng)。吸痰操作不當(dāng)也是損傷黏膜的常見原因，如吸引負(fù)壓過高，抽吸過多，濕化不足，橡皮導(dǎo)管太粗等。除以上原因外，繼發(fā)感染是一誘發(fā)因素，因此，應(yīng)該重視護(hù)理和無菌操作。近年來，由于國內(nèi)外應(yīng)用低壓氣囊，使氣管粘膜損傷明顯減少。（四）皮下氣腫皮下氣腫多發(fā)生于氣管切開和呼吸機(jī)應(yīng)用的初

5、期。這是因?yàn)椋海?）氣管皮膚竇道尚未形成，導(dǎo)管固定太松，皮膚下脂肪層較厚或氣管切口位置較低，當(dāng)病人咳嗽或體位改變時，氣管套管可滑出氣管切口外，呼吸機(jī)的壓力將氣體壓入氣管旁蜂窩組織中，引起縱膈、頸、胸、頭面部等的皮下氣腫。（2）自發(fā)呼吸和呼吸機(jī)發(fā)生對抗時，氣管內(nèi)壓力過高，空氣可以從氣囊旁經(jīng)氣管切口逸于皮下組織。（3）氣管切開時，氣管壁切口太小，套管上的氣囊縛扎不牢，當(dāng)套管插入氣管時，氣囊被勒住不能隨套管進(jìn)入氣管，此時加壓呼吸，部分空氣從鼻

6、逸出，而部分空氣則經(jīng)切口進(jìn)入皮下組織，發(fā)生皮下氣腫。（4）氣管切開時，氣管壁損傷，損傷的部位在氣囊下端，當(dāng)加壓通氣時，空氣從創(chuàng)傷處外逸，引起氣腫，將氣囊位置下移至損傷的部位，堵住漏洞，皮下氣腫可消退。在發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，應(yīng)及時查出原因，予以糾正。皮下氣腫一般自行吸收，嚴(yán)重的皮下氣腫和縱膈氣腫，應(yīng)擴(kuò)大氣管切開的皮膚切口，病人半臥位，高濃度氧吸入。（五）出血引起出血的原因有：（1）氣管導(dǎo)管對粘膜的損傷；（2）氣道分泌物的負(fù)壓吸引；（3）機(jī)械通

7、氣模式可使用PEEP，目的在于減少肺泡的萎縮，使Pao2得到改善。（六）呼吸道、肺部感染應(yīng)用呼吸機(jī)治療易發(fā)生院內(nèi)感染或原有感染加重，其原因：（1）病人體質(zhì)弱，加之常使用廣譜抗生素、激素類藥物，機(jī)體抵抗力處于較低狀態(tài)。（2）人工氣道的建立使氣管直接向外開放，失去了正常情況下病原體的過濾和非特異性免疫保護(hù)作用，病原體可直接進(jìn)入氣道。（3）吸氣正壓時將氣管內(nèi)分泌物推向細(xì)支氣管或肺泡，導(dǎo)致感染的播散和加劇。（4）氣管切開的護(hù)理操作不嚴(yán)格和管理不

8、嚴(yán)使污染機(jī)會增加。（5）吸入氣體未適當(dāng)濕化，痰液粘稠，纖毛運(yùn)動功能的減弱，病人咳嗽反射減弱，吸引不及時，未變動體位等均可造成。機(jī)械通氣病人院內(nèi)感染的預(yù)防措施：（1）充分保護(hù)和發(fā)揮肺臟及呼吸道自然防御機(jī)制，注意充分濕化，從而促進(jìn)支氣管纖毛運(yùn)動，將進(jìn)入呼吸道深部的塵粒、微生物等有害物易被清除或被導(dǎo)管吸引排出。（2）醫(yī)護(hù)人員在接觸病人前后注意無菌消毒工作，避免交叉感染的發(fā)生機(jī)會。（3）在進(jìn)行氣道管理操作和呼吸治療時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。（4）及時更

9、換呼吸機(jī)管道，一般27d更換一次，“y”型管以下與人工氣道直接相連的螺旋管需每日更換消毒。（5）及時清除呼吸機(jī)管道中的冷凝水，嚴(yán)防冷凝水引向濕化器甚至病人氣道。（6）在氣囊放氣前需徹底吸除氣囊上滯留物，防止咽部滯留誤入下呼吸道。病人進(jìn)食時注意體位，防止誤吸。（7）可設(shè)置空氣凈化裝置，減少空氣中病原菌對氣道開放病人的污染機(jī)會。（8）嚴(yán)格掌握廣譜抗生素、激素等藥物的使用指征。（9）對氣道分泌物定期培養(yǎng)，監(jiān)測其病菌及菌群變化，以便及時采取相應(yīng)

10、的治療措施。三、呼吸機(jī)故障所致并發(fā)癥呼吸機(jī)管道方面的問題在呼吸機(jī)故障中占40%其它方面包括斷電、呼吸切換等有關(guān)電路、機(jī)械的故障。呼吸機(jī)管道脫開是最常見、最嚴(yán)重的情況，最多見脫開的位置為“y”管較遠(yuǎn)的位置。呼吸機(jī)故障所致并發(fā)癥的預(yù)防：（1）醫(yī)護(hù)人員必須了解、掌握儀器的性能和使用方法。（2）定期檢測和維修儀器，并注意保養(yǎng)好儀器，使用前后應(yīng)檢測，及時發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行維修。在使用前可連接模擬肺檢測儀器運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，無故障則應(yīng)用于病人。（3）呼吸機(jī)使用后