外科手術(shù)后并發(fā)癥的防治

1、外科手術(shù)后并發(fā)癥的防治外科手術(shù)后并發(fā)癥的防治雖然外科技術(shù)已日致完善，大多數(shù)病手術(shù)后都可順利康復(fù)，但仍有少數(shù)病人可發(fā)生各種不同的并發(fā)癥。從總體上可將術(shù)后并發(fā)癥化為兩大類：一類為一般性并發(fā)癥，即各?？剖中g(shù)后共同的并發(fā)癥如切口感染，出血和肺炎等；另一類為各特定手術(shù)的特殊并發(fā)癥，如胃切除后的傾倒綜合征、肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺。一、手術(shù)后出血（一）病因與病理：手術(shù)后出血可發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（稱為原發(fā)性出血）和術(shù)后7－10天左右（稱為繼發(fā)性出

2、血）。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫；小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，使創(chuàng)面出血暫時(shí)停止而使部分出血點(diǎn)被遺漏，這些是原發(fā)性出血的主要原因。由于后期手術(shù)野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂、可導(dǎo)致術(shù)后的繼發(fā)性出血。（二）臨床表現(xiàn)：原發(fā)性出血多開始于手術(shù)后的最初幾小時(shí)。表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為局部滲血多，并逐漸形成血腫，一般不引起嚴(yán)重后果，如疝修補(bǔ)術(shù)后的陰囊血腫。但發(fā)生于甲狀腺術(shù)后的頸部血腫，可壓迫氣管

3、引起呼吸困難，甚至可突然發(fā)生窒息。體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克，雖然輸血補(bǔ)液處理，休克不見的好轉(zhuǎn)，甚至加重時(shí)表示內(nèi)出血量較大。術(shù)后1－2周內(nèi)，化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這些都是繼發(fā)性出血的主要表現(xiàn)。嚴(yán)重的出血可發(fā)展為出血性休克，后果較為嚴(yán)重。（三）防治措施：首先，手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢應(yīng)用鹽水沖洗創(chuàng)面，清除凝血塊之后，再仔細(xì)結(jié)扎每個(gè)出血點(diǎn)，較大的血管出血應(yīng)該縫扎止

4、血較為可靠。術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血的發(fā)生。一旦發(fā)生術(shù)后出血，應(yīng)立即輸血，并同時(shí)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備，如保守措施無效，應(yīng)盡早手術(shù)探查并止血。再次止血后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止再度出血。二、肺不張與肺炎（一）病因與病理：手術(shù)后肺部并發(fā)癥中以肺不張最常見，原因是多方面的。長期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內(nèi)分泌物較多。而術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長期臥床，使肺的擴(kuò)張受到影響

5、。過于粘稠的分泌物無力咳出時(shí)，可阻塞小支氣管，所屬肺泡內(nèi)的空氣被完全吸收后，肺組織萎陷。輕者僅限于肺底部，嚴(yán)重者有大塊肺組織萎陷，使縱隔拉向患側(cè)，引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴(yán)重。（二）臨床表現(xiàn)：少數(shù)病人僅在胸片上顯示有肺不張，可無任何自覺癥狀。多數(shù)病人表現(xiàn)為術(shù)后2－3天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時(shí)，出現(xiàn)體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)增

6、加等?；紓?cè)肺叩診發(fā)實(shí)，呼吸音消失，有時(shí)呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，即可確診。（二）臨床表現(xiàn)：單純的尿道感染，主要表現(xiàn)為尿道和尿道口的疼痛，排尿時(shí)尤為明顯尿道有膿性分泌物。膀胱炎發(fā)生后，則出現(xiàn)膀胱刺激征：尿頻、尿急和尿痛，有時(shí)伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。（三）防治措施：正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關(guān)鍵。已發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)堿化尿液，保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解莖藥物，可解除膀胱

7、頸的痙攣，減輕疼痛，同時(shí)可全身應(yīng)用抗菌素。六、切口感染和裂開（一）切口感染：1.病因與病理：切口感染的發(fā)生與病人的體質(zhì)和病變的性質(zhì)有一定關(guān)系。腹部切口感染的病源菌具有內(nèi)源性和混合性的特點(diǎn)，主要致病菌有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和大腸桿菌。近年來，腸道內(nèi)的無芽胞厭氧菌，特別是脆弱類桿菌，受到臨床的重視。切口感染發(fā)生的時(shí)間大多在術(shù)后7－10天，個(gè)別發(fā)生較晚，在3－4周后。2.臨床表現(xiàn)：手術(shù)后3－4天，已經(jīng)正常的體溫重新上升，應(yīng)首先想

8、到切口的感染。如同時(shí)出現(xiàn)切口的脹痛和跳痛，應(yīng)立即進(jìn)行檢查。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發(fā)生感染。少數(shù)病人可伴有全身癥狀，有時(shí)因感染的位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。3.防治措施：切口感染的預(yù)防應(yīng)遵循的原則是：（1）嚴(yán)格無菌操作技術(shù)；（2）廣譜抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用；（3）嚴(yán)重污染切口的延期縫合；（4）增強(qiáng)病人的抵抗力等。近年來采用術(shù)前單次劑量的滅滴靈靜脈滴注或肛門內(nèi)應(yīng)用，較明顯地降低了腹部手術(shù)切口的感染

9、率。感染的早期階段，及時(shí)進(jìn)行物理治療，促進(jìn)炎癥的吸收。切口已化膿時(shí)，應(yīng)立即折除縫合線，擴(kuò)開切口充分引流，并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應(yīng)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌兩種培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為選用有效抗菌藥物提供依據(jù)。為縮短治療時(shí)間，可加強(qiáng)交換敷料后肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。（二）切口裂開1.病因與病理：切口裂開主要發(fā)生在腹部的手術(shù)切口。裂開的時(shí)間大多在術(shù)后1－2周左右，與下列因素有關(guān)：（1）年老體弱，營養(yǎng)不良，慢性貧血等，術(shù)后切口愈合不佳

10、；（2）切口局部張力過大，切口的血腫和化膿感染；（3）縫線過細(xì)，縫扎不緊，麻醉不滿意情況下縫合時(shí)腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。2.臨床表現(xiàn)：病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，有時(shí)甚至能聽到切口崩裂的響聲。嚴(yán)重時(shí)，有內(nèi)臟由裂開的切口脫出，常見為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時(shí)可見腹部切口有不同程度的裂開，裂開可分為兩大類：（1）完全性裂開一指腹均各層組織均已裂開，伴內(nèi)臟脫出；（2）部分性裂開