危重病營(yíng)養(yǎng)支持指南

1、-1-,ICU營(yíng)養(yǎng)支持指南國(guó)際和國(guó)內(nèi)觀點(diǎn),-2-,,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識(shí)危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對(duì)代謝的影響危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,ICU指南背景,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南,-3-,,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識(shí)危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對(duì)代謝的影響危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,ICU指南背景,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南,-4-,國(guó)際指南背景,加拿大危重病學(xué)會(huì)加拿大危重病協(xié)作研究組加拿大營(yíng)養(yǎng)

2、家協(xié)會(huì)加拿大危重病護(hù)理協(xié)會(huì)加拿大臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)加拿大健康研究學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)代謝糖尿病分會(huì),ICU醫(yī)師外科醫(yī)師胃腸病學(xué)家營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師藥劑師營(yíng)養(yǎng)學(xué)家,2003年加拿大機(jī)械通氣的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用指南,參與制定的機(jī)構(gòu),人員組成,-5-,中國(guó)指南背景,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),ICU醫(yī)師外科醫(yī)師,2006年5月中國(guó)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,參與制定的機(jī)構(gòu),人員組成,-6-,,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識(shí)危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對(duì)代謝的影響

3、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,ICU指南背景,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南,-7-,什么是危重癥？,危重癥包括：各種疾病引起的危及生命的單個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)的急性功能衰竭； 如急性腎功能衰竭、急性重癥胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不全、心功能不全 ；高死亡危險(xiǎn)性的急性可逆性疾病， 如藥物過(guò)量、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?；可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的疾患， 如深靜脈血栓、腦梗塞溶栓后、

4、心肌梗塞、大手術(shù)后。,-8-,常見的危重癥,Sepsis/MODS急性創(chuàng)傷 急性腎功能障礙肝功能障礙急性胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全,,-9-,ICU,指加強(qiáng)醫(yī)療科或危重病醫(yī)學(xué)科(Intensive care unit/Department of critical care medicine)。以往指 “監(jiān)護(hù)病房” 。,-10-,APACHEII評(píng)分,APACHEII是急性生理和

5、慢性健康評(píng)估(acute physiology and chronic health evaluation)的英文縮寫，是一個(gè)疾病嚴(yán)重性的綜合評(píng)分系統(tǒng)，現(xiàn)已在危重病醫(yī)學(xué)中被廣泛采用。,-11-,多器官功能衰竭,當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染的打擊后，發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官序貫性功能衰竭，稱為多器官功能衰竭(Multiple organ failure, MOF)或多器官功能衰竭綜合征(Multiple organ failure synd

6、rome, MOFS)。1977年Eiseman首次提出這一專業(yè)術(shù)語(yǔ)，被廣泛接受和使用。,-12-,多器官功能障礙綜合征,1991年由ACCP/SCCM提出，代替MOF或MOFS。與MOF或MOFS相比，MODS概括了從早期多器官功能不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理過(guò)程，而MOF或MOFS則僅為這一病理生理過(guò)程的最嚴(yán)重或最終結(jié)果。,-13-,,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識(shí)危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對(duì)代謝的影響危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的特殊

7、性危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,ICU指南背景,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南,-14-,免疫炎性介質(zhì)TNF IL-1、IL-6,,,神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺,內(nèi)分泌介質(zhì)糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素,,,,,,,,適應(yīng)性代謝改變營(yíng)養(yǎng)物異常代謝,-15-,危重病人的代謝改變,糖代謝改變蛋白質(zhì)代謝改變脂肪代謝改變,-16-,碳水化合物代謝,糖異生增加胰島素抵抗糖無(wú)氧酵解增加,-17-,蛋白質(zhì)代謝,■肌肉大量分解，排出尿氮15-20克/日

8、 ■急性相蛋白合成增加 ■白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白合成 顯著下降■ BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降,-18-,脂肪代謝,脂肪分解增加 游離脂肪酸 甘油三脂血癥增加 兒茶酚胺升高，脂酶活性增高； 內(nèi)分泌和炎癥免疫介質(zhì)促脂肪動(dòng)員 肝臟合成的脂肪酸和甘油三酯增

9、高,-19-,糖代謝改變,糖生成增加：速度 5mg/kg/min (正常時(shí)2mg/kg/min) 糖利用障礙：速度4-6mg/kg/min，無(wú)效循環(huán) 2-3倍于正常 胰高血糖素?，胰島素?并胰島素耐受,危重患者代謝特點(diǎn)總結(jié),脂肪代謝改變,脂肪動(dòng)員增加，脂肪氧化增加，動(dòng)員?氧化, 導(dǎo)致血脂增加 70%游離脂肪酸在肝臟形成甘油三酯，導(dǎo)致肝脂肪變,蛋白質(zhì)代謝改變,白蛋白合成減少,

10、 應(yīng)激蛋白合成增加 低蛋白血癥, 低支鏈氨基酸血癥, 低谷氨酰胺血癥,-20-,低白蛋白血癥與病人的預(yù)后密切相關(guān),-21-,——————————Crit Care Med 2000; 28:3137?3145,Mangialardi,R. J,血清蛋白濃度 ARDS的發(fā)生率 死亡率低蛋白血癥 66/264 41%臨界水平 26/112

11、 42%正常水平 8/65 26%,,,,北美7個(gè)ICU 455 嚴(yán)重感染病人 前瞻性研究,-22-,血清白蛋白濃度與死亡率的關(guān)系,血清白蛋白濃度（g/L）,-23-,高分解代謝,蛋白合成減少分解增加顯著負(fù)氮平衡急性體重丟失,營(yíng)養(yǎng)不良免疫應(yīng)答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細(xì)胞代謝障礙,MODS,病情遷延ICU內(nèi)滯留,,,,,危重病人的高分解反應(yīng)的結(jié)

12、果,-24-,對(duì)危重癥實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持必要性,危重癥患者存在營(yíng)養(yǎng)代謝改變這些改變導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸對(duì)危重癥患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持改善轉(zhuǎn)歸,-25-,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性,機(jī)體存在高分解高代謝狀況營(yíng)養(yǎng)物代謝的特殊變化臟器功能不全，營(yíng)養(yǎng)物對(duì)器官功能的影響機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物代謝的調(diào)節(jié)能力下降營(yíng)養(yǎng)物與機(jī)體炎癥免疫的相互影響,-26-,,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識(shí)危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對(duì)代謝的影響危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

13、,ICU指南背景,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南,-27-,,,-28-,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。,Mette M. Berger, MD,Ph

14、.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986--1995Nutrition 13;1997(10):870-877,,-29-,危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案,營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,維持治療,補(bǔ)充治療,胃腸道能否安全應(yīng)用,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可 以,不 能,腸外營(yíng)養(yǎng),,,,,-30-,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸吸收狀況,較差,良好,要素膳,整蛋白膳,管飼 > 6w,空腸造口,是

15、,否,鼻腸管,,,,,-31-,管飼喂養(yǎng),誤食可能,有,否,鼻十二指腸管或鼻空腸管,鼻胃管,營(yíng)養(yǎng)供給是否適量,繼 續(xù),可 以,不 足,加腸外營(yíng)養(yǎng),,,,,,,,-32-,,,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識(shí)危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對(duì)代謝的影響危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重病人器官功能的影響危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,指南背景知識(shí),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南,-33-,機(jī)械通氣的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用指南Canadian clinical

16、 practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73.,-34-,過(guò) 程,系統(tǒng)性地分析了ICU循證營(yíng)養(yǎng)支持指南的發(fā)展過(guò)程研究了Medline、Cinahl Embase，以及Co

17、chrane等數(shù)據(jù)庫(kù)中1980年以來(lái)所有已經(jīng)發(fā)表和尚未發(fā)表的關(guān)于機(jī)械通氣危重病人行任何形式營(yíng)養(yǎng)支持的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、薈萃分析以及所有相關(guān)參考文獻(xiàn) 通過(guò)對(duì)ICU死亡率、住院死亡率、長(zhǎng)期死亡率，住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、生活質(zhì)量和各種特殊并發(fā)癥等觀察指標(biāo)的具體分析，討論通過(guò)了危重病人機(jī)械通氣時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持（包括腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持）的臨床應(yīng)用指南。,-35-,1.與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？,當(dāng)危重病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選腸

18、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持雖并不能降低危重病人死亡率，對(duì)危重病人住院時(shí)間或機(jī)械通氣時(shí)間也無(wú)顯著影響，但能顯著降低危重病人感染率，而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持成本低于腸外營(yíng)養(yǎng)支持,-36-,2.與晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善危重病人預(yù)后？,危重病人在進(jìn)入ICU24-48小時(shí)可開始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善營(yíng)養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率。雖然有報(bào)道了早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性問題。但是考慮到腸內(nèi)

19、營(yíng)養(yǎng)的益處，同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可行性較好，委員會(huì)還是推薦早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，與其他干預(yù)措施例如經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)和使用促胃腸動(dòng)力藥物一樣，成為改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的策略之一。委員會(huì)將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義為“進(jìn)入ICU內(nèi)24-48小時(shí)”。這項(xiàng)推薦同樣適用于雖然進(jìn)行機(jī)械通氣但意識(shí)已恢復(fù)且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人,-37-,3.1 與預(yù)測(cè)公式計(jì)算相比，根據(jù)間接能量代謝測(cè)定所需能量對(duì)危重病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善病人預(yù)后？,沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦危重病

20、人根據(jù)間接能量測(cè)定還是預(yù)測(cè)公式計(jì)算的能量行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)指出關(guān)于間接能量代謝測(cè)定（代謝車）的資料和數(shù)據(jù)本身很少，而且缺乏治療效果比較，同時(shí)費(fèi)用較高，所以不論安全性如何，不予以推薦,-38-,3.2.達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)劑量能否改善危重病人的預(yù)后？,對(duì)顱腦損傷的病人，一旦開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，就應(yīng)考慮到如何完善營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送，包括開始給予速度、較高的胃存儲(chǔ)量和使用經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)支持而在其他類型危重病人，沒有足夠的資料進(jìn)行推薦。,-39-,4.1

21、 與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（添加精氨酸和其他特定營(yíng)養(yǎng)素）能改善危重病人預(yù)后？,不推薦對(duì)危重病人使用含精氨酸和其他特定營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)制劑免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)雖能減少危重病人的住院時(shí)間、住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)危重病人的感染發(fā)生率、死亡率無(wú)顯著影響同時(shí)鑒于免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)危重病人的潛在性危害和費(fèi)用較高，不推薦對(duì)危重病人使用免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)制劑。,-40-,4.1(b) 添加魚油的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能改善危重病人的臨床預(yù)后？,對(duì)急性

22、肺損傷（ARDS）的病人，推薦使用添加魚油的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑一項(xiàng)產(chǎn)業(yè)贊助研究結(jié)果顯示，與高脂配方相比，危重病人使用Oxepa®腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（添加了魚油或琉璃苣和抗氧化劑即維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、?；撬?、L-肉毒鹼）有降低死亡率的趨勢(shì)，同時(shí)能顯著減少住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和器官功能衰竭。,-41-,4.1（c）與標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)制劑相比，添加谷氨酰胺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？,推薦對(duì)燒傷和創(chuàng)傷病人腸內(nèi)使用谷氨酰胺。而沒

23、有足夠的數(shù)據(jù)支持其他的危重病人常規(guī)腸內(nèi)使用谷氨酰胺目前還不知道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加谷氨酰胺的最佳劑量是多少在一項(xiàng)回顧性研究中，谷氨酰胺的劑量用到0.16-0.5gm/kg/d不等。經(jīng)過(guò)分析討論，委員會(huì)認(rèn)為0.3gm/kg/d的劑量是最合理的,-42-,4.1（d） 對(duì)危重病病人使用添加鳥氨酸酮戊二酸（OKG）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能改善其預(yù)后？,沒有充分的證據(jù)推薦對(duì)燒傷和其他危重病人使用OKG大家都注意到了OKG對(duì)臨床指標(biāo)的正面療效，例如增加營(yíng)

24、養(yǎng)指標(biāo)和損傷恢復(fù)，但是應(yīng)用OKG的可行性和費(fèi)用仍未可知，所以委員會(huì)暫不推薦使用OKG,-43-,4.2 (a) 高脂/低糖的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？,沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦對(duì)危重病人行高脂/低糖營(yíng)養(yǎng)高脂低糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能降低ICU呼吸功能衰竭病人的機(jī)械通氣時(shí)間，并能很好控制高血糖，但在死亡率、感染率或住院時(shí)間上無(wú)顯著差異。同時(shí)高脂營(yíng)養(yǎng)的安全性和可行性沒有得到足夠的考慮，而且與標(biāo)準(zhǔn)制劑相比，高脂制劑的花費(fèi)較高。,-44-,4.2b

25、. 低脂/高糖的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？,沒有足夠證據(jù)推薦對(duì)危重病人行低脂/高糖營(yíng)養(yǎng)低脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能減低燒傷病人肺炎發(fā)生率，以及使住院時(shí)間呈下降趨勢(shì)。但是委員會(huì)指出現(xiàn)有的低脂產(chǎn)品都是全要素或半要素營(yíng)養(yǎng)，因此聚合低脂制劑（脂肪熱卡占15％）的有效性要引起重視。鑒于對(duì)要素營(yíng)養(yǎng)安全性和費(fèi)用的考慮，委員會(huì)決定暫不推薦對(duì)危重病人使用低脂/高糖營(yíng)養(yǎng)。,-45-,4.2（c） 與低蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（熱卡中14％為蛋白熱）相比，高蛋白型營(yíng)養(yǎng)

26、制劑（熱卡中22％為蛋白熱）能改變危重病人預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦對(duì)頭顱外傷或其他危重病人使用高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持因?yàn)槿狈﹃P(guān)于高蛋白營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重病人死亡率和感染率療效的數(shù)據(jù),-46-,4.3 與整蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑相比，以肽為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？,開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦使用整蛋白制劑（聚合體）。與標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比使用以肽為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)花費(fèi)較高。以肽為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)考慮其他成分即脂肪構(gòu)成、中鏈脂肪酸（MCT）、谷氨酰胺等，有胃腸并

27、發(fā)癥的病人（短腸綜合征、胰腺炎等）能從以肽為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中獲益，但是沒有足夠數(shù)據(jù)進(jìn)行推薦。,-47-,4.4 與標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)相比，酸性（低PH）營(yíng)養(yǎng)制劑能改善危重病人的預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人行低PH營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)指出缺乏關(guān)于營(yíng)養(yǎng)制劑PH所起療效的報(bào)道委員會(huì)同時(shí)提出關(guān)于酸性營(yíng)養(yǎng)制劑的潛在危害和可行性問題。因此沒有足夠的證據(jù)確定酸性營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)危重病人臨床預(yù)后的影響，也沒有足夠的證據(jù)確定酸性營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)危重病人死亡率的影響,-48-

28、,4.5 與標(biāo)準(zhǔn)型營(yíng)養(yǎng)相比，添加纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善成年危重病人預(yù)后？,沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦對(duì)危重病人常規(guī)使用添加膠質(zhì)或豆多糖的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)其費(fèi)用、可行性和安全性沒有被足夠的考慮。,-49-,5.1 使用較高胃潴留容積閾值操作規(guī)范能改善成年危重病人的預(yù)后？,沒有足夠的隨機(jī)研究證據(jù)推薦對(duì)危重病人行使用較高胃潴留容積閾值操作規(guī)范（feeding protocol）如果使用營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范，在營(yíng)養(yǎng)開始和較高胃潴留（250mls）的病人使用促

29、胃腸動(dòng)力藥胃復(fù)安這一方法被推薦作為危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最優(yōu)化的策略之一。,-50-,-51-,5.2 與標(biāo)準(zhǔn)方法相比（安慰劑），常規(guī)使用促胃腸動(dòng)力藥物能改善危重病人的預(yù)后？,胃復(fù)安作為促胃腸動(dòng)力藥物可以考慮用于危重病人雖然缺乏促胃腸動(dòng)力藥物對(duì)危重病人臨床預(yù)后影響的資料，但鑒于促胃腸動(dòng)力藥，特別是在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，能增加危重病人的胃排空，減少病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的不耐受性，提高營(yíng)養(yǎng)攝入，有較高的可行性，同時(shí)出現(xiàn)損害的可能性和費(fèi)用較低,-52-

30、,5.3 與經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)支持相比，對(duì)危重病人實(shí)施經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)支持能改善其預(yù)后？,與經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)支持相比，經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)支持能減少危重病人的肺炎發(fā)生率，提高危重病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)用至全量的時(shí)間。在有條件建立小腸營(yíng)養(yǎng)支持途徑的單位，推薦常規(guī)經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)支持。,-53-,5.3 與經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)支持相比，對(duì)危重病人實(shí)施經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)支持能改善其預(yù)后？,在建立小腸營(yíng)養(yǎng)支持途徑有困難的單位，對(duì)那些對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在不耐受高風(fēng)險(xiǎn)的病人，或有反流和誤吸

31、（需仰臥位）高風(fēng)險(xiǎn)的病人，推薦經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)支持。最后，在建立小腸營(yíng)養(yǎng)支持途徑幾乎不可能的單位（沒有透視、內(nèi)鏡等技術(shù)），經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)支持可以被用于已經(jīng)證實(shí)存在胃潴留和不能耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)的病人。,-54-,5.4 體位的改變能改善成年危重病人的預(yù)后？,推薦危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)采取頭高45度體位。如果病人的情況不允許，則盡量使病人的頭部抬高。,-55-,6.1 與開放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)相比，對(duì)危重病人使用閉合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)能改善其預(yù)后？,沒有

32、足夠的證據(jù)推薦對(duì)危重病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用閉合還是開放輸注系統(tǒng),-56-,6.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中加入原生素能改善危重病人預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦對(duì)危重病人使用含原生素的營(yíng)養(yǎng)制劑，而且近期使用非致病性酵母菌能增加危重病人并發(fā)癥的報(bào)道，委員會(huì)決定不予以推薦,-57-,6.3 與其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)給予能改善危重病人預(yù)后？,與其他給予方式相比，沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)持續(xù)給予危重病人持續(xù)還是間歇行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腹瀉發(fā)

33、生率、中斷營(yíng)養(yǎng)或達(dá)到目標(biāo)劑量的百分比方面無(wú)顯著差異，早期間歇式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有一定的副作用,-58-,7．聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？,不推薦危重病人開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)同時(shí)開始腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，沒有足夠的證據(jù)證實(shí)何時(shí)開始腸外營(yíng)養(yǎng)合適醫(yī)生需要個(gè)體化權(quán)衡不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人行腸外營(yíng)養(yǎng)的安全性和療效性。不推薦危重病人一開始行腸外營(yíng)養(yǎng)，除非所有優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的手段（例如經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥物）都嘗試過(guò)。,-

34、59-,8．與標(biāo)準(zhǔn)治療相比（靜脈輸液、口服飲食等），腸外營(yíng)養(yǎng)支持能改善胃腸道功能正常危重病人預(yù)后？,胃腸道完整、功能正常的危重病人不推薦常規(guī)使用腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)死亡率無(wú)顯著影響，但是腸外營(yíng)養(yǎng)可能與危重病人感染并發(fā)率增加和住院時(shí)間增加有關(guān)。鑒于腸外營(yíng)養(yǎng)可能存在的危害和相應(yīng)的高花費(fèi)，與標(biāo)準(zhǔn)支持相比，委員會(huì)不推薦胃腸道完整功能正常的病人行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。,-60-,9.1 成年危重病人使用添加支鏈氨基酸的腸外營(yíng)養(yǎng)能改善其預(yù)后？,對(duì)于接受

35、腸外營(yíng)養(yǎng)的危重病人，沒有足夠的證據(jù)推薦常規(guī)使用支鏈氨基酸與標(biāo)準(zhǔn)量的支鏈氨基酸相比，高劑量的支鏈氨基酸雖有降低危重病人死亡率的趨勢(shì)，但在感染率、住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間無(wú)顯著差異，且支鏈氨基酸的安全性沒得到足夠的考慮，可行性和費(fèi)用不能令人滿意。,-61-,9.2 腸外營(yíng)養(yǎng)中脂肪類型能影響成年危重病人預(yù)后？,無(wú)足夠的資料推薦行腸外營(yíng)養(yǎng)的危重病人應(yīng)使用什么類型的脂肪鑒于無(wú)足夠的資料評(píng)估結(jié)構(gòu)脂肪的臨床療效（長(zhǎng)鏈脂肪酸LCT+中鏈脂肪酸MCT

36、）、可行性、安全性及費(fèi)用，委員會(huì)不予以推薦,-62-,9.3 在輸液或腸外營(yíng)養(yǎng)中單獨(dú)添加鋅劑或和聯(lián)合其他營(yíng)養(yǎng)抗氧化劑能改善危重病人預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人靜脈輸液或腸外營(yíng)養(yǎng)中添加鋅添加鋅腸外營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為有較良好的安全性和可行性，其費(fèi)用也能被普遍接受。委員會(huì)指出在一些危重病例中存在較高的鋅丟失，例如胃腸道瘺、燒傷等，這是對(duì)其補(bǔ)充鋅劑是十分有益的，但是缺乏支持這一結(jié)論的具體數(shù)據(jù)。,-63-,9.4 與標(biāo)準(zhǔn)腸外營(yíng)養(yǎng)相比，添加谷氨酰胺

37、的腸外營(yíng)養(yǎng)能改善危重病人的臨床預(yù)后？,危重病人行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，如果可能，推薦添加谷氨酰胺沒有足夠的證據(jù)推薦接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人靜脈使用谷氨酰胺。委員會(huì)指出對(duì)接受腸外營(yíng)養(yǎng)的病人，靜脈使用谷氨酰胺能適量減少死亡率。但是昂貴的費(fèi)用和確切療效證據(jù)的缺乏限制了靜脈谷氨酰胺的應(yīng)用，而且靜脈谷氨酰胺對(duì)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的影響怎樣尚未可知。,-64-,10.1． 腸外營(yíng)養(yǎng)的劑量影響危重病人的預(yù)后？,無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人耐受少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)要

38、短期（10天）、肥胖及營(yíng)養(yǎng)不良的病人，醫(yī)生應(yīng)個(gè)體話的充分權(quán)衡低劑量腸外營(yíng)養(yǎng)的安全性及療效。低劑量腸外營(yíng)養(yǎng)只適用于那些不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，并且應(yīng)根據(jù)病人情況個(gè)體化添加腸外營(yíng)養(yǎng),-65-,10.2 腸外營(yíng)養(yǎng)中缺少脂肪影響成年危重病人預(yù)后？,無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人，能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或只是短期使用腸外營(yíng)養(yǎng)（10天）的危重病人使用脂肪。對(duì)于后類病人，醫(yī)生需要根據(jù)病人情況權(quán)衡使用脂肪的療效與安全性,-66-,10.3 腸外脂肪給予方式能改善成年危重

39、病人預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人在使用的全營(yíng)養(yǎng)混合物中添加脂肪因?yàn)槿旌蠣I(yíng)養(yǎng)（TNA）vs. 附加（piggyback）脂肪輸注的療效、可行性、安全性和費(fèi)用無(wú)顯著差異。,-67-,10.4 嚴(yán)格的血糖控制能改善成年危重病人的預(yù)后？,外科危重病人行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療使血糖嚴(yán)格控制在4.4-6.1mmol/L強(qiáng)化胰島素治療能顯著減少外科危重病人死亡率、敗血癥發(fā)生率和機(jī)械通氣時(shí)間。但沒有足夠的證據(jù)推薦其他危重病人應(yīng)進(jìn)

40、行強(qiáng)化胰島素治療,-68-,11.1 添加抗氧化營(yíng)養(yǎng)（單獨(dú)和聯(lián)合）能改善危重病人預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人使用抗氧化營(yíng)養(yǎng)（單獨(dú)和聯(lián)合）抗氧化營(yíng)養(yǎng)使危重病人死亡率和ICU時(shí)間有下降趨勢(shì)，而對(duì)危重病人感染并發(fā)率、住院時(shí)間或機(jī)械通氣時(shí)間無(wú)顯著影響。委員會(huì)進(jìn)一步討論了不同抗氧化營(yíng)養(yǎng)類型的區(qū)別，但是試驗(yàn)異質(zhì)，缺乏營(yíng)養(yǎng)的安全性和可行性資料。鑒于此，委員會(huì)認(rèn)為不推薦危重病人使用抗氧化營(yíng)養(yǎng),-69-,11.2 腸外營(yíng)養(yǎng)中添加硒（單獨(dú)或聯(lián)合其

41、他抗氧化劑）能改善危重病人預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦對(duì)危重病人靜脈或腸外單獨(dú)或聯(lián)合其他抗氧化劑使用硒鑒于療效的缺乏和試驗(yàn)設(shè)計(jì)的異質(zhì)，不論安全性、可行性和費(fèi)用如何，委員會(huì)不推薦危重病人腸外營(yíng)養(yǎng)中添加硒。,-70-,,不同危重病人的代謝特點(diǎn) 與營(yíng)養(yǎng)支持原則,-71-,Sepsis/MODS,能量消耗與需求增加高分解代謝伴胰島素抵抗的高糖血癥脂肪分解加速凈蛋白分解臨床表現(xiàn)：低蛋白血癥、水腫,適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白分解代

42、謝，使蛋白合成增加,-72-,營(yíng)養(yǎng)代謝支持,推薦1：營(yíng)養(yǎng)中給予蛋白質(zhì)1.3-2.0g/Kg/天為宜，避免過(guò)多（D級(jí)）。一般非蛋白質(zhì)熱卡：氮為110-130Kcal：1gN，但當(dāng)病人發(fā)展到MODS時(shí)，熱卡降為80 Kcal/g：1gN（D級(jí)）推薦2：非蛋白質(zhì)熱卡中有50%-70 (60?)%由碳水化合物提供，但輸入糖量應(yīng)≤5g/Kg/day，或≤20kcal/Kg/day（E級(jí)）,瑞高,-73-,,腦外傷 胸部損傷

43、 腹部損傷 四肢骨折、脊柱/脊髓損傷 燒傷,創(chuàng)傷,-74-,創(chuàng)傷后高潮期代謝特點(diǎn)：,高代謝葡萄糖不耐受蛋白質(zhì)分解加速,創(chuàng)傷后代謝特點(diǎn),-75-,腦損傷患者急性期的營(yíng)養(yǎng)代謝改變,-76-,腦損傷患者常見的代謝異常,低蛋白血癥機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受到影響免疫力降低延遲傷口愈合加重腦水腫阻礙腦組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù),高血糖應(yīng)激性使用糖皮質(zhì)激素卒中患者多合并糖尿病,腦水腫液體入量,

44、-77-,,腦外傷能量代謝特點(diǎn),-78-,腦外傷 — 指南推薦,制劑時(shí)機(jī)途徑,在沒有藥物鎮(zhèn)靜時(shí)能量需要是HBEE的140%（~30kcal/kg/日），在藥物鎮(zhèn)靜時(shí)能量需要是HBEE的100%（~25kcal/kg/日）。（推薦：D級(jí)）顱腦創(chuàng)傷病人應(yīng)在入院后72小時(shí)內(nèi)開始營(yíng)養(yǎng)。（推薦 B級(jí)）對(duì)顱腦創(chuàng)傷病人可考慮空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（推薦級(jí)別：C級(jí)）,高能制劑,早期EN,空腸內(nèi)喂養(yǎng),-79-,燒傷病人的代謝特點(diǎn),-80-

45、,燒傷病人嚴(yán)重氮的丟失,-81-,燒傷病人指南推薦,制劑 高蛋白途徑 TEN時(shí)機(jī) 早期EN,燒傷病人給予高熱卡、高蛋白、高糖、低脂營(yíng)養(yǎng)?？偀峥?5－40kcal/Kg/day或1.2×REE（靜息能量消耗）；非蛋白質(zhì)熱卡中至少60％－70％由碳水化合物提供；非蛋白質(zhì)熱卡：氮為150：1，蛋白質(zhì)攝入<1.5g/Kg/day。（推薦：C級(jí)

46、）在燒傷病人應(yīng)盡可能采用全胃腸道營(yíng)養(yǎng)，全胃腸道營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸內(nèi)、外混合營(yíng)養(yǎng)。（推薦C級(jí)）燒傷后應(yīng)盡早實(shí)施胃腸道營(yíng)養(yǎng)，在6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的。（推薦級(jí)別：C級(jí)）,-82-,腹部損傷,時(shí)機(jī) 早期途徑 空腸內(nèi),腹部鈍性、穿透性創(chuàng)傷病人應(yīng)在術(shù)后12小時(shí)開始給予空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（推薦級(jí)別：B級(jí)）,-83-,急性腎功能衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持,1.ICU病人中急性腎功能衰竭(ARF)發(fā)病率30-50%，病死率高達(dá)5

47、0%2.營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致急性腎功能衰竭（ARF）高死亡率的重要因素3.營(yíng)養(yǎng)支持是急性腎功能衰竭（ARF）治療的重要部分—— 以最大限度的減少蛋白分解、 減少尿素氮、肌酐升高，有助腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生，提高ARF病人的生存率,急性腎功能衰竭代謝變化,-84-,急性腎功能衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持,1）充足的蛋白攝入對(duì)于促進(jìn)正氮平衡、減少負(fù)氮平衡具有重要意義 2）最近研究證實(shí)將氮質(zhì)血癥控制在可接受范圍的情況下給予更高的蛋白質(zhì)攝入（

48、2.5g/Kg），可以獲得正氮平衡 3） 接受腎替代治療的病人，超濾液中可能丟失一部分氨基酸和蛋白質(zhì)，推薦適當(dāng)增加蛋白 質(zhì)或氨基酸攝入量ARF期間常伴有糖耐量下降和胰島素抵抗腎替代治療過(guò)程中含糖透析液導(dǎo)致的額外糖負(fù)荷及對(duì)血糖影響,瑞高 目前市面上最高蛋白含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方瑞代 血糖控制,-85-,急性腎功能衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持,推薦意見1：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)素（C級(jí)),-86-,肝功

49、能不全的營(yíng)養(yǎng)支持,1 肝功能不全患者蛋白質(zhì)-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高2 營(yíng)養(yǎng)不良使肝病患者腹水、出血、感染、肝性腦病發(fā)生率增加，并加速肝病進(jìn)程3 肝功能不全病人蛋白質(zhì)合成減少和分解增加、常存在低蛋白血癥：4 低蛋白血癥使器官功能障礙、免疫力下降加重、肝功能不全疾病進(jìn)展加速5 積極的蛋白攝入和營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)正氮平衡、減輕營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)展，繼爾減慢疾病進(jìn)展,瑞高：最高蛋白含量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、有助糾正低蛋白血癥,-87-,肝移植圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持

50、,術(shù)前多伴營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)后處于嚴(yán)重應(yīng)激后的高分解狀態(tài)高糖血癥術(shù)后應(yīng)激皮質(zhì)激素應(yīng)用移植術(shù)后補(bǔ)液容量限制,瑞代瑞高/瑞先推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）,-88-,急性重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持,重癥急性胰腺炎代謝特點(diǎn)高分解代謝 嚴(yán)重負(fù)氮平衡 低蛋白血癥糖代謝異常 高血糖 糖利用降低 糖耐量下降 糖原異

51、生增加脂肪代謝異常 高脂血癥,,-89-,,沒有足夠數(shù)據(jù)進(jìn)行推薦急性胰腺炎病人能從以肽為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中獲益,-90-,急慢性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持,慢阻肺呼吸系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在25%-74%營(yíng)養(yǎng)不良可降低呼吸肌力及免疫功能,導(dǎo)致肺部感染,呼衰加重及脫機(jī)困難過(guò)多的碳水化合物的攝入可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)性高碳酸血癥的發(fā)生,引起呼衰及推遲脫機(jī)時(shí)間高脂配方可降低機(jī)械通氣病人的呼吸商

52、,避免高碳酸血癥的發(fā)生高脂配方可縮短機(jī)械通氣時(shí)間危重病人指南推薦：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例（B級(jí)）瑞能-高脂低碳水化合物配方,是指南中推薦的肺部疾病適用型配方,-91-,急性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持,急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的代謝特點(diǎn)ARDS存在明顯的全身炎癥反應(yīng) 嚴(yán)重高分解代謝

53、血糖升高 低蛋白血癥限制液體攝入嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量抗氧化物質(zhì),-92-,急性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持,ARDS瑞能是肺部疾病適用型營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品可增強(qiáng)呼吸肌力，降低呼吸商，縮短機(jī)械通氣時(shí)間瑞能是高脂肪配方，脂肪占能量的50%，可避免高碳酸血癥的發(fā)生并有助于血糖控制瑞能是高能量密度配方（1.3Kcal/ml），更適用于ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）病人對(duì)急性肺損傷和ARDS病人，使用添加了魚油和抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

54、制劑有降低死亡率的趨勢(shì)，同時(shí)顯著減少住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和器官功能衰竭瑞能富含W-3脂肪酸(0.3g/100ml),富含抗氧化劑維生素A、C、E,對(duì)急性肺損傷和ARDS病人有益,-93-,心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持,心功能不全病人的代謝特點(diǎn)1 心功能不全病人常存在營(yíng)養(yǎng)不良：胃腸道淤血導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入和吸收障礙交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償性興奮引起的熱量消耗增加，分解代謝>合成代謝肝臟淤血導(dǎo)致白蛋白合成減少、腎臟淤血引起蛋白尿

55、、合并感染致血漿蛋白水平的進(jìn)一步降低2 營(yíng)養(yǎng)不良增加感染性并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、延長(zhǎng)住院時(shí)間,-94-,心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持,3 存在心臟惡病質(zhì)或潛在危險(xiǎn)因素的病人，均應(yīng)進(jìn)行正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療------ 指南推薦意見（A級(jí)）：心功能不全患者往往需要控制液體入量，可采用高熱量密度營(yíng)養(yǎng)配方平衡： 心臟負(fù)荷能力— 營(yíng)養(yǎng)狀況推薦意見：心衰病人的營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并

56、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能。（C級(jí)）,-95-,谷氨酰胺,推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。（C級(jí) ）,-96-,魚油,推薦意見7：對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。（B級(jí)）,-97-,,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識(shí)危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對(duì)代謝的影響危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重病人器官功能的影響危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,指南背景知識(shí),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持

57、指南,-98-,證據(jù)水平的劃分,I級(jí)：由所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）結(jié)果經(jīng)過(guò)系統(tǒng)綜述（Meta分析）形成的證據(jù)II級(jí):由至少一個(gè)設(shè)計(jì)完好的隨機(jī)對(duì)照研究獲得的證據(jù)III-1級(jí):由設(shè)計(jì)完好的擬隨機(jī)對(duì)照（如交叉分組或其他方法）研究結(jié)果獲得的數(shù)據(jù)III-2級(jí)：由非隨機(jī)分組平行對(duì)照研究（隊(duì)列研究）、病例對(duì)照研究或有對(duì)照的不連續(xù)時(shí)間序列研究結(jié)果獲得的證據(jù)III-3級(jí)：由歷史對(duì)照平行研究、兩個(gè)或兩個(gè)以上單臂研究，或沒有平行對(duì)照組的不連續(xù)時(shí)

58、間系列研究結(jié)果所獲得的證據(jù)IV級(jí)：由回顧性或前瞻性的病例總結(jié)獲得的證據(jù),-99-,推薦意見分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),ABCDE,,-100-,危重病人與營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問題,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南,-101-,,,危重病人與營(yíng)養(yǎng)支持,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則危重病人營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補(bǔ)充原則,-102-

59、,住院危重病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高,社會(huì)人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得危重病人生命延長(zhǎng)、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝使得各種營(yíng)養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理?yè)p害（意識(shí)、體力、消化器官功能）妨礙危重病人進(jìn)食；部分慢性病人往往有長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；許多病人在其入院時(shí)多忽視了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,-103-,重癥醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持的意義,重癥醫(yī)學(xué)綜合治療的關(guān)鍵：保護(hù)和改善灌注與氧合。目的是維持與改善全身

60、與各器官組織的新陳代謝而代謝的底物以及部分代謝過(guò)程的調(diào)理,營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段。,-104-,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展,傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)治療：熱卡基本營(yíng)養(yǎng)素,現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)治療代謝調(diào)理免疫功能調(diào)理,-105-,,,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則危重病人營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補(bǔ)充原則,-106-,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，調(diào)理代謝紊

61、亂，增強(qiáng)危重癥患者抗病能力,減少凈蛋白的分解及增加合成，糾正潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良及其并發(fā)癥,-107-,,,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則危重病人營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補(bǔ)充原則,-108-,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則,推薦意見1嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。（C級(jí)） 2 危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)及早開始。（B級(jí)）

62、 3 危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力。（E級(jí)）,-109-,,,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則危重病人營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補(bǔ)充原則,-110-,,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇,推薦4 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或利用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。（C級(jí)）推薦5 只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

63、（EN）。（B級(jí)）,-111-,,,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則危重病人營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補(bǔ)充原則,-112-,危重病人能量補(bǔ)充原則,推薦6 重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則20 ~ 25 kcal/kg?day (84~105 kJ/ kg?day) 被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?，?0

64、~35 kcal/kg?day (125~146 kJ/kg?day)。（B/C級(jí)）,-113-,,危重病人與營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問題,內(nèi)容,-114-,,,1.1    應(yīng)用指征；1.2    經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；1.3    腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑和選擇原

65、則。,-115-,腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征,推薦1：任何原因?qū)е挛改c道不能使用時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）是其首選和主要的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，并應(yīng)盡早開始（24小時(shí)內(nèi)）。（B級(jí)） 一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸減少及至停止腸外營(yíng)養(yǎng)，并向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口攝食過(guò)渡。（D級(jí)）（1）           Braga M, Gianotti L, Ge

66、ntilini O, et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience. Clin Nur 2002; 21:59-65（2）           Chiolero RL and Kudsk K. Current c

67、oncepts in nutrition delivery in critical ill patients: route, insulin, and economics. Curr Opin in Clin Nutr and Meta Care 2004,7:157-159（3）           F Simpsom and GS

68、Doig. Parenteral vs.enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Inten care med.2005;31:12-23（4）         

69、;  Marik, PE.; Zaloga, GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review[Clinical Investigations] Criti Care med. 2001,29:2264-2270,-116-,,,1.1    應(yīng)用指征；1.2    經(jīng)腸

70、外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；1.3    腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑和選擇原則。,-117-,經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則,【葡萄糖】推薦2：葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，補(bǔ)充量常占的50～60％，參考體內(nèi)糖代謝狀態(tài)而定。（C級(jí)）【脂肪乳劑】推薦3：脂肪乳劑補(bǔ)充量常為非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％；每天脂肪攝入1～1.5g/kg.d，并勻速緩慢輸注。（B級(jí)）【氨基酸/蛋白質(zhì)】：