危重病人營養(yǎng)

1、危重病人的營養(yǎng),營養(yǎng)支持、機械通氣和持續(xù)性血液凈化（CBP）已成為現(xiàn)代醫(yī)學救治危重癥和MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營養(yǎng)支持的理論和實踐都日趨完善，已被稱為21世紀醫(yī)學最重要的治療技術(shù)之一。,19年前被切除了全部小腸和部分結(jié)腸，被稱為“無腸女”----周綺思,19年來，她全靠人工靜脈營養(yǎng)維持生命。她可以不進食任何食物，但和正常人一樣吃飯，過“嘴癮”而已。她笑稱自己是：酒肉穿肚過，什么都不留。蔡惟，周綺思依靠人工

2、靜脈營養(yǎng)孕育的女兒。除了蔡惟，到目前為止，世界醫(yī)學界還沒有靠人工全靜脈營養(yǎng)生存的人孕育孩子的報道。,臨床營養(yǎng)的重要性,營養(yǎng)是疾病恢復的基本條件白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)營養(yǎng)狀況和免疫力有密切關(guān)系各種營養(yǎng)底物參與人體代謝的每一個環(huán)節(jié)能量代謝終止，生命就會結(jié)束某些營養(yǎng)物質(zhì)可改善病理代謝狀態(tài),概念 營養(yǎng)（nutrition）是機體生長、組織修復、增強抵抗力，維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體正

3、常生命活動的能量來源，是病人得以康復不可缺少的條件。,病因 危重病人營養(yǎng)和代謝失衡的原因： 1、攝入減少、食欲差、消化道的消化和吸收能力下降。 2、代謝紊亂。創(chuàng)傷、感染、應激、內(nèi)分泌失調(diào)等因素，使分解代謝大于合成代謝。 危重病人發(fā)生營養(yǎng)和代謝失衡后，如果不給予及時糾正，影響組織修復、降低身體抵抗力，進而影響重要臟器功能。所以，營養(yǎng)支持對各種危重病人來說是至關(guān)重要的。,第一節(jié)

4、基本概念,一、正常成人營養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝 ㈠營養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成和作用 正常人所需要的營養(yǎng)物質(zhì)包括：糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素、無機鹽和水等六大類。 糖—是供給能量和構(gòu)成組織細胞的基本成分。 脂類—是脂肪和類脂的總稱，其主要生理功能是氧化供能和構(gòu)成生物膜的主要成分。 蛋白質(zhì)—是構(gòu)成生命體的主要成分，維持組織生長、更新和修復，還能氧化供能。 正常人每日蛋白質(zhì)的最低生理需要量為：

5、 35～40克。,危重病人各種維生素的需要量 危重病人無機鹽的需要量,㈡能量代謝： 生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過程中所伴隨的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過程通常稱為能量代謝。 機體的能量平衡是指能量攝入量、體內(nèi)總熱量儲備及熱量消耗之間的平衡。,1、能量消耗的有關(guān)概念： 基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：是指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等

6、因素影響時的能量代謝率。多以KJ/d表示。 靜息能量消耗（REE）：是指人體餐后2h以上，在合適的溫度下，安靜平臥30min后所測得的人體能量消耗。 REE 與BEE相比，增加了食物的特殊動力作用和完全清醒狀態(tài)時的能量代謝，一般比 BEE高10％左右，因較為方便故臨床上廣泛采用。,REE 與BEE相比，增加了食物的特殊動力作用和完全清醒狀態(tài)時的能量代謝，一般比 BEE高10％左右，因較為方便故臨床上廣泛采用

7、。 代謝能量消耗（MEE）：即重危病人靜息能量消耗，因這類病人不可能達到真正的靜息狀態(tài)。 總能量消耗（TEE）：是指全天的能量消耗，等于靜息能量消耗加上食物的特殊動力作用和活動時的能量消耗。,2、能量代謝的測定與推算 ⑴能量代謝的測定 ⑵能量消耗的推算 臨床上可根據(jù)病人的身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)，按照經(jīng)驗公式推算BEE。 較常用的是Harris-Benedict公式： B

8、EE（男性）＝66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE（女性）＝65.51+9.563W+1.85H-4.676A 式中W=體重(kg)；H=身高(cm)；A=年齡(歲)。,3、能量攝入和氮平衡 能量攝入水平對食物中氮的充分利用起重要作用。能量攝入不足，盡管給與足量蛋白質(zhì)，仍將出現(xiàn)負氮平衡。 由碳水化合物和脂肪提供的能量稱為非蛋白能量。 全天非蛋白能量需要量大約是在MEE的

9、基礎(chǔ)上再加15％MEE。,二、營養(yǎng)評定 所謂營養(yǎng)評定就是對病人營養(yǎng)狀態(tài)進行全面的估價。（一）靜態(tài)營養(yǎng)評定 1、軀體方面 ⑴脂肪存儲量的測定：三頭肌皮膚折褶厚度（TSF）。 成人平均理想值為：男：12.3mm； 女：16.5mm。,⑵骨骼肌量的測定： ①上臂肌肉周徑（MAMC）：又稱臂肌圍。臂肌圍（cm）＝臂圍徑

10、(cm)－TSF (mm)＊0.314理想值：男性24.8 cm，女性21.0 cm。 ②肌酐／高度指數(shù)（CHI）：正常成人為：1.09，營養(yǎng)不良時為0.5。,2、反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標：⑴血清蛋白質(zhì) ①血清白蛋白（ALB） ②轉(zhuǎn)鐵蛋白（TEN） ③視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）⑵免疫功能測定： ①遲發(fā)型皮膚超敏反應（DHT） ②總淋巴細胞計數(shù)（TL

11、C） ③補體水平測定,（二）動態(tài)營養(yǎng)評定 1、體重理想體重百分率＝實測體重／理想體重＊100％ 2、氮平衡 比較每日攝入的氮量與排出的氮量稱為氮平衡測定。攝入氮量(g/d)＝輸入營養(yǎng)液含氮量(g/L)＊輸入營養(yǎng)液量(L/d)24小時排出氮量＝ 24小時尿素氮(g)+1~2(g)（糞、汗）+2(g)（其他尿氮）氮平衡＝攝入氮量(g/d)－[尿中尿素氮(g/d)+3]

12、 3、電解質(zhì)平衡,（三）營養(yǎng)不良的診斷 1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良）： 2、蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良（消瘦）： 3、混合型營養(yǎng)不良：多臟器功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生率高。,第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng) （enternal nutrition,EN) 基本概念：經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式和補充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和

13、維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟的措施。,EN的優(yōu)點： ①營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié)； ②可以改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而能有效的防止應激性潰瘍和腸道細菌移位的作用； ③在同樣能量和氮攝取條件下，應用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)。 ④ EN 技術(shù)和設備的要求較低，使用方便，易于臨床管理，費用僅為全靜

14、脈營養(yǎng)的十分之一。 ⑤ EN營養(yǎng)腸道本身，促進腸蠕動，增加腸血流，保證營養(yǎng)的吸收和利用。,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的某些特性 （一）腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分 1、蛋白質(zhì) 2、碳水化合物－是主要的能量來源 3、脂肪—可提供高能量，有利于脂溶性維生素吸收和補充必須脂肪酸。 4、維生素和礦物質(zhì) 5、水 （二）殘渣 目前配方多為低渣或無

15、渣 （三）滲摩爾濃度,二、腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類及選擇 （一）腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類 1、要素飲食（elemental diet)：是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食。 ⑴ 要素飲食的特點： ①由氨基酸提供氮源； ②由水解蛋白提供氮源； ③由完全蛋白提供氮源。,⑵要素飲食的用法： 2、勻漿飲食：是由天然食

16、物加工混合勻漿化而成的混合飲食。一般選擇牛肉、豬肝、雞蛋、豆制品、面包、水果汁等磨碎攪勻。 3、混合奶：（二）腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇：,三、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑與投給方式： （一）胃腸營養(yǎng)的輸入途徑經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點是返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求

17、在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：優(yōu)點是可長期留置營養(yǎng)管。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)：優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。,EN的優(yōu)點,全面、均衡，符合生理；維護胃腸道功能；提高機體免疫力；降低高分解代謝；減少術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)濟又安全。,對胃腸動力的影響,延緩

18、胃排空,增加 大便重量,刺激 腸 蠕 動,減少大便平均通過時間,（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式 1、一次性投給：200－300ml/次，6－8次/d。 缺點是易導致腹脹、腹痛、惡心和返流。 2、間歇重力滴注：250－500ml/次，速率為10ml/min，每次30－60分鐘，4－6次/d。 3、連續(xù)輸注：用喂養(yǎng)泵12－24小時持續(xù)輸注。 目前對于危重病人多主張采用此種方式。,四、危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)

19、支持 絕大多數(shù)危重病人的腸道功能障礙并不是源自腸道病變本身，常常由于其他臟器的功能障礙所累及，如急性應激性潰瘍、非結(jié)石性膽囊炎、腸缺血、腸梗阻、腹瀉和腸道細菌易位等。 后果：一方面影響營養(yǎng)攝入，另一方面參與或加重機體的應激反應，導致SIRS，進一步致MODS。,㈠危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項 應首先維持呼吸循環(huán)功能。 ㈡腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑和輸注方式 鼻腸管飼

20、是危重病人最常選的途徑。 ㈢不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方的特點 1、肝功能衰竭配方：支鏈氨基酸為主。 2、肝功能衰竭配方：減少含氮成分和鈉水潴留。 3、應激反應配方：增加支鏈氨基酸特別是亮氨 酸的用量。 4、呼吸功能衰竭配方：盡早應用高糖和高脂肪 營養(yǎng)配方。 5、增強免疫配方。,五、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)

21、癥 1、機械性并發(fā)癥 插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期間 對食道、胃腸粘膜的刺激。 2、感染性并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的污染、以及吸入性肺炎。 3、胃腸道并發(fā)癥 ⑴惡心、嘔吐、胃潴留。 ⑵返流、誤吸。 ⑶腹脹、痙攣腹痛。 ⑷腹瀉。 ⑸便秘。

22、 4、代謝性并發(fā)癥 若營養(yǎng)劑配方和應用得當，并發(fā)癥少。,第三節(jié) 完全腸外營養(yǎng),完全腸外營養(yǎng)（total parenternal nutrition,TPN)是通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面的營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預防和糾正營養(yǎng)不良，增強病人的體質(zhì)和對創(chuàng)傷的耐受力，促進病人早日康復的目的。 一、完全腸外營養(yǎng)的分類 中心靜脈營養(yǎng) 分

23、為 周圍靜脈營養(yǎng),,㈠中心靜脈營養(yǎng) 優(yōu)點：管徑粗、流速快、血流量大、輸入的液體 很快被血液稀釋，不受輸入液體的濃度、 PH值和輸注速度的限制，不引起對血管壁 的刺激。能在24小時內(nèi)根據(jù)需要連續(xù)輸注。一次穿刺后應用可達3個月，減少多次穿刺 所帶來的不便和痛苦。有利于胃腸道不能利用、機體需要量增加、 有額外丟失的病人。 缺點：多需要熟練的靜脈穿刺技術(shù)，且并發(fā)癥較多。,㈡

24、周圍靜脈營養(yǎng) 優(yōu)點：任何周圍靜脈均可進行穿刺進行周圍靜 脈營養(yǎng)支持治療。適用于短期靜脈營養(yǎng)支持。并發(fā)癥較少。 缺點：靜脈炎發(fā)生率高。局部滲漏。靜脈閉塞。多次穿刺病人痛苦較大。,二、完全腸外營養(yǎng)液的成分、配制與輸注 ㈠TPN的成分碳水化合物：最常用葡萄糖。需依賴胰島素， 重癥病人利用率低。脂肪：需用脂肪乳劑。主要由植物油、乳化 劑和等滲溶液組成。氨基酸：為蛋白質(zhì)和其

25、他生物活性物質(zhì)的合 成提供氮源。維生素：分脂溶性和水溶性兩大類。無機鹽：提供電解質(zhì)和微量元素。,,㈡營養(yǎng)液的配制與輸注 營養(yǎng)液的配制已經(jīng)標準化，更加安全、可靠、有效。 在標準凈化的配制臺上，應用“三升袋”進行營養(yǎng)液的配制，用輸液泵進行24小時輸注。,三、完全腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)測 完全腸外營養(yǎng)期間的監(jiān)測有兩方面重要的意義：通過監(jiān)測了解TPN的治療效果，以便及時發(fā)現(xiàn)和調(diào)整治療方案。通過監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)

26、、預防和處理可能發(fā)生的 并發(fā)癥。,四、危重病人的腸外營養(yǎng) ㈠危重病人的腸外營養(yǎng)支持的策略 1、代謝支持 危重病人在嚴重應激狀態(tài)下分解代謝占主要地位，因此，代謝支持尤為重要。 代謝支持的作用是：①著重保護和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能；②防止和消除底物限制性代謝；③推進各種代謝通路；④減少葡萄糖負荷而增加脂肪和氨基酸負荷。其最終目的是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，既能維持器官的功能與代謝，又不

27、增加器官的負荷與代謝紊亂。,營養(yǎng)支持和代謝支持是先后出現(xiàn)的兩個概念，代謝支持是營養(yǎng)支持應用于嚴重應激狀態(tài)下病人的發(fā)展，其應用原則是： ①支持的營養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成； ②減少葡萄糖負荷，40％的非蛋白能量由脂肪乳劑提供； ③每日蛋白質(zhì)供給量增至2?3g／kg； ④每日供給的非蛋白能量為146J ／kg；非蛋白能量：氮比值不超過418J：1g。,2、代謝調(diào)理 代謝調(diào)理

28、是指應用藥物或生物制劑等，以改變機體對疾病的反應，抑制機體分解激素的作用，達到降低凈蛋白質(zhì)分解率，保存蛋白質(zhì)的目的。代謝調(diào)理是營養(yǎng)支持和代謝支持應用于代謝亢進病人的發(fā)展。 代謝調(diào)理的方法： ①使用合成激素如生長素、胰島素和類固醇激素； ②拮抗分解激素如生長素釋放抑制素、受體阻滯劑如酚妥拉明、雷尼替丁和納絡酮等。 ③拮抗細胞因子如抗腫瘤壞死因子抗體等。 ④拮抗細胞內(nèi)激素如環(huán)氧化酶抑制劑吲哚美

29、辛、組織蛋白酶抑制劑亮肽素等。,3、腸外營養(yǎng)液中加入組織特殊營養(yǎng)素 谷氨酰胺－改善腸道功能，增加免疫屏障，減 少細菌易位。 精氨酸－促進傷口愈合，改善T細胞功能，增強 機體的免疫力和增加抗感染力。 含有中鏈脂肪酸的脂肪乳劑－有利于處于應激 狀態(tài)下的細胞分解脂肪供能。 核苷酸－提供DNA和RNA合成的前體，有利于T細

30、 胞和腸上皮細胞的生長。,特殊營養(yǎng)素——谷氨酰胺,谷氨酰胺(Gln)是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用。在創(chuàng)傷、感染應激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素(tissue specific nutrient)。,谷氨酰胺是胃

31、腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質(zhì),維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細菌、內(nèi)毒素移位。,維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。,促進氮平衡與蛋白質(zhì)合成。,調(diào)節(jié)免疫功能。,機體保持足夠的谷氨酰胺可以,特殊營養(yǎng)素——谷氨酰胺,肌肉蛋白質(zhì)降解 腸道粘膜的通透性增加 免疫功能受損,谷氨酰胺下降的后果,,只有補充谷氨酰胺, 才能糾正這種不良狀況 !,持續(xù)分解代謝狀態(tài) 腸道細菌和毒素移位 免疫機能下降,特殊營養(yǎng)素——

32、谷氨酰胺,接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺。 腸外途徑補充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d (0.3～0.58g/kg.d)。臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽進行補充。補充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d 。,特殊營養(yǎng)素——魚油（ω-3脂肪酸）,ω-3脂肪酸通過競爭方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（ω-6脂肪酸）代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物，從而有助于下調(diào)過

33、度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能。ω-3脂肪酸還可影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學穩(wěn)定。ω-3脂肪酸被認為有效的免疫調(diào)理營養(yǎng)素。營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油（0.1~0.2g/kg?d） 。,ω-3脂肪酸阻斷過度炎癥反應機制,輸注ω-3脂肪酸,細胞膜ω-3升高,競爭性的抑制,脂氧化酶、環(huán)氧化酶,促進抗炎因子產(chǎn)生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓A3,抑制

34、促炎因子釋放,前列腺素2系列,白三烯4系列,血栓A2,抑制TNF、IL-1、IL-6,阻斷過度炎癥反應,,,,,,,,,,,,ω-3脂肪酸可以有效阻斷過度炎癥反應,特殊營養(yǎng)素——精氨酸,精氨酸是應激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進細胞免疫功能，通過增強巨噬細胞吞噬能力，增強NK細胞的活性等，使機體對感染的抵抗能力提高。,㈡危重病人實施腸外營養(yǎng)的注意事項 1、腸外營養(yǎng)

35、的時機 原則上先給與代謝支持。 如先前存在營養(yǎng)障礙（慢性疾病、惡液質(zhì)、慢性呼吸衰竭、重癥感染等），應盡快阻止營養(yǎng)障礙的發(fā)展。 但在高代謝反應的急性期患者，很難接受外源物質(zhì)，一般需待代謝反應急性期（2?5天）過后才可考慮給與代謝支持。 2、腸外營養(yǎng)的適應證 適用于胃腸道衰竭的危重病人，或因胃腸功能短期內(nèi)不能恢復而不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。,五、完全腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 ㈠代謝性并發(fā)癥

36、 1、低血糖癥－速度慢、胰島素量偏大。 2、高滲性非酮癥昏迷－為TPN最危險的代 謝并發(fā)癥，多因葡萄糖輸注過濃或過快所致， 死亡率可高達20％?40％。 3、其他代謝性并發(fā)癥：水電酸堿平衡失 調(diào)、微量元素缺乏等。,㈡感染性并發(fā)癥 最常見和最危險的并發(fā)癥是敗血癥，其發(fā)病率為2％?33％。 最常見的細菌是表皮葡萄球菌。 導管和導管穿刺孔、營養(yǎng)液的配制和輸注過程是細菌入侵和增殖的常見