危重病的臨床營(yíng)養(yǎng)

1、危重病的營(yíng)養(yǎng)支持,西南醫(yī)院急救部,危重病人可因高代謝狀態(tài)導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙和免疫衰竭,從而易發(fā)生難以控制的感染和不可逆的細(xì)胞功能損害,甚至導(dǎo)致病人的死亡。因此，營(yíng)養(yǎng)支持在臨床治療中日趨重要,己成為危重病人極為重要的治療措施之一。,營(yíng)養(yǎng)支持的目的并不是單純地提供營(yíng)養(yǎng)，更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物進(jìn)行正?；蚪普５拇x，以維持其基本功能，保持或改善組織、器官的功能及結(jié)構(gòu)，改善包含免疫功能在內(nèi)的各種生理功能，達(dá)到利于患者康復(fù)的目的

2、。,危重病人的代謝改變,危重病人因神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)而表現(xiàn)出高代謝狀態(tài)。1.蛋白質(zhì)分解增加：較正常增加 40 %～50 % ,尤其是骨骼肌,其降解率提高到 68 %～113 % 。2.糖異生增加：體內(nèi)的糖量較正常增加，但糖利用受限。 3.脂肪氧化的速度增加：可達(dá)正常速度的 200 %。,危重病人的代謝改變使分解代謝明顯高于合成代謝,能量消耗增加。 危重病人的代謝改變?yōu)闋I(yíng)養(yǎng)支持提供了基礎(chǔ)條件。,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià),(一)人體

3、測(cè)量 包括體重變化、肌肉和脂肪儲(chǔ)備量的測(cè)量等。 1．體重 體重是反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。 2．上臂周徑、上臂肌肉周徑和三頭肌皮皺厚度 骨骼肌及體脂的含量能反映體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪 的儲(chǔ)備情況，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)會(huì)有相應(yīng)的變化。,(二)內(nèi)臟蛋白測(cè)定 內(nèi)臟蛋白主要是指血漿中的一些蛋白質(zhì)的水平，其中主要是血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、甲狀腺結(jié)合前白蛋白和纖維連接蛋白等。 內(nèi)臟

4、蛋白水平能反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)情況，是臨床常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。,1．白蛋白(ALB) 臨床上很常用。半衰期較長(zhǎng)(20天)，較難反映短期內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)變化。 血漿白蛋白濃度低于35g／L提示有營(yíng)養(yǎng)不良，濃度越低，營(yíng)養(yǎng)情況越差。,2．轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN) 半衰期為8天，反映營(yíng)養(yǎng)狀況比較敏感。 正常值為 2.5～3.0 g/L 輕度營(yíng)養(yǎng)不良 1.5～1.75 g/L 中度營(yíng)養(yǎng)不良 1.0～1.5 g

5、/L 重度營(yíng)養(yǎng)不良 < 1.0 g/L。 TFN值的影響因素是熱量攝入不足和缺鐵。,3．甲狀腺結(jié)合前白蛋白(TBPA) 半衰期僅2天，因此能及時(shí)反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化。正常值為26～75 mg／L。4．纖維連接蛋白(fibroneetin) 半衰期為20h。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)其血濃度也隨之下降。,(三)氮平衡 是反映蛋白質(zhì)的攝人量與體內(nèi)的蛋白質(zhì)分解量之間的平衡狀態(tài)。,,計(jì)算氮平衡的基本

6、方法是：①入氮量：靜脈輸入的氨基酸溶液的含氮量；②出氮量：24h尿中尿素氮含量；③其他出氮量：尿中其他含氮物質(zhì)及經(jīng)皮膚、糞便丟失的氮。常以每天排出3g計(jì) 。④氮平衡的公式為： 氮平衡(g)=入氮量(g)—[24h尿中尿素氮(g)+3(g)] 當(dāng)有蛋白質(zhì)異常丟失時(shí)，例如大面積燒傷、腸瘺等，氮平衡則很難準(zhǔn)確測(cè)定。,營(yíng)養(yǎng)支持的方法,分為腸內(nèi)與腸外兩大類(lèi)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)可以經(jīng)口服，也

7、 可以經(jīng)胃造口、鼻胃管、空腸造口等途徑。腸外營(yíng)養(yǎng)( parenteral nutrition，PN)完全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN) 病人所需要的全部能量與氮量從胃腸外供給，也含有供給病人全部營(yíng)養(yǎng)素之意。,一、腸外營(yíng)養(yǎng)( parenteral nutrition，PN),腸外營(yíng)養(yǎng),凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5－7天的病人，都是PN的適應(yīng)癥。PN主要指靜脈營(yíng)養(yǎng)，如病人所

8、需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)全經(jīng)腸外供給，則稱(chēng)全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN) 。,1.胃腸道梗阻2.消化道瘺3.胃腸道吸收功能障礙4.大劑量放療化療或骨髓移植病人5.急性壞死性胰腺炎6.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙7.嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)8.神經(jīng)性厭食,（一）腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,腸外營(yíng)養(yǎng),1.嚴(yán)重代謝紊亂需要控制或糾正者；2.病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)EN者；3.預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大

9、于其 可能帶來(lái)的益處者。,（二）腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,腸外營(yíng)養(yǎng),1.葡萄糖：葡萄糖是PN的主要能源物質(zhì)。 用于PN的葡萄糖溶液往往是高濃度的（25%及50%），滲透壓高，對(duì)靜脈壁的刺激很大，不適合經(jīng)周?chē)o脈輸注。,（三）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,腸外營(yíng)養(yǎng),機(jī)體利用葡萄糖的能力有限，為4－6mg/kg·min，過(guò)量或過(guò)快輸入可能導(dǎo)致高血糖、糖尿，甚至高滲性昏迷。 此外，應(yīng)激時(shí)機(jī)體利用葡萄糖的能力下降，多余的糖將轉(zhuǎn)化為脂肪而沉

10、積在器官內(nèi)，例如肝脂肪浸潤(rùn)。,腸外營(yíng)養(yǎng),2.脂肪乳劑：是PN的另一重要能源。 可供給較高的熱量。 有10%、20%、30%的脂肪乳劑。 脂肪乳劑代謝不依賴(lài)胰島素，因而被作為能量底物替代部分葡萄糖，特別是適用于那些不能耐受葡萄糖的應(yīng)激病人。 一般脂肪乳劑的用量可占非蛋白質(zhì)能量的30%－50%，即成年人以1－3g/kg·d為宜。,腸外營(yíng)養(yǎng),脂肪乳劑可按其脂肪酸碳鏈長(zhǎng)度分為長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）及中鏈

11、甘油三酯（MCT）兩種。 LCT內(nèi)包含人體必需脂肪酸（EFA），臨床上應(yīng)用很普遍。 MCT在體內(nèi)代謝比LCT快，代謝過(guò)程不依賴(lài)肉毒堿，不沉積在器官內(nèi)形成脂肪組織。但MCT內(nèi)不含必需脂肪酸，需與LCT混合輸入，其比例為1:1。,腸外營(yíng)養(yǎng),3.復(fù)方氨基酸：是PN的唯一氮源。 正常機(jī)體氨基酸需要量為0.8－1.0 g/kg·d，相當(dāng)于氮量0.15g/kg·d。 在創(chuàng)傷、感染、多器官功能衰竭等應(yīng)激情

12、況下，氨基酸需要量則增加，總氮量可達(dá)0.2－0.35g/kg·d。,腸外營(yíng)養(yǎng),（1）復(fù)方氨基酸有平衡型及特殊型兩類(lèi)： 平衡型氨基酸：含必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA），適用于大多數(shù)病人。 特殊氨基酸：專(zhuān)用于不同疾病，例如用于肝病的制劑中含支鏈氨基酸較多，而含芳香氨基酸較少，用于腎病的制劑主要含8種必需EAA，僅含少量NEAA。,腸外營(yíng)養(yǎng),（2）谷氨酰胺： 它有利于蛋白質(zhì)合成，改善氮平衡，改善

13、免疫功能，是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等生長(zhǎng)迅速細(xì)胞所需要的能量底物。 谷氨酰胺在溶液中不穩(wěn)定而分解為谷氨酸及氨，因此復(fù)方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，目前用于PN的谷氨酰胺制劑都是用谷氨酰胺二肽（如甘氨酰-谷氨酰胺或丙氨酰-谷氨酰胺），此二肽物質(zhì)的水溶性好，穩(wěn)定，進(jìn)入體內(nèi)后可很快分解成谷氨酰胺而被組織利用。,腸外營(yíng)養(yǎng),4.電解質(zhì)： PN時(shí)需補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷等電解質(zhì)。 臨床常用制劑有10%氯化鉀、10%氯化鈉、10%葡

14、萄糖酸鈣及25%硫酸鎂。磷制劑有無(wú)機(jī)磷及有機(jī)磷兩種，前者因易與鈣發(fā)生沉淀反應(yīng)而基本不用，有機(jī)磷制劑為甘油磷酸鈉，含磷10mmol/10ml。,腸外營(yíng)養(yǎng),5.維生素：用于PN的維生素制劑有水溶性及脂溶性?xún)煞N，均為復(fù)方制劑。6.微量元素：也是復(fù)方注射液，每支含鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等多種微量元素。,腸外營(yíng)養(yǎng),將各種營(yíng)養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(nèi)（稱(chēng)全營(yíng)養(yǎng)混合液或全合一液）再輸入的方法最合理。,（四）腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制,腸外營(yíng)養(yǎng),1.各種

15、營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，對(duì)合成代謝有利；2.混合后高濃度葡萄糖可被稀釋?zhuān)瑵B透壓降低， 對(duì)血管刺激性減??；3.單位時(shí)間內(nèi)的脂肪乳劑輸入量大大低于脂肪乳 劑的單瓶輸注，可避免因脂肪乳劑輸注過(guò)快的 副反應(yīng)。4.全營(yíng)養(yǎng)混合液是在無(wú)菌環(huán)境下配制，使用過(guò)程 中無(wú)需排氣及更換輸液瓶，全封閉的輸注系統(tǒng) 大大減少了污染的機(jī)會(huì)。,1.經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（CPN） 中心靜脈管徑粗，血流速度很快，血流量大，輸入的高滲營(yíng)養(yǎng)迅速被

16、稀釋?zhuān)瑢?duì)靜脈內(nèi)膜不產(chǎn)生滲透性損害。,,腸外營(yíng)養(yǎng),（五）腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑,（1）不受輸入營(yíng)養(yǎng)液濃度和輸注速度的限制；（2）能減少病人遭受反復(fù)穿刺周?chē)o脈的痛苦，避免四肢淺表靜脈栓塞、炎癥等并發(fā)癥。（3）中心靜脈置管有較多并發(fā)癥，包括血腫、氣胸、動(dòng)脈刺傷和感染，還可能發(fā)生一些較嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥。,腸外營(yíng)養(yǎng),2.經(jīng)周?chē)o脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PPN） PPN技術(shù)操作簡(jiǎn)便，對(duì)護(hù)理和設(shè)備的要求較低，并發(fā)癥少，所提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量可滿(mǎn)足

17、大多數(shù)病人的需要。 靜脈輸液途徑對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝無(wú)明顯影響。 血栓性靜脈炎是限制PPN的主要技術(shù)障礙。,,腸外營(yíng)養(yǎng),1.技術(shù)性并發(fā)癥：氣胸、血胸、空氣栓塞2.代謝性并發(fā)癥（1）補(bǔ)充不足所致的并發(fā)癥:電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏；（2）糖代謝紊亂所致的并發(fā)癥：低血糖、高血糖、肝功損害；（3）腸外營(yíng)養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥：膽囊結(jié)石、膽汁淤積、轉(zhuǎn)氨酶升高、腸屏障功能受損。3.感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染,（六）腸

18、外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,腸外營(yíng)養(yǎng),凡胃腸功能正?；虼嬖诓糠止δ苷?，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN）。 優(yōu)點(diǎn)：EN在營(yíng)養(yǎng)素的吸收利用更符合生理、給藥方便、費(fèi)用低廉，而且有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性。,二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1.胃腸功能正常、但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足 或不能攝入者； 2.胃腸道功能不良者； 3.胃腸道功能基本正常但伴其他臟器功 能不良者。,（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

19、,1.麻痹性和機(jī)械性腸梗阻2.消化道活動(dòng)性出血3.嚴(yán)重嘔吐腹瀉4.休克,（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),EN制劑強(qiáng)調(diào)易消化吸收或不需消化即可吸收。 EN制劑的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，也含有生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等。有些EN制劑還含有谷氨酰胺、膳食纖維，具有調(diào)整腸動(dòng)力、刺激腸粘膜增生的作用。,（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),制劑分粉劑及溶液兩種。 標(biāo)準(zhǔn)配方的濃度為24%，能

20、量密度為1kcal/ml，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例約為150kcal:1g，滲透壓自300－450mmol/L不等，適用于多數(shù)病人。 高能量配方以較少容量提供較多的能量，能量密度為1.5－2 kcal/ml，適用于需限制液體入量的病人。 高氮配方中的熱氮比約為75kcal:1g，適用于需補(bǔ)充大量蛋白質(zhì)的病人。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),EN制劑均有特殊異味，病人常不愿口服，或口服量不能達(dá)到治療劑量。 EN的實(shí)施基本上均需經(jīng)導(dǎo)管輸入：

21、 鼻胃管 鼻十二指腸管 鼻空腸管 空腸造瘺管,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑,EN的實(shí)施必須掌握持續(xù)輸注和循序漸進(jìn)的原則。要調(diào)整好三個(gè)“度”：濃度、速度、溫度。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),（五）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施,1.濃度：初始用半濃度，6～24h后逐步 加至全濃度。2.速度：初以50ml／h的速度輸入，每6～8h調(diào)整一次，大約3d后達(dá)到100ml／h，甚至可達(dá)150ml／h。強(qiáng)調(diào)必須是持續(xù)輸注，

22、不能一次大量推注。否則必定會(huì)導(dǎo)致腹脹和腹瀉。3.溫度：在寒冷室溫下，應(yīng)對(duì)EN液作適當(dāng)加溫，然后輸入。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1.誤吸： 由于病人年老體弱、昏迷或存在胃潴留，當(dāng)通過(guò)鼻胃管輸入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，可發(fā)生返流、誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎，這是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。 預(yù)防措施是病人取30°半臥位，緩慢輸入營(yíng)養(yǎng)液，停止輸入后30分鐘，若回抽液量>150ml，則考慮有胃潴留，應(yīng)暫停鼻胃管輸注，改用鼻空腸管輸入。,（八）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,腸

23、內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2.腹脹、腹瀉： 與輸入速度及溶液濃度有關(guān)，與溶液的滲透壓也有關(guān)。 輸注太快是引起腹脹、腹瀉的主要原因， 強(qiáng)調(diào)緩慢輸入，降低溶液濃度，小量給予，待胃腸道適應(yīng)后逐漸加量。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),選擇營(yíng)養(yǎng)支持方法的原則①腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；②周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)；③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)；④營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)