危重病診療思維

1、危重病診療思維,鄆城縣誠(chéng)信醫(yī)院急診科 馬家軍電話 0530-6156237（辦）手機(jī) 13396211608短號(hào) 667618,概述,所謂臨床思維方法，是作為臨床醫(yī)學(xué)主體的工作人員，在某一時(shí)期內(nèi)認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)對(duì)象，研究和處理醫(yī)學(xué)問(wèn)題起主導(dǎo)作用的思維模式。臨床思維方法，是臨床實(shí)踐過(guò)程中的精髓部分；樹(shù)立正確的臨床思維方法，是抓住主要矛盾的充分體現(xiàn)，也是解決臨床問(wèn)題的關(guān)鍵。,,,,,,,,一.以病理生理為導(dǎo)向 ：重視發(fā)病機(jī)制,重視發(fā)病

2、機(jī)制，從發(fā)病機(jī)制推斷出病理生理變化，由此推斷臨床表現(xiàn)和治療的理論依據(jù)。例1：心房顫動(dòng)病人 反復(fù)發(fā)作。,,機(jī)制：多法子波折返、自旋波折返、局部激動(dòng)學(xué)說(shuō)等。 一是心房缺血，導(dǎo)致心房肌細(xì)胞處于易激惹狀態(tài)。一是心功能不全，導(dǎo)致心房?jī)?nèi)壓力升高。,,例2：心絞痛患者，發(fā)作時(shí)服用硝酸甘油，這聽(tīng)起來(lái)是“天經(jīng)地義”的事。,,但患者如果是由于低血壓造成的冠脈低灌注，誘發(fā)的心肌缺血，再含服硝酸甘油，后者血管進(jìn)一步擴(kuò)張，血壓進(jìn)一步下降，

3、加重心肌缺血，這無(wú)疑于火上澆油。還有一個(gè)例子就是治療陽(yáng)痿的藥物偉哥（西地那非），服用偉哥后發(fā)生心絞痛，再含服硝酸甘油，發(fā)現(xiàn)一些人出現(xiàn)死亡。究其原因，西地那非本身具有血管擴(kuò)張作用，此時(shí)發(fā)生心絞痛，其機(jī)制主要是偉哥本身引起的冠狀動(dòng)脈低灌注，和活動(dòng)后心肌耗氧量增加的結(jié)果。再含服硝酸甘油，血壓進(jìn)一步下降，心肌缺血進(jìn)一步加重，造成患者的死亡。故新的偉哥藥品使用說(shuō)明書(shū)中標(biāo)明，服用后出現(xiàn)心絞痛，不能含服硝酸甘油。,,例3：急性心肌梗死最早的治療措施。

4、,,答案是立即置患者于平臥位 。人由坐位或立位，變?yōu)榕P位，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)的興奮性下降，血壓降低，心率變慢，為保障腦部的供血，平臥位與立位相比，心血管系統(tǒng)做功明顯減少，可使心肌耗氧量下降。,,臨床上，影響心肌耗氧量的主要因素有心臟收縮力、室壁張力和心肌體積等。心肌的氧供需平衡是維持心臟功能正常的重要因素 。Katz AM提出以二項(xiàng)乘積（double-product, D-P）作為心肌耗氧量的指標(biāo)，即心率與收縮壓的乘積（HR×

5、;SBP）；正常時(shí)<12,000，如大于該值，提示心肌氧耗增加。由于該指標(biāo)計(jì)算方法簡(jiǎn)單，可重復(fù)性好，臨床研究證實(shí)其與心肌耗氧量的真實(shí)情況相關(guān)性好，已被廣泛應(yīng)用于臨床。,,①直立位是冠狀動(dòng)脈張力增加，可使已存在固定性狹窄的冠狀動(dòng)脈血流進(jìn)一步減少;②直立位時(shí)，動(dòng)脈血壓升高和張力增加可使切變力增加(由于冠狀動(dòng)脈血流速度增加，切變力可直接作用于內(nèi)皮)，斑塊易于破潰和加速血小板沉積;③在站立位時(shí)，血流速度增加，血小板聚集性增強(qiáng)，以及循環(huán)中

6、t－PA活性升高代償不足，可使機(jī)體處于一種相對(duì)的高凝狀態(tài)。在生理情況下，斑塊表面形成的小的附壁血栓本身無(wú)害，但如果有高凝狀態(tài)存在，就有可能使血栓形成加速，從而使冠狀動(dòng)脈閉塞。,,④在疾病開(kāi)始發(fā)作時(shí)，血清可的松濃度是下降的，但仍高于基礎(chǔ)水平，它可增加血管本身對(duì)兒茶酚胺的敏感性，而在直立位時(shí)，兒茶酚胺分泌增加，易于使血管發(fā)生收縮。由此可見(jiàn)，體位改變對(duì)心血管的影響很大。,,提起急性心肌梗死的最早期治療，人們想到吸氧、用硝酸酯類(lèi)藥物、阿斯匹林

7、等治療措施，甚至還有人提出溶解血栓療法，急診冠狀動(dòng)脈介入治療等 。,,對(duì)于急性心肌梗死的患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)生給予患者治療的開(kāi)始節(jié)點(diǎn)，則是從吸氧開(kāi)始的?；颊呓^不會(huì)認(rèn)為，醫(yī)生讓他躺到，是一項(xiàng)治療措施。在患者的眼中，醫(yī)護(hù)人員遞給他的吸氧管，才是一個(gè)救命稻草。此時(shí)，患者感覺(jué)醫(yī)生在開(kāi)始治療啦，吸氧后，患者的焦慮狀態(tài)和交感神經(jīng)的興奮性，可能會(huì)明顯緩解。故在患者的眼中，吸氧才是急性心肌梗死治療的開(kāi)始。有時(shí)在處理一些醫(yī)療糾紛中，患者也總是把吸氧作為治療的開(kāi)始

8、節(jié)點(diǎn)。,,臨床醫(yī)師還是注意到給氧后，呼吸困難、焦慮、甚至疼痛均能迅速緩解，這主要是安慰作用的結(jié)果。且目前尚未發(fā)現(xiàn)小劑量給氧的有害作用，有些資料還表明它可改善心肌功能，緩解焦慮和疼痛，所以在急性心肌梗死中給氧是應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用的?？傊?，給無(wú)缺氧的急性心肌梗死進(jìn)行氧療，是一些心理影響在起作用，對(duì)患者還是有好處的。,二 診療思維的邏輯性 “三段論”,1.急性心肌梗死與惡心嘔吐過(guò)去 為什么會(huì)出現(xiàn)？現(xiàn)在 怎樣監(jiān)護(hù)與處理？未來(lái) 有

9、什么后果？,“記事者必提其要，簒言者必鉤其玄” 韓愈 《進(jìn)學(xué)解》,過(guò)去 嘔吐是迷走神經(jīng)反射的結(jié)果 ，是交感神經(jīng)耗竭的結(jié)果，是嗎啡等藥物副作用的結(jié)果，是冠狀動(dòng)脈再通的標(biāo)志，是應(yīng)激性潰瘍出血的結(jié)果，是顱內(nèi)壓增高的結(jié)果。 病理生理推斷 下后壁心肌梗死，反射性迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)惡心、嘔吐。 大面積心肌梗死，交感神經(jīng)興奮增高，隨時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體代償機(jī)制耗盡，轉(zhuǎn)換為迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)惡心、嘔吐。

10、 藥物作用 應(yīng)用嗎啡止痛，后者造成胃逆蠕動(dòng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐。 冠狀動(dòng)脈再通 再通后，大量血液涌入閉塞的動(dòng)脈，刺激迷走神經(jīng)，引起惡心、嘔吐。 應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激反應(yīng)，抗凝和溶栓藥物。 顱內(nèi)并發(fā)癥 合并腦梗死，溶栓或抗凝后合并腦出血。,,嘔吐是迷走神經(jīng)興奮的結(jié)果 ，是交感神經(jīng)耗竭的結(jié)果，是嗎啡等藥物副作用的結(jié)果，是冠狀動(dòng)脈

11、再通的結(jié)果，是應(yīng)激性潰瘍出血的結(jié)果，是顱內(nèi)壓增高的結(jié)果。現(xiàn)在 針對(duì)性治療與監(jiān)護(hù) 應(yīng)用抗迷走神經(jīng)興奮類(lèi)藥物，如阿托品，或654-2.給予交感胺類(lèi)藥物。應(yīng)用胃復(fù)安使胃的逆蠕動(dòng)轉(zhuǎn)換為順蠕動(dòng)，654-2，制酸劑，胃管，甘露醇等,,將來(lái) 將來(lái)可能后果 迷走神經(jīng)興奮，惡心嘔吐同時(shí)心動(dòng)過(guò)緩、血壓降低，此時(shí)應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，做好搶救過(guò)緩性心律失常的準(zhǔn)備。交感神經(jīng)耗竭，心源性休克，做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。防止

12、誤吸。再灌注心律失常，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做好電除顫的準(zhǔn)備。潰瘍時(shí)需禁食和胃腸休息。,飲酒死亡,2.飲酒后猝死酒精的代謝CH3CH2OH →CH3CHO→CH3COOH→CO2+H2O乙醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase,ADH）乙醛脫氫酶 (aldehyde dehydrogogenaseALDH),,,CH3CHO的作用 乙醛可以刺激腎上腺素、去甲腎上腺素的分泌，引起面紅耳赤、心率快、皮溫高等癥狀。

13、乙醛是引起酒精中毒的最主要因素，其產(chǎn)生的速度與蓄積速度決定個(gè)體酒量的大小。而乙醛的量決定于限速酶ADH 和ALDH活力的差別。,酒精在體內(nèi)代謝的差別,2.1 ADH 活力低，而ALDH活力高乙醛產(chǎn)生慢，但代謝快。故乙醛蓄積很慢，故中毒癥狀輕，酒量大，即臉越喝越白的人。2.2 ADH 活力高，ALDH活力也高乙醛產(chǎn)生快，但代謝也快。蓄積慢，早期就臉紅，但消退也快。酒量也大，即易臉紅的人，不一定不能喝。,,2.3 ADH活力高

14、，ALDH活力低乙醛產(chǎn)生快，代謝慢，蓄積快。酒量最小喝酒上臉2.4 ADH 活力低，而ALDH活力低乙醛產(chǎn)生慢，代謝慢，蓄積慢。早期中毒癥狀少或無(wú)，次日出現(xiàn)。即后醉。,飲酒后猝死原因之一 ：一口食物意味著一條生命,誤吸 誤吸是醉酒發(fā)生死亡的主要原因?？梢灾舷?，吸入性肺炎，刺激氣管，通過(guò)迷走神經(jīng)反射，造成反射性心臟停博?？芍^“一口食物，意味著一條生命。”,飲酒后猝死原因之二：一句病史意味著一條生命,雙硫侖反應(yīng) 一些抗生素

15、結(jié)構(gòu)中含有N-甲基硫代四唑基團(tuán)，此基團(tuán)可抑制乙醛脫氫酶活性，乙醛蓄積致中毒。面部潮紅，頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、心跳、氣急、心率加速、血壓降低，以及嗜睡、幻覺(jué)等，嚴(yán)重呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥、死亡。易誤診為藥物過(guò)敏或心臟病。急性酒精中毒時(shí)，一定要問(wèn)近期用藥史。“一句病史，意味著一條生命.”,善學(xué)者盡其理，善行者究其難 《荀子.大略》,能引起雙硫侖反應(yīng)的藥物有頭孢菌素類(lèi)藥物 以頭孢哌酮最多見(jiàn)硝咪唑類(lèi)藥物 甲硝唑、

16、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑其他藥物 呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素其他情況 鮮花保鮮液、酒精消毒液、含酒精的藥物（硝酸甘油或氫化可的松）與頭孢菌素類(lèi)藥物,飲酒后猝死原因之三：一項(xiàng)化驗(yàn)意味著一條生命,飲酒導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作，后者可產(chǎn)生心肌抑制因子，使心臟驟停。故酒精中毒時(shí)應(yīng)查血清淀粉酶?！耙豁?xiàng)化驗(yàn)，意味著一條生命。”,飲酒后猝死原因之四：一項(xiàng)檢查意味著一條生命,心臟急癥 酒精中毒者應(yīng)做心電圖檢查?！耙豁?xiàng)檢查，意味著一

17、條生命。”,飲酒后猝死原因之五：一條經(jīng)驗(yàn)意味著一條生命,腦出血(ICH) 酒精中毒昏迷病人，應(yīng)行頭顱CT檢查，以除外腦出血等?！耙粭l經(jīng)驗(yàn)，意味著一條生命?！?飲酒后猝死原因之六：一條毛毯意味著一條生命,低體溫 酒精致血管擴(kuò)張，散熱增加，尤其在寒冷環(huán)境中易造成低體溫。低體溫使機(jī)體出現(xiàn)高凝血癥、高血糖癥和心律失常，造成意外死亡。酒精中毒病人，保暖是必要的?！耙粭l毛毯，意味著一條生命.”,飲酒后猝死原因之七：一次翻身意味著一條生

18、命,橫紋肌溶解 酒精中毒昏睡很長(zhǎng)時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，壓迫部位可出現(xiàn)肌肉缺血壞死，導(dǎo)致橫紋肌溶解。壓迫解除，可發(fā)生急性酒精中毒性肌病，肌肉溶解，壞死物質(zhì)入血，造成多臟器功能不全，甚至猝死。其中大量肌紅蛋白阻塞腎小管，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。急性酒精中毒病人，一定要定期翻身，防止肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓?！耙淮畏?，意味著一條生命?！?飲酒后猝死原因之八：一個(gè)細(xì)節(jié)意味著一條生命,洗胃后低滲 清水洗胃，大量水入血，造成低滲，發(fā)生低滲性腦水腫。

19、“一個(gè)細(xì)節(jié)，意味著一條生命。”,飲酒后猝死原因之九,低血糖 酒精中毒引起的低血糖綜合癥稱為酒精性低血糖癥。常見(jiàn)有兩種情況:一種為低血糖癥常發(fā)生于飲酒后3—4小時(shí)，主要因酒精刺激胰島素分泌所致；另一種為大量飲酒后不吃食物，可于儲(chǔ)存的肝糖原耗竭之后出現(xiàn)空腹低血糖癥，此型發(fā)生較晚，常在飲酒后空腹8—12小時(shí)發(fā)生。,,急性酒精中毒引起低血糖的機(jī)制主要為阻礙能量代謝。酒精可抑制肝糖原合成乃至抑制糖原異生作用，一般發(fā)生于空腹，不吃飯菜，而大

20、量或中等量飲酒者，其出現(xiàn)低血糖昏迷，原因并非乙醇對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的直接抑制作用，而是由于乙醇在肝臟中氧化時(shí)使肝細(xì)胞中脫氫酶系的輔酶還原型增多，氧化型減少（遞氫作用減弱），阻礙了甘油、乳酸和氨基酸的糖異生過(guò)程，使血液中的乳酸、甘油、氨基酸不能經(jīng)過(guò)糖異生過(guò)程變成葡萄糖，血糖生成減少，當(dāng)肝糖原儲(chǔ)備耗竭，如饑餓狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良、酒依賴等，血糖僅靠糖異生維持，飲酒再阻滯了糖異生過(guò)程，則血糖降低；長(zhǎng)時(shí)間低血糖可導(dǎo)致大腦皮層和皮下結(jié)構(gòu)出現(xiàn)水腫，皮層功能抑制可

21、出現(xiàn)嗜睡，甚至昏迷,,其次，飲酒后機(jī)體腎上腺素能神經(jīng)興奮和皮質(zhì)醇功能增強(qiáng)，消耗過(guò)多的能量，葡萄糖分解代謝增快，血漿中血糖水平下降；第三、酒精可抑制小腸對(duì)糖分、氨基酸的吸收。因此過(guò)量飲酒容易造成低血糖，而且急性酒精中毒常引起昏迷，低血糖亦表現(xiàn)為昏迷，其早期的心慌，出汗等表現(xiàn)為酒精中毒所掩蓋，如不及時(shí)確診，及時(shí)救治，則會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間低血糖而使病情加重，甚至死亡 。,飲酒后猝死原因之十,脫髓鞘改變 酒精中毒可導(dǎo)致 中樞神經(jīng)系統(tǒng)點(diǎn)狀

22、缺血壞死及脫髓鞘改變，遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重者甚至可引起死亡,飲酒后猝死原因之十一,Wernicke腦病 嗜酒的人營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重缺乏，維生素B1也缺乏 ，導(dǎo)致Korsakoff綜合征和Wernicke腦病 。精神障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常、共濟(jì)失調(diào)三聯(lián)征 。,飲酒后猝死原因之十二,消化道出血,三 危重病診療的關(guān)鍵：注意細(xì)節(jié),細(xì)節(jié)決定成敗 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 商品有機(jī)磷農(nóng)藥中含有某些雜質(zhì)

23、，其中以三烷基硫代磷酸酯類(lèi)的毒性比較突出?？?造成肺損害，導(dǎo)致遲發(fā)型肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)型死亡。 其毒性與膽堿酯酶抑制無(wú)關(guān)?？赡苁侵卸静±∏橥蝗患觿〉脑蛑?。天下之難事，必作于易天下之大事，必作于細(xì) 《韓非子.喻老》,,胃管置入 經(jīng) 消化道中毒病人排出毒物的有效方法是洗胃。但如病人不配合，則胃管置入的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。如窒息、刺激會(huì)厭部導(dǎo)致心搏驟停、胃破裂、胃出血、食道損傷等。其中最嚴(yán)重的為心搏驟停和

24、食道漏，食道漏導(dǎo)致縱膈積水，壓迫相應(yīng)器官，造成死亡。,,低血糖病人與進(jìn)食 低血糖病人靜注髙糖后，其癥狀很快消失，但此時(shí)不要放松警惕，如果不繼續(xù)補(bǔ)糖或進(jìn)食，則4小時(shí)后可能再次發(fā)生低血糖意外事件。因?yàn)橹谎a(bǔ)充靜脈內(nèi)糖，而沒(méi)有“補(bǔ)庫(kù)”。,,激惹 一種反應(yīng)過(guò)度狀態(tài)，包括煩惱、急躁或憤怒。可見(jiàn)于疲勞、慢性疼痛，或作為情感異常的臨床特征，發(fā)生于老年性、腦外傷、癲癇和情感性精神障礙?？杀憩F(xiàn)為動(dòng)作過(guò)多和出現(xiàn)有害動(dòng)作。

25、 醫(yī)療護(hù)理工作的刺激 病情本身的變化 治療 心理護(hù)理，音樂(lè)療法，放松療法等。 鎮(zhèn)痛劑，麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑，肌肉松弛劑和神經(jīng)安定劑等。這里有用藥次序問(wèn)題，先鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)靜，必要時(shí)在肌肉松弛劑。,,搬運(yùn)意外（翻身意外或翻身死亡） 危重病人自己不能活動(dòng)，需要他人幫助活動(dòng)，但在幫助病人活動(dòng)時(shí)也可造成意外死亡。 頸椎損傷 頸髓損傷。 神經(jīng)反射 特別是漿膜腔積液的病人

26、，搬動(dòng)導(dǎo)致體液移動(dòng)，刺激相應(yīng)膜，引起心臟驟停。 窒息 可見(jiàn)于痰液較多的病人，搬動(dòng)致痰液移動(dòng)，引起窒息。一側(cè)肺部感染，向另一側(cè)翻身時(shí)，也可發(fā)生痰堵窒息。 顱內(nèi)壓力的變化 搬動(dòng)導(dǎo)致腦疝。 血管內(nèi)物質(zhì)的移動(dòng) 心臟腫瘤，下肢栓子移動(dòng)導(dǎo)致肺栓塞。 縱膈移動(dòng)對(duì)肺功能的影響 心包移動(dòng)對(duì)心臟的影響,,高血鉀癥的治療 葡萄糖和胰島素 同時(shí)靜脈注射，可使外鉀向內(nèi)移動(dòng)，30分

27、鐘見(jiàn)效，持續(xù)4-6小時(shí)，可使鉀降低0.5-1.2mmol/l.靜脈注射 鈣劑 10％CaCl或10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射，3-4分鐘?？光泴?duì)心肌的作用1-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60分鐘。注射鈉鹽 乳酸鈉或碳酸氫鈉 ，造成藥物性堿血癥，鉀內(nèi)移；拮抗鉀的心臟抑制作用；增加遠(yuǎn)端腎小管中鈉含量和Na-K交換，增加尿鉀排出；Na增加血漿滲透壓，擴(kuò)容，起到稀釋性降低血鉀作用；Na有抗迷走神經(jīng)作用，可提高心率。

28、立即 11.2％ 乳酸鈉60-100ml（或4 ％ -5 ％ 碳酸氫鈉100-200ml）靜脈滴注.數(shù)分鐘起作用。注意誘發(fā)肺水腫。,,促鉀排出 應(yīng)用呋塞米、氫氯塞嗪、布美他尼等排鉀利尿劑。 以靜注鈣劑最快，鈉鹽次之，糖與胰島素較慢，利尿劑最慢。,四 危重病的診療思維,五個(gè)原則 或然原則：即概率原則。 客觀原則： 實(shí)事求是。 唯一原則：即“一元論”。 使用原則：器質(zhì)性與功能性鑒

29、別困難時(shí)，首先考慮器質(zhì)性疾病。 辯證原則：辯證思維，抓住疾病內(nèi)在規(guī)律，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。,,五個(gè)關(guān)系 現(xiàn)象與本質(zhì) 膽囊炎病人。 靜止與運(yùn)動(dòng) 6年高血壓，上腹痛，心電圖有變化，心肌梗死溶栓。 主要與次要 急則治其標(biāo)，緩則治其本。 共性與個(gè)性 局部與整體,,應(yīng)避免下列四種思維方式 唯上思維 唯同思維 唯書(shū)思維 唯我思維

30、,五 避免誤診,灰箱理論 高誤診率的主要原因是，人體是個(gè)“灰箱”，即醫(yī)學(xué)本身對(duì)人體和疾病的認(rèn)識(shí)不足。所謂“黑箱”，是指對(duì)其一無(wú)所知；“白箱”是指對(duì)其全部認(rèn)識(shí)；“灰箱”是介于二者之間的中間狀態(tài)，即對(duì)其“有些明白”，“有些不明白”。由于目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性，人類(lèi)對(duì)很多疾病還沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)，故人體還是個(gè)“灰箱”。,造成臨床誤診的主觀原因主要表現(xiàn)為以下幾種,第一種錯(cuò)誤：I just saw a case

31、 like this ?！蔽覄偪吹胶瓦@個(gè)病相似的病例” 。在臨床實(shí)踐中，最近的，尤其是印象深刻的事件，會(huì)影響醫(yī)生的判斷。最典型的例子，是在2003年SARS流行期間，醫(yī)生們談“SARS”色變，病人只要發(fā)熱，就考慮為SARS疑似病例，其中有很多患者是其它一些原因?qū)е掳l(fā)熱的，根本與SARS無(wú)關(guān)。,,預(yù)防第一種錯(cuò)誤的主要方法為：1．最大可能的了解病史病史可奠定診斷的方向，故詳細(xì)地了解病史，對(duì)避免這類(lèi)錯(cuò)誤十分重要。（1）問(wèn)診要反復(fù)多次進(jìn)行。

32、 （2）全方位了解病史。 （3）結(jié)合輔助檢查結(jié)果問(wèn)病史。 2. 醫(yī)生應(yīng)隨時(shí)保持警覺(jué)狀態(tài) 醫(yī)生要不停地給自己提問(wèn)題，為什么是這種表現(xiàn)？會(huì)不會(huì)誤診？There’s a lot of this going around（和這個(gè)病相類(lèi)似的病癥，還有很多）?！熬婇L(zhǎng)鳴”這就是那種醫(yī)學(xué)大家所談的“如履薄冰”的感覺(jué)。,,、第二種錯(cuò)誤：I recognize the typeI 。recognize the type.意思是指“我明白這個(gè)套

33、路”。醫(yī)生的思維容易被表面現(xiàn)象、情緒和環(huán)境因素引入歧途（attribution error)；這就是習(xí)慣性思維(stereotype thinking)在作祟。所謂習(xí)慣性思維，是指醫(yī)生在臨床工作中，長(zhǎng)期接觸或處理某些疾病，會(huì)形成一定的經(jīng)驗(yàn)思維模式，俗稱固定思路，心理學(xué)上又稱為思維定勢(shì)。習(xí)慣性思維還有以下幾種表現(xiàn)形式：,,（一）貼標(biāo)簽效應(yīng) 醫(yī)生的思維定勢(shì)的形成還有一種近因作用。所謂近因作用指剛剛發(fā)生的事件，這些事件有足夠的強(qiáng)度和新異性，

34、這就是說(shuō)，有時(shí)候醫(yī)生好像忘記了長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)而誤診的一個(gè)原因。近因定勢(shì)在臨床上表現(xiàn)突出的一點(diǎn) 是門(mén)診醫(yī)生的診斷對(duì)住院醫(yī)生診斷的影響。這種定勢(shì)對(duì)醫(yī)生下一步思維的影響是在無(wú)意識(shí)的情況下進(jìn)行的，無(wú)形中規(guī)定了醫(yī)生的思維方向。,,（二）固定思維模式 在不同科室工作的醫(yī)生，往往形成本專業(yè)固定的診斷思路，遇到患者就考慮是本專業(yè)范圍內(nèi)的疾病，很少考慮本專業(yè)之外的疾病，這也是造成誤診的原因之一，在病情變化時(shí)，定勢(shì)思維也容易造成誤診。知識(shí)面窄，是其中最重要的原

35、因。,,（三）輔助檢查的誤導(dǎo) 輔助檢查的誤導(dǎo)是習(xí)慣性思維的第三種表現(xiàn)形式，輔助檢查的“錯(cuò)誤結(jié)果”，將臨床診斷和治療的方向，引向歧途。故優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，應(yīng)熟知相關(guān)輔助檢查的優(yōu)缺點(diǎn)，能及時(shí)識(shí)別輔助檢查的錯(cuò)誤判讀。 1. 超聲波檢查的誤導(dǎo) 阻塞性黃疸患者 ,無(wú)發(fā)熱及腹痛，血清甲胎球蛋白明顯增高 .結(jié)果回報(bào)為肝臟未見(jiàn)異常 .上腹部CT掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是“彌漫性”的肝癌，整個(gè)肝臟都是“肝癌”。,,2. 冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷 （1）血管造影

36、問(wèn)題 ,血管造影和病理解剖 .（2） 病理學(xué)問(wèn)題 3. 淋巴結(jié)病理檢查的局限性 4. CT檢查的特點(diǎn) （1）斷層掃描 CT檢查的特點(diǎn)是斷層掃描。 （2）顯現(xiàn)延遲 有些病變，需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，才能顯現(xiàn)出來(lái)；在此段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行CT檢查，結(jié)果完全可能正常。,,5. 胸部X線檢查的局限性  臨床醫(yī)生必須給影像學(xué)專家，提供有用的、及方向性的病史或診斷信息，后者對(duì)判讀十分重要。 （四）個(gè)體的思維盲點(diǎn)

37、 1. 不熟悉的領(lǐng)域（1）不熟悉的領(lǐng)域，恰恰是誤診所在?？傊?，拓寬自己的知識(shí)面，縮小自己不熟悉的領(lǐng)域，是少誤診的主要 措施之一。,,（2）加強(qiáng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與風(fēng)濕病的學(xué)習(xí) 作為一名內(nèi)科醫(yī)生，必須加強(qiáng)“內(nèi)分泌與風(fēng)濕病”這兩門(mén)學(xué)科的學(xué)習(xí)，因?yàn)檫@兩個(gè)學(xué)科的疾病最容易誤診。因?yàn)椋孩俸粑到y(tǒng)疾病，患者多少總有些呼吸困難等癥狀吧，不太容易漏掉；②消化系統(tǒng)疾病，患者多少總有些嘔吐、腹瀉等癥狀吧，也不太容易漏掉；③循環(huán)系統(tǒng)疾病，患者多少總有些心悸和

38、心電圖改變吧，也不太容易漏掉；,,④神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者多少總有些意識(shí)改變吧，醫(yī)生也容易想到；我們還有一個(gè)很重要的篩查手段，就是老祖宗給我們留下的三大常規(guī)。⑤泌尿系統(tǒng)疾病，患者尿常規(guī)中多少總有些蛋白或細(xì)胞吧，也不太容易漏掉；⑥血液系統(tǒng)疾病，患者血常規(guī)中多少總有異常吧，醫(yī)生也能想得到；但是，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與風(fēng)濕病，可累積到多個(gè)系統(tǒng)，可以表現(xiàn)為任一器官的損害，所以，必須“想到”，才能不漏診。否則，擺在你面前，可能都“看不見(jiàn)”。因此，內(nèi)分泌系統(tǒng)

39、疾病與風(fēng)濕病方面的造詣，是衡量一個(gè)優(yōu)秀內(nèi)科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)之一。,,2. 易忽略的細(xì)節(jié) 護(hù)理方面和醫(yī)療機(jī)械相關(guān)方面的錯(cuò)誤，也是誤診的重要因素，且易被臨床醫(yī)生所忽略。,,第三種錯(cuò)誤： I’ve got to do something （一）現(xiàn)象 “我已經(jīng)做了一些治療措施啦”。典型的例子為：（1）一個(gè)外傷后失血、血壓低的患者來(lái)診，迅速進(jìn)行大量補(bǔ)液和用升壓藥物，隨著血壓的升高，患者的出血繼續(xù)增加，流出的血液也越來(lái)越淡，最后傷口流出的，可

40、能就是剛補(bǔ)進(jìn)去的“水”。此時(shí)患者出現(xiàn)的低血壓，是減少“血液丟失”的自身保護(hù)措施。故外傷后只有在患者充分止血的情況下，進(jìn)行大量補(bǔ)液，才可能是有效的，否則會(huì)起反作用。,,（二）預(yù)防預(yù)防第三種錯(cuò)誤的主要方法為：當(dāng)診斷不清楚時(shí)，不要做什么。大家都認(rèn)為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”是急診的基本原則，但必須明確，“急”時(shí)治“標(biāo)”，是存在很大風(fēng)險(xiǎn)的，是一種無(wú)奈之舉；“標(biāo)本兼治”，“標(biāo)本同治”，才是上佳選擇。,,第四種錯(cuò)誤：I hate (or love

41、) this patient 。（一）現(xiàn)象I hate (or love) this patient。其意思是指“我恨（或喜歡）這個(gè)病人。”這也是誤診的原因之一。即：情緒（emotion)影響醫(yī)生的決策。（1）正性情緒會(huì)減少患者檢查力度，丟失不愿看到疾病的診斷 。（2）負(fù)性情緒會(huì)蒙蔽醫(yī)生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有時(shí)不愿意進(jìn)行更深一步的診治 。,,（二）預(yù)防預(yù)防第四種錯(cuò)誤的主要方法為：醫(yī)患關(guān)系不良時(shí)，應(yīng)換醫(yī)生。,,第五種錯(cuò)

42、誤： I’am always right （一）現(xiàn)象I’am always right。其意思是指“我永遠(yuǎn)是正確的?！边@里面有下列一些因素：（1）性格問(wèn)題有些人性格倔強(qiáng)，認(rèn)死理，“不撞南墻不回頭”。這應(yīng)該是做醫(yī)生性格中的大忌?？鬃影讶朔殖扇N：生而知之者，學(xué)而知之者，以及困而知之者。生而知之者自己有極高的領(lǐng)悟力，足以兼通“形而上與形而下”；學(xué)而知之者為中等智慧，應(yīng)著重“形而下”的發(fā)揮；而困而知之者，正是上述這類(lèi)型人，吃了虧，才明白問(wèn)題

43、所在。,,（2）自尊問(wèn)題有些醫(yī)生害怕別人超越自已，明明意識(shí)到他人的意見(jiàn)是正確的，但還不承認(rèn)“別人比自己高明”，置患者的生命于不顧。聰明的人應(yīng)永遠(yuǎn)記?。骸叭送庥腥耍焱庥刑臁?，謙恭的態(tài)度很重要。,,（二）預(yù)防預(yù)防第五種錯(cuò)誤的主要方法為：（1）       加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng)富蘭克林曾總結(jié)人的十三項(xiàng)美德：節(jié)制、靜默、條理、決斷、儉樸、勤勞、誠(chéng)摯、正直、中庸、整潔、寧?kù)o、貞潔、謙遜。這也是

44、醫(yī)德的重要方面。提高自己的情商也很重要。它包括五個(gè)方面：1）  自知：知道自己當(dāng)前的感受—自知，反省。2）  移情：感知周?chē)说那榫w—合作，同情。3）  自律：控制自己的情緒—修養(yǎng)。4）  自強(qiáng)：不滿足現(xiàn)狀—追求，自我激勵(lì)。5）  社交技巧：掌握人際關(guān)系的能力—交流。加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng)的重要途徑就是模仿。有學(xué)者曾說(shuō)過(guò)，模仿是通往卓越的捷徑；如果看到一個(gè)優(yōu)秀的人，就要挖掘他的優(yōu)秀品質(zhì)，根植到你自

45、己身上。,,。（2）學(xué)會(huì)正確思考有人提出學(xué)會(huì)思考的方法就是：從實(shí)際出發(fā)、實(shí)事求是、注重實(shí)踐、勤奮細(xì)心、勇于探索、承認(rèn)缺點(diǎn)和不足、善于雞蛋里頭挑骨頭、精益求精、要有責(zé)任心、別讓問(wèn)題從你身邊溜走，或故意把問(wèn)題踢給別人；還要學(xué)會(huì)運(yùn)用毛主席提出的“三段論”：提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。總之，在避免急診常見(jiàn)的醫(yī)療失誤中，樹(shù)立正確的思維路線是極其重要的。所謂的聰明人和不夠聰明的人，他們?cè)谒季S能力上的區(qū)別并不是誰(shuí)的大腦“運(yùn)轉(zhuǎn)更快”，而關(guān)鍵在于思維的

46、方式要對(duì)路，在于誰(shuí)的大腦“運(yùn)轉(zhuǎn)更正確”。因此，對(duì)于一個(gè)頭腦聰明的人而言，“思維快捷”只是表面現(xiàn)象，“思路清晰”才是根本。,六. 危重病的知識(shí)體系：博大精深,在臨床日常工作中，常有一些著名臨床專家在診斷病人時(shí)，采用一些看似荒唐、實(shí)則很有效的非規(guī)范檢查方法，如吹口氣，問(wèn)句話，按一下，聞一聞，摸一把，望一眼，這些方法實(shí)則反映對(duì)患者病理生理的深刻認(rèn)識(shí)，值得借鑒,,一、向眼部吹氣診斷癔病    癔病是急診科醫(yī)生常遇到的心理疾

47、病，在懷疑患者為癔病時(shí)，醫(yī)生可向患者的眼部吹氣，如患者有眨眼動(dòng)作，往往提示患者患癔病，這是患者躲避動(dòng)作的一種表現(xiàn)。    二、問(wèn)話診斷哮喘    哮喘患者由于支氣管痙攣，最主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，而人類(lèi)發(fā)聲是通過(guò)呼氣的氣流，沖擊發(fā)聲器官，振動(dòng)發(fā)聲；所以哮喘患者發(fā)生多出現(xiàn)困難，表現(xiàn)為音量和音調(diào)的改變。在急診臨床工作中，如患者回答困難，除喉部病變外，需注意哮喘。,,三、胸前手掌印跡診斷休克

48、60;   毛細(xì)血管及微循環(huán)障礙是休克的重要表現(xiàn)，評(píng)價(jià)毛細(xì)血管微循環(huán)狀態(tài)是急診臨床醫(yī)生常需要解決的問(wèn)題：此時(shí)可在患者的前胸用手掌壓一下，觀察手掌印跡消退的情況，這主要是反映毛細(xì)血管的再灌注過(guò)程。如手掌印記消退很慢，這往往提示患者存在毛細(xì)血管循環(huán)障礙，是休克微循環(huán)不良的表現(xiàn)之一。    四、聞血腥味診斷上消化道出血    上消化道出血時(shí)，如胃內(nèi)充滿新鮮血液，可在呼吸時(shí)聞到血腥氣。此時(shí)