危重病性多發(fā)性神經(jīng)病與危重病肌病-2017

1、危重癥多發(fā)性神經(jīng)肌病,通州區(qū)人民醫(yī)院 黃 進,前 言,近年來，隨著重癥監(jiān)護病房（intensive care unit, ICU）醫(yī)療技術(shù)的提高，越來越多的危重癥患者得以幸存，但許多患者出院后常伴有長達數(shù)月至數(shù)年的肌無力。,這種危重癥患者在ICU住院期間獲得的肌無力被稱之為ICU獲得性肌無力（ICU-acqured weakness ICUAW）,其中最常見的為危重癥肌?。╟ritical illness myopathy，CIM

2、）和危重癥多發(fā)性神經(jīng)?。╟ritical illness polyneuropathy, CIP），兩者亦可同時存在，稱之為危重癥多發(fā)性神經(jīng)肌病（critical illness polyneuromypath，CIPNM）。CIM發(fā)病率較CIP至少高出3倍以上，約占ICUAW的50%。,1977年，MacFarlane和Rosenthal報道了一例24歲女性哮喘持續(xù)狀態(tài)患者，在應(yīng)用機械通氣、神經(jīng)肌肉阻滯劑、大劑量激素沖擊治療后出現(xiàn)急性

3、四肢癱瘓，而其感覺、意識及頭面部肌肉未受累。隨著對該病的認識，CIM也曾稱為急性四肢癱瘓性肌病、急性壞死性肌病、粗肌絲肌病以及急性類固醇肌病等。,這種危重癥性肌病和危重癥性多發(fā)神經(jīng)病是ICU患者的嚴重并發(fā)癥之一，臨床上表現(xiàn)為遲緩性肢體無力和呼吸機撤離困難，導(dǎo)致患者死亡率增高及長期功能障礙風(fēng)險上升。,一、發(fā)病率,有30%-50%的ICU患者可并發(fā)CIP或CIM，或兩者均有。 合并全身炎癥反應(yīng)綜合征或敗血癥的患者CIP發(fā)生率更高，為70%

4、；急性呼吸窘迫癥患者合并CIP或CIM的發(fā)生率也可達60%。 多器官功能衰竭（≥2個器官）、昏迷、尿毒癥休克患者，CIP或CIM的發(fā)生率可達100%。 在CIU停留超過7天的患者，CIPNM發(fā)生率為47%-77%。,二、CIPNM危險因素,病情嚴重程度 延長ICU住院時間女性 OR=4.66SIRS、Sepsis MODS MOF高血糖 營養(yǎng)不良、腸外營養(yǎng)、低蛋白血癥

5、 神經(jīng)肌肉阻滯劑 氨基糖苷類 克林霉素 激素 ？ 機械通氣 制動,三、發(fā)病機制,假說階段 離子通道病 微循環(huán)障礙 線粒體功能障礙 氧化應(yīng)急,長期大量使用皮質(zhì)類固醇激素能誘導(dǎo)肌肉的分解代謝并抑制其合成代謝，從而導(dǎo)致粗肌絲的缺失以及類固醇相關(guān)疾病的發(fā)生。競爭性非極化型神經(jīng)肌肉阻滯劑（ne

6、uromuscular blocking agents,NMBAs)能夠阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的突觸傳遞，致使肌肉與支配神經(jīng)的聯(lián)系中斷，進而阻斷神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白對肌細胞的營養(yǎng)作用，而且NMBAs也會降低運動終板鈉離子通道的活性，降低肌細胞膜興奮性，從而產(chǎn)生松弛作用。,通常NMBAs所致肌無力的時效維持在數(shù)小時之內(nèi)，如果出現(xiàn)數(shù)天的肌無力則應(yīng)該考慮是否合并有CIM和（或）CIP的可能。,制動或活動限制所致費用性肌萎縮和肌力的下降在危重癥患者中最為常

7、見。在機械通氣中由于隔肌主動做工減少，類似膈肌的制動或活動受限，亦可造成膈肌費用性萎縮和無力。另外，過度鎮(zhèn)靜劑也是造成ICU患者活動受限的主要因素，并降低肌肉興奮性。,,在嚴重膿毒血癥患者常伴隨肌肉線粒體的能量代謝障礙，包括：細菌毒素直接損傷線粒體或通過NO及其其他活性氧抑制電子轉(zhuǎn)運酶復(fù)合酶等。,四、電生理特征,CIM的主要臨床特征為ICU危重癥患者在原發(fā)病治療過程中出現(xiàn)四肢及軀干骨骼肌的急性受累，表現(xiàn)為四肢對稱性肌無力，同時累及近端和

8、遠端。因此早期常稱之為急性四肢癱瘓性疾病。可伴顯著的肌萎縮。肌無力常累及呼吸肌，造成ICU患者撤機困難，為ICU最常見的臨床表現(xiàn)，也是早期應(yīng)注意的一個征象，但頭面部肌肉肌眼外肌一般不受累。,CIM電生理特征表現(xiàn)為：⑴神經(jīng)傳導(dǎo)速度：復(fù)合肌電圖動作電位(compound muscle action potentil,CAMP)波幅異常降低并時程延長，而感覺神經(jīng)動作電位正常。⑵針極肌電圖：肌肉輕收縮后呈現(xiàn)疾病性運動單位電位，表現(xiàn)為低波幅、

9、短時程以及多相運動單位。⑶肌膜興奮性的降低為CIM另一個重要的電生理特征。在此情況下，直接刺激肌肉結(jié)合常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度研究能夠應(yīng)用于意識不清等無法配合的患者中。,五、病理,常規(guī)肌肉活檢，輕型CIM可僅表現(xiàn)為非特異性的選擇Ⅱ型纖維萎縮，而CK水平多正?；蜉p度增高，嚴重者可表現(xiàn)為彌漫性肌纖維壞死，呈急性橫紋肌溶解樣改變，伴CK水平顯著增高、肌紅蛋白尿和或腎功能衰減。,CIP: 原發(fā)性軸索損害 CIM：肌球蛋白缺失

10、 急性壞死肌病 橫紋肌溶解,六、臨床表現(xiàn)及評估,對稱性四肢中、重度遲緩性癱瘓，可以累及或不累及呼吸機，但一般不累及顱神經(jīng)，疼痛刺激時出現(xiàn)面部痛苦表情要高度警惕是否有這種情況。 年齡大于50歲、女性、呼吸衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、住ICU天數(shù)≥5天是CIPNM的典型特征。,對于CIM患者，CK可以正常（15%）或增高（10-100倍），3-4天達高峰，10天恢復(fù)正常。潘岳松教授團隊的一項研究提示

11、，CK增高既不能確診CIM，正常也不能排除CIM，CK對CIM的診斷價值有限，這在NCU中可能更為明顯。,臨床評估方面，醫(yī)學(xué)研究理事會（MRC）推出一項評分，對肩外展、屈肘、伸碗、屈髖、伸膝、屈足背6個部位進行評分，按肌力0-5級打分，滿分60分（雙側(cè)），小于48分即可診斷為ICU-AW。按照MRC標準，肌無力1周患者ICU-AW發(fā)生率25%；但意識障礙等患者難以使用這種方法進行評估。,另外還有一種通過握力來評估患者情況的方法，患者優(yōu)勢

12、手握力男性?11kg，女性?7kg，便認為患者存在肌無力的情況。,肌電圖對于CIPNM患者而言是一種重要的輔助檢查，典型包括： CIP患者運動傳導(dǎo)速度正常，CMAP和感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential，SNAP）下降，3-4周后可出現(xiàn)失神經(jīng)電位； CIM患者復(fù)合運動電位、F潛伏期、重復(fù)電刺激反應(yīng)正常。CMAP波幅降低，CMAP增寬（2-3倍），SNAP一般正常。,CIP和CIM可以重疊，僅

13、以臨床難以鑒別，肌肉活檢CIP表現(xiàn)為神經(jīng)纖維丟失，無脫髓鞘改變；而CIM表現(xiàn)為粗絲纖維丟失。,診斷標準,2011年 David Lacomis提出了CIP和CIM的診斷標準，以供參考。CIP診斷標準 主要證據(jù)⑴危重癥患者 ⑵廣泛肢體無力和/或呼吸機撤離困難 ⑶兩條以上神經(jīng)的CMAP、SNAP波幅 降低于正常下限的80%。,支持證據(jù)

14、 （1）重復(fù)神經(jīng)刺激無波幅遞減 （2）肌肉活檢無肌球蛋白缺失 （3）神經(jīng)活檢示軸索變性 （4）DMS（direct muscle stimulation，直接肌肉刺激）檢查刺激運動神經(jīng)和直接刺激肌肉所得的CMAP波幅比小于0.5,診斷CIP條件： 符合3項主要表現(xiàn)； 若主要表現(xiàn)中符合⑴+⑵項，同時滿足支持表現(xiàn)中的⑴+⑵、⑴+③或⑴+⑷,CIM診斷標準主要證據(jù) ⑴兩條神經(jīng)或

15、以上SNAP大于正常下限的80% ⑵針電極記錄肌收縮示為：短期低幅運動單位電位，伴早或正常募集電位，伴或不伴纖 顫電位。 ⑶重復(fù)神經(jīng)刺激無波幅遞減 ⑷肌肉活檢示肌球蛋白丟失,支持證據(jù) (5) 在兩條以上的神經(jīng)CMAP波幅低于正常下限 的80%，無傳導(dǎo)阻滯 (6)CK升高（最好在一周內(nèi)） (7

16、)DMS提示細胞膜興奮性降低 (8)CMAP延長,診斷條件 符合4項主要表現(xiàn)； 可能診斷：主要表現(xiàn)（1）+（3）或（2）+（3）加1項或以上支持表現(xiàn)。,鑒別診斷,GBS、藥物或代謝誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病、MG、低血鉀、低血磷或高血鎂、尿毒癥或糖尿病相關(guān)周圍神經(jīng)病。橫紋肌溶解、急性肌炎。腦干梗死、腦干出血、閉鎖綜合征。橫貫性脊髓炎、硬膜下膿腫、脊髓梗塞等。,七、

17、CIPNM的干預(yù),有一定效果的措施包括血糖控制、減少鎮(zhèn)靜藥的使用、物理治療和訓(xùn)練、肌肉刺激、營養(yǎng)支持。 兩項研究證明強化胰島素治療可降低CIP和CIM的發(fā)生率。一項皮質(zhì)激素與安慰劑對照治療CIP和CIM方面并未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義，早期無力治療則確認有效，同時有助于預(yù)防深靜脈血栓形成和肌肉早期萎縮。,八、預(yù)后,50%的患者可完全恢復(fù)，大部分在4-12周內(nèi)恢復(fù)，但仍有32%的嚴重患者可遺留四肢癱。 08